|
|
Хронический панкреатит
МКБ-10: K86
Общая информация
Хронический панкреатит (ХП) – это группа хронических заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) различной этиологии, преимущественно воспалительной природы, характеризующаяся фазово-прогрессирующими сегментарными или диффузными дегенеративными изменениями ее экзокринной части, атрофией железистых элементов с замещением их соединительной тканью и изменениями в протоковой системе, с возможным образованием кист и конкрементов, конечными этапами которого является развитие внешне- и внутрисекреторной недостаточности органа.
Эпидемиология
Заболеваемость ХП в мире – 3,1-8 случаев, в странах Европы – 4-8 случаев, распространенность – 25 случаев на 100 тыс. населения. В Украине уровень заболеваемости патологией ПЖ в 2002 г. составил 149,8, а распространенность – 2400-2760 на 100 тыс. населения.
Этиология
По этиологии ХП делятся на первичные и вторичные.
Первичные – состояния, при которых ПЖ является органом-мишенью; ее поражение первично, и лишь затем могут появиться признаки поражения других органов.
Причины развития первичных ХП:
- генетическая предрасположенность (наследственный или семейный ХП);
- злоупотребление алкоголем;
- прием ЛС (азатиоприн, аспирин, гипотиазид, тетрациклин);
- дефицит белка в питании (квашиоркор);
- поражение сосудов, кровоснабжающих ПЖ (ишемический ХП).
Вторичные – развиваются вследствие патологии других органов (чаще – пищеварительного аппарата) или являются одним из проявлений заболевания, поражающего ряд органов. Также могут возникать при травмах ПЖ.
Причины развития вторичных ХП:
- холецистит, чаще – калькулезный;
- гипо- и анацидные гастриты;
- атрофические дуодениты;
- пептическая язва ДПК;
- первичная (опухоли, папиллиты) и вторичная (дискинезия сфинктера Одди, рубцовый стеноз) патология фатерова соска;
- хронический гепатит и цирроз печени;
- энтерит и колит;
- паразитарная инвазия;
- гиперлипидемия;
- аллергические реакции;
- вирусные заболевания (эпидемический паротит) и коллагенозы (системная склеродермия);
- гиперпаратиреоз;
- муковисцидоз.
Наследственный панкреатит – это панкреатит, не имеющий других этиологиче-ских факторов, кроме мутаций в гене катионного трипсиногена (PRSS1), в гене ингибитора сериновых протеаз Казаля (SPINK1), в гене трансмембранного регулятора кистозного фиброза (CFTR). Панкреатит развивается у тех членов семьи, которые наследуют генную мутацию по аутосомно-доминантному типу.
Семейный панкреатит – это панкреатит любой этиологии, который в данной семье возникает с более высокой частотой, чем в популяции. Семейный панкреатит с высокой вероятностью, но не обязательно, вызван генетическим дефектом.
Доказанным фактором, который способствует развитию панкреатита, является курение.
Наиболее частыми причинами ХП являются алкоголь и билиарная патология. В 40-60% случаев это заболевание имеет алкогольную этиологию, в 25-30% случаев – билиарную (в подавляющем числе случаев возникает у пациентов с ЖКБ), в 10% случаев – генетически детерминированный, вызванный инфекцией или паразитарной инвазией (например, ассоциированный с вирусами гепатитов В, С, описторхозом и др.) или идиопатический. В редких случаях ХП имеет аутоиммунную природу.
Патогенез
В результате прямого токсического действия различных патологических агентов и/или нарушения оттока панкреатического сока, происходит внутриклеточная активация ферментов ПЖ. В дальнейшем образуются очаги некроза и асептического воспаления. Происходит нарушение клеточного метаболизма посредством повышения проницаемости клеточных и субклеточных мембран, которые окружают экскретируемые и лизосомальные гидролазы в ацинарных клетках. Это вызывает активацию ферментов и аутопереваривание ткани ПЖ. В дальнейшем прогрессирует перестройка структуры ПЖ, замещение пораженных участков соединительной тканью, возникновение и прогрессирование внешнесекреторной и, в ряде случаев, внутрисекреторной недостаточности органа.
Классификация
Существует несколько классификаций хронического панкреатита. В табл. 1 представлен наиболее клинически адаптированный вариант.
Примеры формулирования диагноза
- Хронический первичный панкреатит, кальцифицирующий, болевой, рецидивирующий, средней степени тяжести, период обострения, с нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы.
- Хронический первичный панкреатит, обструктивный, псевдотуморозный с холестазом, тяжелое течение, период обострения, с нарушением внешней секреции поджелудочной железы по гипосекреторному типу.
Диагностика
Характерны следующие основные синдромы: болевой, диспептический, внешне- и внутрисекреторной недостаточности.
При опросе: жалобы на интенсивную болью в надчревной области и левом подреберье, с иррадиацией в поясницу по типу опоясывающей или полуопоясывающей боли. Боль может иррадиировать в левые ключицу и лопатку, в прекардиальную область. Характерно усиление боли через 20-30 минут после приема пищи, особенно жирной, жареной, острой и копченой, а также после приема алкоголя. В ряде случаев, у пациентов на фоне выраженного болевого синдрома развивается ситофобия (боязнь приема пищи). Характерно сочетание болевого синдрома с выраженными диспептическими явлениями – тошнотой, не приносящей облегчения рвотой, метеоризмом.
Внешнесекреторная недостаточность ПЖ клинически проявляется похудением, изменениями стула (стул частый, обильный, сероватого цвета, жирный, с остатками непереваренной пищи – «большой панкреатический стул»), полигиповитаминозами. Внутрисекреторная панкреатическая недостаточность проявляется на ранних этапах – синдромом гиперинсулизма с типичными эпизодами гипогликемии, а на поздних этапах – классическими симптомами сахарного диабета.
Изучая анамнез, следует, в первую очередь, обратить внимание на наличие близких родственников, страдающих ХП, присутствие у пациента билиарной патологии, злоупотребление алкоголем, курение, прием панкреатоксичных препаратов.
При осмотре: снижение массы тела, возможна иктеричность слизистых оболочек, кожи. При пальпации характерна болезненность в проекции поджелудочной железы, эпигастральной области, правом и левом подреберье. У больных алкогольным панкреатитом – наличие характерных стигм (расширение капиллярной сети кожи щек и крыльев носа, одутловатость лица, контрактура Дюпюитрена и т.д.).
Важное диагностическое значение имеют болевые зоны и точки на брюшной стенке. Для их определения проводят срединную линию и горизонтальную линию на уровне пупка. Верхний правый угол делят биссектрисой, между нею и срединной линией находится зона Шоффара, а симметрично слева – зона М. Губергрица-Скульского. Далее проводят линии от пупка до вершин подмышечных впадин с обеих сторон. На такой линии справа на 5-6 см выше пупка находится точка Дежардена, слева симметрично – А. Губергрица. Болезненность в зоне Шоффара и точке Дежардена свидетельствует о патологии головки ПЖ, в зоне М. Губергрица-Скульского и в точке А. Губергрица – тела ПЖ. Однако такая дифференциация весьма условна и приблизительна.
Дополнительное значение придают следующим симптомам
- Боль при надавливании в левом реберно-позвоночном углу (точка Мэйо-Робсона);
- симтом Мюсси слева – боль при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы у прикрепления к медиальному краю ключицы;
- гиперестезия в зонах Захарьина-Геда на уровне VIII-IX грудных позвонков сзади;
- симтом Чухриенко – боль при толчкообразных движениях снизу вверх кистью, поставленной поперек живота ниже пупка;
- симтом Кача – кожная гиперестезия в зоне иннервации VIII грудного сегмента слева;
- симтом Малле-Ги – болезненность слева, ниже реберной дуги, вдоль наружного края прямой мышцы живота.
Перкуссия передней брюшной стенки используется в диагностике панкреатитов редко (при панкреатическом асците). Аускультация брюшной полости имеет значение для выявления пареза кишечника при выраженном обострении ХП.
Помимо вышеуказанных основных клинических проявлений, возможно развитие аллергического синдрома, синдрома ферментной интоксикации, ДВС-синдрома, гепаторенального синдрома, энцефалопатии, пареза кишечника.
При формировании кист изменяется обычная динамика ферментных тестов – так гиперамилаземия может держаться неопределенно долгий период времени, это же можно встретить и при инфекционных осложнениях. При кистах и псевдокистах ПЖ развиваются те же клинические проявления, но при больших размерах этих жидкостных образований более вероятны симптомы сдавления соседних органов.
Как при обострении ХП, так и при кистах, псевдокистах ПЖ, возможно развитие панкреатогенного плеврита с соответствующей клинической и объективной симптоматикой.
Обязательные лабораторные исследования
- Общий анализ крови (при обострении – лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, нейтрофилез, ускоренная СОЭ) – однократно, при наличии изменений – дважды (до и после лечения);
- общий анализ мочи (без особенностей) – однократно;
- амилаза крови и мочи (повышение уровня) – дважды (до и после курса лечения);
- печеночные пробы (нормальные или повышенные значения уровня билирубина, преимущественно прямого, а также щелочной фосфатазы – при синдроме холестаза, повышение показателей трансаминаз крови, гаммаглутамилтранспептидазы и лактатдегидрогеназы – могут быть обусловлены блоком холедоха, развитием реактивного гепатита у больных алкогольным ХП) – однократно, а при наличии изменений – дважды (до и после курса лечения);
- общий белок, протеинограмма (нормальные значения или уменьшение уровня общего белка, альбумина, снижение альбумин-глобулинового коэффициента, диспротеинемия при выраженной внешнесекреторной недостаточности ПЖ, часто – с повышением уровня γ-глобулинов и α2-глобулинов) – однократно;
- холестерин крови (уровень в пределах нормы или повышенный) – однократно;
- глюкоза крови натощак (при подозрении на эндокринную недостаточность ПЖ и контролем за сахарным диабетом) – повышение уровня или в пределах нормальных значений;
- копрограмма – амилорея, стеаторея, креаторея;
- фекальная панкреатическая эластаза-1 – снижение уровня при внешнесекреторной недостаточности ПЖ.
Обязательные инструментальные методы диагностики
- УЗИ поджелудочной железы, желчного пузыря, печени (увеличение размеров ПЖ, неровность контура протоков, увеличение акустической плотности, расширение вирсунгова протока, выявление псевдокист) – дважды, до и после лечения (табл. 3);
- КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (увеличение размеров ПЖ, нечеткость ее контуров, инфильтрация парапанкреатической клетчатки, участки фиброза, псевдокисты, кальцификаты ПЖ, расширение вирсунгова протока и/или боковых протоков, можно выявить зону некроза при помощи контрастирования) – однократно.
Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования
Лабораторные:
- тест толерантности к глюкозе (нормальные или повышенные значения, проводится для выявления ранней глюкозотолерантности) – однократно;
- С-реактивный белок (повышение активности) – дважды (до и после курса лечения);
- панкреатическая изоамилаза крови, мочи (снижение уровня панкреатической изоамилазы) – однократно;
- липаза, фосфолипаза А2 крови (повышение активности) – однократно;
- трипсин (иммунореактивный) крови (значительное повышение активности) – однократно;
- эластаза-1 крови (повышение активности) – однократно;
- пептид активации трипсиногена (повышение уровня) – однократно;
- суточное определение жира в кале (повышение уровня) – однократно;
- онкомаркеры (19-9-карбогидратный антиген, карцино-эмбриональный антиген; повышение является непрямым признаком трансформации панкреатита в рак поджелудочной железы) – однократно;
- инсулин, С-пептид (иммунореактивный) крови (снижение уровня, у пациентов с панкреатогенным сахарным диабетом) – однократно;
- мочевина, креатинин крови (в пределах нормальных значений или повышение уровня) – однократно;
- ПАБК-тест (с целью определения состояния внешнесекреторной функции ПЖ) – однократно;
- панкреолауриловый тест (с целью определения состояния внешнесекреторной функции ПЖ) – однократно;
- коагулограмма (норма) – однократно;
- проба Штауба-Трауготта (с целью определения состояния инкреторной функции ПЖ) – однократно.
- генетические исследования (позволяют выявить мутации гена катионического трипсиногена (PRSS1), гена муковисцидоза (CFTR), гена панкреатического секреторного ингибитора трипсина (SPINK) и гена полиморфизма a1-антитрипсина) – однократно.
Инструментальные:
- ЭКГ (для исключения патологии сердечно-сосудистой системы) – однократно;
- обзорное рентгенологическое исследование брюшной полости (позволяет выявить кальцификацию ПЖ или внутрипротоковые конкременты) – однократно;
- обзорное рентгенографическое исследование грудной клетки (для дифференциальной диагностики с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, выявления осложнений ХП);
- 13С-триглицеридный, 13С-амилазный дыхательные тесты (для определения внешнесекреторной функции ПЖ, определяют продукты гидролиза разных субстратов) – однократно;
- секретин-панкреозиминовый тест (эуфиллин-кальциевый тест или тест Лунда) (для определения внешнесекреторной функции ПЖ. Основан на исследовании панкреатического сока до и после стимулирования деятельности ПЖ гормонами или завтраком Лунда, в дуоденальной порции определяется концентрация бикарбонатов и ферментная активность до и после стимуляции. При хроническом панкреатите выделение ферментов нарушается в большей степени, чем секреция бикарбонатов) – однократно;
- ЭРХПГ (выявление изменений протока ПЖ и его ветвей (прерывистое расширение протоков – «цепь озер») или норма (табл. 3));
- МРТ и холангиопанкреатография (позволяют выявить неоднородность структуры, наличие кист или псевдокист ПЖ, зону некроза при помощи контрастирования);
- эндоскопическое ультразвуковое исследование ПЖ (изменения паренхимы, выявление изменений протоков ПЖ, билиарного дерева) – однократно;
- тонкоигольная биопсия или аспирация ткани из участков панкреонекроза, из содержимого кист, псевдокист (для цитологического, гистологического, бактериологического исследований).
Для упрощения и объективизации постановки диагноза ХП предложена диагностическая система, представленная в таблице 2.
Дифференциальная диагностика
Проводится со следующими заболеваниями: холецистит, гипо- и анацидные гастриты, дуоденит, пептические язвы желудка и ДПК, сухой плеврит, инфаркт миокарда.
Консультации специалистов
При наличии показаний:
- хирург – для решения вопроса о тактике лечения, диагностики осложнений;
- эндокринолог – для коррекции нарушений внутрисекреторной функции ПЖ;
- кардиолог – для исключения заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Лечение
Цели лечения:
- купирование клинических проявлений заболевания;
- уменьшение активности воспалительного процесса в ткани ПЖ;
- улучшение общего состояния пациентов, результатов лабораторных тестов;
- данные ультразвукового исследования ПЖ (нормализация размеров, эхогенности ПЖ, четкости контуров, отсутствие парапанкреатической инфильтрации);
- компенсация внешнесекреторной недостаточности ПЖ;
- достижение стойкой ремиссии;
- предотвращение развития осложнений.
Уровень лечения
У пациентов с течением заболевания легкой степени тяжести возможно амбулаторное лечение. Пациентам с обострением ХП средней и тяжелой степени тяжести показано стационарное лечение, предпочтительно – в отделениях гастроэнтерологического профиля. Средняя продолжительность стационарного лечения при отсутствии осложнений – от 3 до 4 недель, амбулаторного лечения, в зависимости от клинической формы ХП, – от 3 до 4 недель. Лечение осложнений проводится в хирургических отделениях. Диспансерное наблюдение: осмотр гастроэнтеролога и ультразвуковое исследование – не реже чем 1 раз в 6 месяцев.
Немедикаментозное лечение
Коррекция факторов риска:
- пожизненный отказ от алкоголя;
- ограничение употребления животных жиров и углеводов;
- нормализация массы тела;
- своевременное лечение заболеваний желчевыводящих путей.
Голод и нутритивная поддержка с переходом к традиционной диете при ХП с исключением продуктов, которые стимулируют панкреатическую секрецию; уменьшение животных жиров в рационе (40-60 г в сут.), частое дробное питание (4-5 раз в сут.). При внешнесекреторной недостаточности ПЖ – дополнительно уменьшают количество свежих фруктов и овощей, холодных блюд, увеличивают количество белка в рационе.
Энтеральное питание – для увеличения общей калорийности, компенсации дефицита эссенциальных факторов питания и уменьшения стимуляции внешнесекреторной функции ПЖ при выраженном болевом синдроме и интоксикации могут быть использованы следующие растворы, суточная доза которых составляет до 1000-1200 мл:
- 0,9% раствор натрия хлорида внутривенно капельно;
- 10% раствор альбумина 100 мл в сутки внутривенно капельно;
- 5% или 20% раствор глюкозы 200-400 мл в сутки внутривенно капельно;
- полиглюкин 200 или 400 мл в сутки внутривенно капельно;
- реополиглюкин 200-400 мл в сутки внутривенно капельно;
- сорбилакт или реосорбилакт 200-400 мл в сутки внутривенно капельно.
Медикаментозное лечение
Купирование боли включает в себя использование наркотических анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, в сочетании с приемом высоких доз полиферментных препаратов, средств, ингибирующих желудочную секрецию. При отсутствии эффекта следует использовать группы опиоидов, наркотических анальгетиков, средства для внутривенного наркоза, в комбинации с трициклическими антидепрессантами или новокаиновые блокады, эндоскопическое и хирургическое лечение.
Ненаркотические аналгетики:
- парацетамол – по 0,5-1,0 г 3-4 раз в сут.;
- метамизол – по 2 мл 50% раствора внутримышечно 3-4 раза в сут. на протяжении минимум 5 суток.
Нестероидные противовоспалительные препараты:
- диклофенак – 50-100 мг перорально или внутримышечно каждые 8-12 часов;
- нимесулид – 100 мг перорально каждые 12 часов;
- ломоксикам – 4-8 мг перорально каждые 8-12 часов.
Опиоиды:
- трамадол – 50-100 мг перорально или внутримышечно каждые 6-12 часов (максимальная доза – 800 мг/сут);
- дигидрокодеин – 60 мг каждые 8-12 часов.
Опиаты:
- оксикодон – по 10-40 мг каждые 12 часов;
- фентанил – по 25-50 мг/кг парентерально внутривенно каждые 12 часов.
Трициклические антидепрессанты:
- амитриптиллин – по 25-50 мг перорально 1 раз в сут. на ночь;
- кломипрамин – по 20-50 мг перорально 1 раз в сут. утром;
Противосудорожные:
- габапентин – по 100-300 мг перорально каждые 8 часов.
При болевом синдроме необходимо назначать полиферментные препараты с высоким содержанием протеаз, липазы и амилазы:
- креон 10 тыс., креон 25 тыс – по 1-2 капсуле 3-4 р/сут;
- пангрол 20 тыс., пангрол 25 тыс – по 1-2 капсуле 3-4 р/сут.
Антисекреторные препараты
Ингибиторы протонной помпы:
- омепразол 20 или 40 мг 2 раза в сут. внутривенно, затем – 40 мг 2 раза в сут. перорально;
- пантопразол 40 мг 2 раза в сут. внутривенно, затем – 40 мг 2 раза в сут. перорально;
- рабепразол 20 мг 2 раза в сут. перорально, затем – по 20 мг в сут.
Могут использоваться ланзопразол и эзомепразол в средних терапевтических дозах.
Блокаторы Н2-рецепторов гистамина (менее эффективны, чем ингибиторы протонной помпы) – фамотидин (квамател) 20 мг 1-2 раза в сут., первые 5-7 дней – внутривенно капельно, затем – в дозе 20 мг 2 раза в сут. перорально.
М-холинолитики
Пирензепин (гастроцепин) – уменьшает продукцию соляной кислоты, ферментов ПЖ, регулирует гастродуоденальную моторику, снижает тонус сфинктера Одди, улучшает микроциркуляцию в ПЖ – доза 10 мг 2-3 раза в сут. внутримышечно, затем – по 50 мг 2 раза в сут. перорально.
При упорном болевом синдроме дополнительно назначается синтетический аналог соматостатина (октреотид) по 100 мкг 3 раза в сут. подкожно на протяжении 5-6 сут.
При гипермоторных нарушениях, дискинетических расстройствах и дисфункции сфинктера Одди дополнительно назначают спазмолитические препараты:
- синтетический спазмолитик мебеверин (дуспаталин) по 200 мг дважды в сут. перорально;
- селективные спазмолитики одестон или дицетел в среднетерапевтических дозировках;
- дротаверин (но-шпа) – первые 3-7 сут. в виде внутримышечных инъекций 2% раствора по 2-4 мл (40-80 мг), затем – перорально по 40 мг;
При гипомоторных нарушениях, явлениях гастро- и/или дуоденостаза дополнительно используют прокинетики:
- домперидон 10-20 мг 3-4 раза в сут. перорально или
- итоприд 50 мг 3 раза в сут. перорально или
- метоклопрамид – по 10 мг 3-4 раза в сут. перорально или 10 мг внутримышечно.
При воспалительных процессах в желчевыводящих путях и при развитии перипанкреатита проводится антибиотикотерапия:
- цефалоспорины ІІ или ІІІ генерации (цефотаксим, цефтриаксон) по 1-2 г 2 раза в сут. внутримышечно или внутривенно на протяжении 7-10 сут. или
- цефуроксим (зинацеф) по 1 г 3 раза в сут. внутримышечно или внутривенно на протяжении 7-10 сут.;
- синтетические пенициллины (ампициллин) по 2,0-1,5 г 4 раза в сут. внутримышечно на протяжении 7-10 сут.;
- при недостаточной эффективности назначают фторхинолоны (пефлоксацин (абактал)) в дозе 400-800 мг/сут или макролиды (азитромицин (сумамед)) в дозе 250-500 мг 1 раз в сут.
Коррекция внешнесекреторной недостаточности ПЖ
Определяющим критерием при подборе дозы ферментного препарата является активность липазы.
Подбор дозы липазы осуществляется следующим образом:
- минимальное снижение дебит-часа липазы (не менее 5000 ЕД/час), гидрокарбонаты – норма, стеаторея – нет, эластаза-1 в кале (в норме) – > 0-10-15-20 тыс. ЕД FIP-липазы в сутки (препараты, содержащие до 5-7 тыс. ЕД FIP-липазы в таблетке);
- умеренное снижение дебит-часа липазы (3500-5000 ЕД/час), гидрокарбонаты – снижены, стеаторея – нет, эластаза-1 в кале 100-200 мкг/г – > 20-40 тыс. ЕД FIP-липазы в сутки (препараты, содержащие до 7-10 тыс. ЕД FIP-липазы в таблетке);
- выраженное снижение дебит-часа липазы (менее 3500 ЕД/час), гидрокарбонаты – снижены, есть стеаторея, эластаза-1 в кале < 100 мкг/г – > более 40 тыс. ЕД FIP-липазы в сутки (препараты, содержащие 10 тыс. ЕД FIP-липазы в капсуле и более).
Для большинства пациентов достаточно 20-40 тыс. ЕД липазы на прием пищи. При особенно тяжелых формах заболевания с выраженной стеатореей, дозу увеличивают до 50-60 ЕД на прием пищи.
При тяжелой внешнесекреторной недостаточности ПЖ показано проведение витаминотерапии:
- витамин К – 10 мг/сутки + витамин А – до 25000 МЕ/сутки + витамин D – 400-4000 МЕ/сутки внутрь (при необходимости – в/м введение 1 р/мес) + витамин Е – 10 мг/сутки в/м или поливитаминные комплексы – курсами по 1-2 месяца;
- при симптомах остеопороза – витамин D3 – 50000 МЕ 3 р/неделю per os или 100000 МЕ в/м 1 р/месяц, в сочетании с препаратами кальция до 1,5 г/сут (в виде быстрорастворимых форм кальция глубионата и лактобионата или глюконата кальция); при выраженных болях в костях – глюконат кальция в/в капельно 15 мг/кг массы тела в 500 мл 5%-ного раствора глюкозы №7; ультрафиолетовое облучение.
Лечение внутрисекреторной недостаточности ПЖ
При панкреатогенном сахарном диабете, который обычно является инсулинозависимым, лечение проводится согласно принципам лечения сахарного диабета I типа.
Лечение анемии
Используются препараты железа, витамин В12, фолиевая кислота, при необходимости – гемотрансфузии.
Лечение гипопротеинемии
Переливание плазмы, альбумина, белковых заменителей, аминокислотных смесей.
Лечение энтеропанкреатического синдрома
Кишечные антисептики, пре- и пробиотики.
При отсутствии эффекта от проведения консервативной терапии, преимущественно при наличии осложнений, показано проведение эндоскопического или хирургического лечения.
Осложнения ХП – абсцессы, кисты, псевдокисты или кальцинаты ПЖ, тяжелый сахарный диабет, развитие рубцово-воспалительного стеноза протока ПЖ или большого дуоденального сосочка, вторичное развитие рака ПЖ.
Показания к эндоскопическому лечению
- Сдавление холедоха увеличенной головкой ПЖ с развитием холестаза (дистальный холедохостеноз);
- папиллостеноз, стриктуры препапиллярного отдела, конкременты ГПП;
- изменения протоковой системы 4-го (сегментарная обструкция головки ПЖ с равномерной дилатацией протока в дистальном направлении) и 5-го (полная обструкция протоковой системы в головке ПЖ) типов;
- свищи ПЖ, которые исходят из дистальных отделов ГПП;
- кисты и псевдокисты ПЖ, локализованные парадуоденально или в ретро-гастральном пространстве и деформирующие стенку органа.
Эндоскопическое лечение ХП проводится в высокоспециализированных стационарах и включает:
- сфинктеротомию главного или дополнительного протока ПЖ;
- установление временного назопанкреатического дренажа;
- установление эндопротеза (стента) в ГПП или желчный проток;
- удаление камней, перед которым может быть использована экстракорпоральная ударно-волновая, лазерная или контактная литотрипсия, в сочетании с сфинктеротомией и эндоскопической экстракцией разрушенных конкрементов;
- эндоскопическое дренирование при наличии кист и/или псевдокист ПЖ.
Показання к оперативному лечению
- Кальциноз ПЖ и камни протоков с выраженным болевым синдромом;
- обструктивный ХП – в случае невозможности проведения эндоскопической декомпрессии;
- возникновение обтурационной желтухи и холангита за счет сдавления холедоха;
- сдавление и нарушение проходимости двенадцатиперстной кишки;
- сегментарная портальная гипертензия за счет сдавления и тромбоза вен бассейна воротной вены;
- формирование кисты более чем 6 см в диаметре или свища ПЖ, который не излечивается консервативно на протяжении 3 месяцев, тенденция к увеличению кисты, нарастающий болевой синдром;
- вторичный ХП, обусловленный ЖКБ, пенетрирующей язвой гастродуоденальной зоны, дуоденостазом, абдоминальным ишемическим синдромом;
- отсутствие эффекта от консервативной терапии, стойкий болевой синдром, который не купируется консервативно, на фоне снижения массы тела;
- невозможность до операции исключить наличие злокачественной опухоли;
- бактериально-гнойные осложнения при неэффективности медикаментозного или малого оперативного лечения;
- парафатеральные дивертикулы.
Реабилитация
Продолжительное соблюдение диеты с исключением продуктов, которые стимулируют панкреатическую секрецию, уменьшение животных жиров в рационе (40-60 г в сут.), частое дробное питание (4-5 раз в сут.), обогащение пищи антиоксидантами (витамины А, С, Е, селен, метионин). При умеренной и выраженной внешнесекреторной недостаточности ПЖ – постоянный прием ферментных препаратов в рекомендованных дозах. При легкой внешнесекреторной недостаточности ПЖ – прием ферментов «по требованию». При панкреатогенном сахарном диабете – диета и/или постоянный прием сахароснижающих препаратов, инсулина.
Больные в состоянии ремиссии являются трудоспособными, но им рекомендуется соблюдать режим работы и отдыха. Запрещается курение, употребление алкоголя. Санаторно-курортное лечение – только при продолжительной и стойкой ремиссии (бальнеологические курорты с гидрокарбонатными минеральными водами малой и средней минерализации – Боржоми, Славяновская, Поляна Купель, Поляна Квасова, Лужанская и др.). Физиотерапия – только при стойкой ремиссии (индуктотермия, ультразвук на проекцию ПЖ; углекислые, радоновые ванны, лечение токами ультравысокой частоты).
Прием ферментных препаратов может продлеваться годами. Полное стихание тяжелых обострений хронического панкреатита происходит через 6-12 месяцев от начала адекватного лечения. В том случае, когда стеаторею полностью отстранить не удается даже с помощью высоких доз препаратов, критерием адекватности подобранной дозы ферментов служит увеличение массы тела, нормализация испражнений (меньше 3 раз на день), уменьшение метеоризма.
Прогноз
Первичная инвалидизация достигает 15%. Заболевания ПЖ в 10,9% случаев являются причиной инвалидизации больных с патологией органов пищеварения. В течение 5 лет умирают 6,3% больных ХП, 10 лет – 30%, в течение 20 лет – около 50% больных ХП.
Профилактика
В отношении мер вторичной профилактики, важное место имеют отказ от алкоголя и курения, санация билиарного тракта при билиарном панктеатите, исключение панкреатотоксических лекарственных препаратов.
|
|
