Хронический гастрит

МКБ-10: К29

Хронический гастрит (ХГ) – хронический воспалительно-дистрофический процесс в слизистой оболочке желудка, что проявляется ее клеточной инфильтрацией, нарушением физиологической регенерации и, вследствие этого, развивается атрофия железистого эпителия, кишечная метаплазия, расстройство секреторной, моторной и нередко – инкреторной функции желудка.
По современным представлениям ХГ – морфологическое понятие, и такой диагноз может быть установлен только по данным гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки желудка.

Эпидемиология
ХГ – чрезвычайно распространенное заболевание, однако точные масштабы заболеваемости оценить не представляется возможным, так как ХГ часто протекает без клинической симптоматики и большая часть пациентов с данной патологией не обращается за медицинской помощью. Тем не менее, по данным различных авторов, более половины трудоспособного населения страдает этим заболеванием. ХГ составляет 50% всех заболеваний органов пищеварения и 85% заболеваний желудка. По данным статистики, 70% всех ХГ составляет хронический хеликобактерный гастрит.

Этиология
По этиологии выделяют три основные варианта ХГ:
- аутоиммунный гастрит – тип А;
- бактериальный (хеликобактерный) гастрит – тип В;
- рефлюкс-гастрит – тип С.
На долю этих заболеваний приходится 99% всех форм ХГ.
Одним из наиболее распространенных вариантов ХГ является гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori (H. pylori) или тип В. Инфекция H. pyloriвызывает хроническое рецидивирующее воспаление в желудке, и может стать причиной возникновения язвенной болезни, рака желудка.
Аутоиммунный гастрит, тип А, как правило, способствует развитию тяжелой атрофии слизистой оболочки желудка и часто проявляется В12-дефицитной анемией.
Рефлюкс-гастрит, тип С, или как его еще называют, химический гастрит, обусловлен повреждающим действием желчных кислот на слизистую оболочку желудка и наблюдается, как правило, у пациентов с недостаточной замыкательной функцией привратника при дуоденостазе или после резекции желудка. В данную группу могут быть отнесены ХГ, развивающиеся на фоне длительного приема лекарственных препаратов, которые вызывают повреждение слизистой оболочки желудка (НПВП, ацетилсалициловая кислота, противотуберкулезные препараты и др.).
Причинами хронического воспаления в желудке могут быть различные факторы, в том числе пищевая аллергия, алиментарный фактор, злоупотребление алкоголем, курение.
Так называемые особые формы гастрита (см. классификацию) могут развиваться при различных заболеваниях внутренних органов, токсических воздействиях. 

Патогенез
Воздействие этиологического фактора приводит к возникновению воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка. Прогрессирующее воспаление способствует нарушению процессов регенерации и физиологического восстановления секреторных клеток желудка, что приводит к атрофии и дисплазии слизистой оболочки желудка. В результате хронического воспаления происходят структурные нарушения секреторного аппарата и моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта.

Классификация

В международной классификации хронический гастрит рассматривается с учетом этиологии, гистологических изменениях и тяжести процесса.
В 1990 году на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Сиднее (Австралия) были приняты следующие основные характеристики «Сиднейской системы» классификации гастритов.
Этиологическая характеристика:
- аутоиммунный гастрит, тип А;
- ассоциированный с НР – бактериальный гастрит, тип В;
- реактивный гастрит, тип С.
Особые формы
Наиболее значимыми ХГ являются: гранулематозные (при болезни Крона, саркоидозе, туберкулезе), эозинофильные (при бронхиальной астме, пищевой аллергии), лимфоцитарные (с выраженной лимфоцитарной инфильтрацией эпителия; при этом нередко имеются эрозии слизистой оболочки желудка).
Топографическая характеристика:
- антральный гастрит;
- фундальный гастрит, или гастрит тела желудка;
- пангастрит.
Эндоскопическая характеристика гастрита
Термины, используемые для описания: отек, эритема, экссудат, эрозии (плоские, приподнятые), гиперплазия складок, атрофия складок, сосудистая реакция, кровоизлияние.
Категории гастритов: эритематозный/экссудативный, эрозивный, атрофический, геморрагический, гиперплазия складок.
Гистологические характеристики гастрита:
- воспаление, активность, атрофия, кишечная метаплазия, обсеменение НР*;
- отек, эрозии, фиброз, гранулемы, эозинофилия**;
- особые формы (гранулематозный, эозинофильный, лимфоцитарный).***
Примечания:
* – изменения оцениваются полуколичественно, по визуально-аналоговой шкале в баллах (слабые – +; средние – ++, сильные – +++);
** – неспецифические изменения просто описывают;
*** – специфические морфологические изменения, характерные для особых форм гастритов (см. ниже), также просто описывают и дают заключение об особой форме ХГ.
В октябре 1994 г. в г. Хьюстоне были внесены изменения и уточнения в Сиднейскую систему. Новая классификация гастритов была опубликована в 1996 г. и получила название модифицированной Сиднейской системы или Сиднейско-Хьюстонской классификации гастритов.
Принципиальным отличием от классической Сиднейской системы было то, что ХГ определен как морфологическое понятие, из классификации удален эндоскопический раздел. В основу разделения ХГ положен этиологический и морфологический принцип, выделены три основных типа ХГ: неатрофический, атрофический и особые формы.

Классификация гастритов (модифицированная Сиднейская система (1996 г.))

Диагностика

Жалобы
ХГ у большинства людей протекает бессимптомно, у меньшей части больных возможны различные клинические проявления – боль в эпигастральной области, как правило, неинтенсивного характера, тупая, ноющая, не имеющая четкой связи с приемом пищи, реже – жжение, ощущение тепла в эпигастральной области. Симптомы диспепсии: распирание, переполнение желудка после еды, быстрое насыщение, «вздутие» живота, изжога, отрыжка, регургитация, срыгивание, слюнотечение, иногда – ухудшение аппетита.

Анамнез
При сборе анамнеза у больных ХГ важно выяснить общую продолжительность заболевания, что даст возможность врачу ориентироваться, на какой стадии находится воспаление в желудке. Необходимо попытаться определить этиологические факторы заболевания: наличие инфицирования H. pylori, предшествующие курсы эрадикационной терапии; прием НПВП или других ульцерогенных препаратов. Следует учитывать анамнестические данные о ранее перенесенных заболеваниях, особенно болезней желудочно-кишечного тракта, семейный анамнез и указания на наследственную предрасположенность к заболеваниям желудка, особенно к раку желудка. При сборе анамнеза нужно выяснить условия труда и быта больного, режим питания, наличие у него вредных привычек (курение, злоупотребление алкогольными напитками) и профессиональных вредностей.

Данные физикального обследования
При осмотре больного обращают внимание на его общий вид. В большинстве случаев, имеет место изменение общего веса. Язык может быть обложен налетом, иногда остается чистым, при ахилии отмечается сухость языка, атрофия сосочков, может наблюдаться запах изо рта.
При осмотре области живота у худых, истощенных больных можно увидеть очертания желудка. При стенозе привратника можно увидеть контуры желудка с волнами перистальтики и антиперистальтики. У части больных при пальпации живота определяется пальпаторная болезненность в эпигастрии, пилородуоденальной зоне, возможно локальное напряжение брюшной стенки.
У пациентов с сопутствующей анемией выявляются специфические признаки заболевания: бледность, сухость кожных покровов, сухость, выпадение волос, ломкость ногтей, повышенная кровоточивость десен.

Обязательные лабораторные исследования
Обязательные:
- клинический анализ крови (изменение гемоглобина, эритроцитов, СОЭ);
- копрологическое исследование кала (изменение консистенции, реакции; креаторея и др.);
- анализ кала на скрытую кровь;
- диагностика H. pylori:
а) первичная – достаточно одного метода исследования:
- антитела к H. pylori(только у первичных больных, которым не проводилась антихеликобактерная терапия);
- цитологический тест с использованием мазков отпечатков;
- гистологический;
- экспресс-метод, основанный на уреазной активности H. pylori(кампи-тест, кло-тест, де-нол тест и др);
- ¹³С уреазный дыхательный тест;
- stool-test – определение антигена H. pyloriв фекалиях.
Оценка эффективности эрадикации H. pyloriпроводится не ранее 4-6 недель после окончания лечения, используется два метода диагностики.
- цитологический тест с использованием мазков отпечатков;
- гистологический;
- экспресс-метод, основанный на уреазной активности H.pylori (кампи-тест, кло-тест, де-нол тест и др);
- ¹³С уреазный дыхательный тест*;
- stool-test – определение антигена H. pyloriв фекалиях*.
*Предпочтительно использовать неинвазивные методы диагностики.

Обязательные инструментальные исследования
- Эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией;
- хромоэндоскопия желудка;
- морфологическое исследование биоптатов желудка;
- интрагастральная рН-метрия;
- ЭКГ.
Принципиальное значение в диагностике ХГ имеет фиброгастроскопия с бипсией. Она позволяет определить состояние слизистой и дать ей точную морфологическую оценку, которая включает определение распространенности патологического процесса в желудке, позволяет оценить степень воспаления, стадию атрофии, наличие кишечной метаплазии и дисплазии.
Хромоскопия – прижизненная окраска слизистой желудка красителями, в частности, окраска слизистой метиленовым синим позволяет визуализировать участки кишечной метаплазии, что позволяет оценить площадь кишечной метаплазии, а также провести более точное взятие биоптатов.
Морфологическое исследование необходимо для диагностики формы гастрита, а также для определения активности гастрита, состава клеточного инфильтрата, наличия H. pylori, распространенности, степени атрофии, вида, типа, протяженности метаплазии, дисплазии (неоплазии).

Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования
- Сывороточное железо;
- антитела к париетальным клеткам;
- антитела к гастромукопротеину;
- антитела к витамину В₁₂;
- бактериологическое исследование (посев) биоптатов слизистой оболочки желудка с целью определения чувствительности культуры H. pyloriк антибиотикам, после неудачи двух курсов лечения;
- рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки (при наличии дополнительных показаний);
- колоноскопия;
- ректороманоскопия.

Дифференциальная диагностика
При наличие морфологической диагностики, диагноз ХГ не вызывает сомнений, проведение дифференциальной диагностики не требуется.

Консультации других специалистов
При наличии показаний:
- хирург;
- онколог;
- гематолог.

Лечение

Цели:
- достижение ремиссии болезни (купирование клинических симптомов, уменьшение гистологических признаков активности воспаления);
- эрадикация бактерии Н. pylori;
- предупреждение рецидива заболевания;
- профилактика развития рака желудка.

Методы лечения
Немедикаментозные
Диета №1 с исключением продуктов, оказывающих сильное раздражающее, «сокогонное» действие (хрен, горчица, перец, уксус), тугоплавкие жиры. Ограничивают употребление копченостей, молока, сладостей, обработку пищи в виде жарения.

Лекарственная терапия
Эрадикация бактерии H. pylori.
На Украине официально рекомендованы схемы терапии, которые базируются на положениях Маахстрихтского Консенсуса – II: III (2000 г., 2005 г.)
Терапия «первой линии» назначается пациентам, ранее не лечившимся от хеликобактераной инфекции. Она включает ингибиторы протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин
1000 мг 2 раза в день, в течение 7 дней.
Терапия «второй линии» назначается при проведение повторного курса лечения, а также может быть назначена больным в качестве терапии первой линии, при известной непереносимости или резистентности к кларитромицину. Квадротерапия включает ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день + коллоидный субцитрат висмута 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день 7 дней.
Возможно удлинение срока антихеликобактерного лечения до 2-х недель,
14-дневная терапия обеспечивает несколько более высокую частоту эрадикации, чем 7-дневная, однако в большинстве стран она нецелесообразна с точки зрения «стоимость/эффективность».
В странах, где зарегистрирована высокая частота резистентности H. pyloriк метронидазолу (к таким относится и Украина), рекомендуется замена в схемах терапии метронидазола на фуразолидон в дозе 100-200 мг 2 раза в сутки.
После проведения двух неудачных курсов антихеликобактерной терапии, лечение должно подбираться индивидуально и основываться на определении чувствительности H. pyloriк антибиотикам, по средствам бактериологического исследования биоптатов желудка.
Альтернативные схемы:
- ингибитор протонной помпы в двойной дозе 2 раза в день + амоксициллин
750 мг 4 раза в день, в течение 14 дней;
- ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + рифамбутин 300 мг в сутки, или левофлоксацин в дозе
500 мг в сутки в течение 7-14 дней.
При аутоиммунном атрофическом гастрите с ахлоргидрией и В12-дефицитной анемии: оксикобаламин 1 мл 0,1% раствора (1000 мкг) внутримышечно ежедневно в течение 6 дней, далее, в течение месяца, препарат вводится 1 раз в неделю, а в последующем – пожизненно, 1 раз в 2 мес. Вместо оксикобаламина можно использовать цианкобаламин. Спустя 3-6 мес., небольшому числу больных из-за развивающегося дефицита железа следует на 1,5-2 мес. назначить внутрь препарат железа в общепринятой дозе.
При наличии симптомов мальдигестии – внутрь ферментные препараты (креон, пангрол, мезим-форте, панзинорм-Н) по 1-2 капсуле (таблетке) 3 раза в день с едой.
При рефлюкс-гастрите препаратами выбора являются антациды и альгинаты (фосфалюгель, маалокс, тальцид, гевискон и др.), которые адсорбируют желчные кислоты и другие повреждающие компоненты дуоденального рефлюксата. Назначается один из препаратов в общепринятых дозах в перерывах между приемом пищи, в течение 2-3 недель.
При наличии показаний:
- при психоэмоциональных нарушениях – эглонил (сульпирид) 100-200 мг 2 раза в день;
- при комбинированном дуоденогастральном рефлюксе – урсодезоксихолевая кислота;
- при сопутствующем дисбиозе кишечника – коррекция кишечной микрофлоры, поливитамины.
Хирургическое лечение
Не показано.
Дальнейшее ведение пациентов
Больные хроническим гастритом должны оставаться под диспансерным наблюдением пожизненно, но лечение и обследование их проводятся «по требованию», в период обострения.
Исключение составляют больные атрофическим гастритом, особыми формами гастритов, которые должны находиться под динамическим наблюдением и регулярно проходить эндоскопическое и гистологическое обследование желудка. Врачебные осмотры больных и диагностические исследования проводятся не реже 1 раза в год.

Прогноз
Прогноз неатрофического ХГ относительно благоприятный. Однако, в связи с тем, что ХГ – рецидивирующее заболевание, что носит прогрессирующий характер,
поверхностный гастрит заканчивается атрофией слизистой оболочки различной степени выраженности. Хронический атрофический гастрит расценивается как потенциально предраковое заболевание, так как на его фоне может развиться рак желудка.

Профилактика

Профилактика включает:
- коррекцию факторов риска;
- исключение влияния вредных факторов;
- отказ от курения и алкоголя;
- нормализацию психоэмоционального состояния;
- соблюдение режима питания и диеты: регулярный прием пищи (не менее 4 раз в день), ограничение жирной, жареной, острой, копченой пищи.
Уничтожение бактерии H. рylori является главным условием предупреждения обострений и развития рака желудка.