|
|
Язвенная болезнь
МКБ-10: K25-K28
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБ) – хроническое и рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта, склонное к прогрессированию, и вовлечению в патологический процесс, кроме желудка, других органов пищеварения и всего организма, основным проявлением которого есть формирование язвенного дефекта в желудке и/или двенадцатиперстной кишке.
В международной классификации болезней (МКБ-10) ЯБ соответствует название «пептическая язва» (peptic ulcer disease).
Эпидемиология
Язвенная болезнь – очень распространенное заболевание, которым, по данным различных авторов, в разных странах страдают от 10 до 20% взрослого населения. В США ежегодно регистрируется 500 тыс. новых случаев заболевания язвенной болезнью, а у 4 млн. человек рецидивируют язвы. В Украине число только впервые выявленных больных ЯБ превышает 4 млн. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки встречается в 4-13 раз чаще язвенной болезни желудка, женщины болеют ЯБ в 2-7 раз реже мужчин. В последние годы в большинстве развитых стран отмечается тенденция к уменьшению заболеваемости ЯБ, но, тем не менее, ЯБ остается важной социально-экономической проблемой.
Этиология
Основные причины, которые приводят к возникновению пептических язв, – это инфекция Helicobacter pylori (H. pylori) и прием ульцерогенных лекарственных средств, в первую очередь, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), а также кортикостероидов, цитостатиков, и др. На долю этих причин приходится около 97-98% всех пептических язв желудка и двенадцатиперсной кишки.
К настоящему времени доказана этиологическая роль микроорганизма – H. pylori, что является общепризнанным патогеном, ответственным за развитие гастрита и ЯБ желудка, а также двенадцатиперстной кишки. По данным различных авторов, у больных с ЯБ его обнаруживают в слизистой оболочке желудка в 60-90% случаев. К более редким причинам язвообразования относят гиперпаратиреоз, гастриному (синдром Золингера-Элисона), ожоги, обморожения, стрессы (физические и психические травмы, в том числе черепно-мозговые – язвы Кушинга), болезнь Крона, цирроз печени, нарушение кровотока в воротной вене, повреждения ЦНС.
Патогенез
Основным патогенетическим механизмом развития язвенной болезни является нарушение равновесия между факторами агрессии желудочного сока (соляная кислота, пепсин) и защитными свойствами слизистой оболочки желудка. Идеальными условиями для возникновения язвенного дефекта является преобладание факторов агрессии и ослабление защитных свойств слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. Усиление эндогенных факторов агрессии и снижение резистентности слизистой оболочки желудка к воздействию кислоты, связано, главным образом, с обсеменением слизистой оболочки антрального отдела желудка микроорганизмом – H. pylori, который рассматривается в настоящее время как основной этиологический фактор в развитии язвенной болезни и хронических гастритов типа В. Механизмы, посредством которых H. pylori индуцирует воспалительный ответ и повреждение сосудистой оболочки, до конца не изучены. Тем не менее, в качестве основных рассматривают три механизма. Во-первых, индукция воспалительного ответа связана с высвобождением токсинов H. pylori, стимулирующих привлечение воспалительных клеток и повреждение ими эпителия слизистой оболочки; во-вторых, с непосредственным повреждающим действием H. pylori на эпителиоциты и экспрессией факторов хемотаксиса и, в-третьих, с ответной иммунной реакцией организма. В результате этих механизмов, происходит утрата слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта протективных свойств, развивается гипергастриемия и воздействие соляной кислоты на незащищенную муцином слизистую оболочку, что приводит к хроническому воспалению в слизистой гастродуоденальной зоны и язвообразованию.
Классификация
Рабочая классификация ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки: И.И. Бурчинский, В.Ю. Кушнир (1973), О.И. Самсон (1979), В.Х. Василенко с соавт. (1987),
П.Я. Григорьев (1990), В.Г. Передерий с соавт. (1997), И.И. Дегтярева (1999) с уточнениями (МКБ-10) и дополнениями.
Стадии:
I ст. – неосложненная язвенная болезнь, впервые выявленная (острая или хроническая без рубцовой деформации) и неосложненная язвенная болезнь с легким течением;
II ст. – неосложненная язвенная болезнь с частыми рецидивами (ежегодно);
III ст. – осложненная язвенная болезнь;
IV ст. – рецидив язвенной болезни после оперативного лечения.
По наличию пилорического хеликобактериоза:
- НР-позитивная;
- НР-негативная.
По локализации:
- язва желудка – кардиальная, малой или большой кривизны, передней или задней стенок, антральная, привратника (К25.3 – острая без кровотечения или перфорации; К25.7 – хроническая или перфорации);
- язва двенадцатиперстной кишки – луковицы, залуковичного отдела (К26.3 – острая без кровотечения или перфорации; К25.7 – хроническая без кровотечения или перфорации);
- объединенные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (К25.3 – острая без кровотечения или перфорации; К25.7 – хроническая без кровотечения или перфорации);
- язвы гастроэнтероанастомоза (К28.3 – острая без кровотечения или перфорации; К28.7 – хроническая без кровотечения или перфорации);
- неуточненной локализации (К29.3 – острая без кровотечения или перфорации).
По размерам язвенного дефекта:
- малая язва;
- средних размеров (в желудке – 1-2 см, в двенадцатиперстной кишке – 0,3-0,5 см);
- большая (в желудке – 2-4 см, в двенадцатиперстной кишке – 0,6-1,0 см);
- гигантская (в желудке – 5 см и больше).
Клические варианты
- Типичный;
- гастритический;
- юношеский;
- «поздняя» язва;
- «немая» язва;
- смешанный.
По течению:
- легкий;
- средней тяжести;
- тяжелый.
Периоды:
- обострения с рецидивом язвы (фазы рецидива – острая, подострая, рубцевания и эпителизации);
- обострения без рецидива язвы;
- ремиссия (стойкая, нестойкая).
Осложнения:
- стеноз выходного отдела желудка (К31.2), луковицы двенадцатиперстной кишки, залуковичного отдела двенадцатиперстной кишки (К31.5);
- пенетрация;
- перфорация (К25.1, К26.1, К28.1 – при острой пептической язве; К25.5, К26.5, К27.5, К28.5 – при хронической или неуточненной пептической язве);
- кровотечение (К25.0, К26.0, К28.0 – при острой пептической язве; К25.4, К26.4, К27.4, К28.4 – при хронической или неуточненной пептической язве);
- кровотечение и перфорация (К25.2, К26.2, К28.2 – при острой пептической язве; К25.6, К26.6, К27.6, К28.6 – при хронической или неуточненной пептической язве);
- каллёзная язва;
- малигнизация.
Диагностика
Клинические проявления ЯБ зависят от локализации язвы, стадии болезни, возраста, индивидуальных особенностей больного. Следует отметить, что классические проявления ЯБ, в настоящее время могут наблюдаться достаточно редко.
Жалобы
Болевой синдром – ведущий клинический синдром ЯБ. В период обострения ЯБ больные жалуются на боль в эпигастрии, пилородуоденальной зоне. Острота боли зависит от глубины язвы, при пенетрирующих язвах боли могут быть очень интенсивными. Характер боли, как правило, приступообразный, режущий, пекущий, жгучий, реже – ноющий. Боль имеет четкую связь с приемом пищи, возникает или усиливается натощак, через 2-3 часа после приема пищи, уменьшается после еды. У больных с локализацией язвенного дефекта в средней трети и нижней трети тела желудка могут возникать более ранние боли спустя полчаса-час после еды. Более половины больных жалуется на ночные боли.
Необходимо учитывать, что в клинической практике иногда приходится наблюдать абсолютно «немые» язвенные поражения пищеварительного тракта.
Диспептический синдром включает изжогу различной интенсивности, которая часто наблюдается между приемами пищи и объясняется повышенным уровнем кислотообразования в межпищеварительном периоде. Диспепсические явления могут проявлятся отрыжкой кислым, тошнотой, иногда – рвотой, что приносит облегчение. В определенной мере, к диспептическому синдрому можем отнести и тенденцию к запорам, которая часто наблюдается у больных с ЯБ и гиперацидностью желудочного сока.
Астеноневротический синдром
У части пациентов могут наблюдаться эмоциональная лабильность, вегетативные расстройства, головная боль, нарушения сна, потливость. Иногда больные искусственно ограничивают себя в еде из-за боязни рецидивирования боли, что может приводить к снижению массы тела.
Появление нетипичных жалоб, таких как частая рвота, поносы, изменение окраски стула, слабость должны настрожить врача и настроить на проведение дополнительного обследования для иксключения осожнений и сопутствующих заболеваний.
Анамнез
При опросе о развитии ЯБ, нужно выяснить, как началось заболевание, определить частоту и периодичность обострений, узнать, имеется ли сезонность рецидивов, что очень характерно для ЯБ. Важно распросить больного о наличии или отсутствии осложнений ЯБ и о предшествующем лечении, в том числе и оперативном. Необходимо определить этиологические факторы заболевания. Наличие инфицирования H. pylori, предшествующие курсы эрадикационной терапии; прием НПВП или других ульцерогенных препаратов. Подробно опрашивают больного о перенесенных заболеваниях, особенно болезней желудочно-кишечного тракта, изучают наследственную предрасположенность к различным заболеваниям, в том числе и желудочно-кишечного тракта.
Данные физикального обследования
При поверхностной и глубокой пальпации живота наблюдается болезненность в эпигастрии, пилородуоденальной зоне, может наблюдаться локальное напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Менделя на вдохе, локальное защитное напряжение передней брюшной стенки. Имеется выраженное напряжение передней брюшной стенки («доскообразный» живот), бледность кожных покровов с пепельно-цианотичным оттенком, брадикардия, поверхностное дыхание (живот в акте дыхания не участвует). Положительный симптом Щеткина-Блюмберга может наблюдаться при перфорации язвенного дефекта в брюшную полость.
Обязательные лабораторные исследованиия
- Клинический анализ крови (изменение гемоглобина, эритроцитов, СОЭ);
- железо сыворотки крови;
- копрологическое исследование кала (изменение консистенции, реакции; креаторея и др.);
- анализ кала на скрытую кровь;
- диагностика H.pylori:
первичная – достаточно одного метода исследования
- антитела к H.pylori (только у первичных больных, которым не проводилась антихеликобактерная терапия);
- цитологический тест с использованием мазков отпечатков;
- гистологический;
- экспресс-метод, основанный на уреазной активности H.pylori (кампи-тест, кло-тест, де-нол-тест и др);
-13С уреазный дыхательный тест;
- stool-test – определение антигена H.pylori в фекалиях.
Оценка эффективности эрадикации H.pylori проводится не ранее 4-6 недель после окончания лечения. Используется два метода диагностики:
- цитологический тест с использованием мазков отпечатков;
- гистологический;
- экспресс-метод, основанный на уреазной активности H.pylori (кампи-тест, кло-тест, де-нол-тест и др);
- 13С уреазный дыхательный тест*;
- stool-test – определение антигена H.pylori в фекалиях*.
* Предпочтительно использовать неинвазивные методы диагностики.
Обязательные инструментальные исследования
- Эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией (подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры, позволяет оценить состояние дна и краев язвы, выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки, нарушения гастродуоденальной моторики);
- УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы (в зависимости от локализации язвы);
- ЭКГ.
Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования
При наличии показаний:
- ретикулоциты;
- железо сыворотки крови;
- гистологическое исследование биоптата желудка;
- коагулограмма;
- сывороточный гастрин;
- панкреатическая эластаза в кале;
- рентгенологическое обследование желудка и двенадцатиперстной кишки;
- пальцевое исследование прямой кишки;
- ректороманоскопия.
Дифференциальная диагностика
Отсутствие в биоптате слизистой оболочки из антрального отдела НР дает основание предположить другие, более редкие, причины гастродуоденальных изъязвлений:
- язвы, вызванные лекарственными препаратами (ацетилсалициловая кислота и другие НПВП);
- язвы, возникающие в результате резко выраженной желудочной гиперсекреции НСl (синдром Золлингера-Эллисона при гастриноме, гиперпаратиреоидизме, системном мастоцитозе);
- язва желудка, представляющая собой изъязвленный рак или лимфому.
Консультации других специалистов
По показаниям:
- хирурга;
- онколога.
Лечение
Цели:
- ликвидация клинических симптомов;
- достижение эндоскопической ремиссии – эпителизация язвенного дефекта;
- эрадикация H. pylori;
- профилактика осложнений.
Методы лечения
Немедикаментозное лечение
Режим
В первые дни обострения – постельный или полупостельный режим, затем – ограничение физических нагрузок, подъемов тяжести.
Питание
В основе диетотерапии ЯБ лежит принцип предотвращения термического, химического и механического раздражающего воздействия на язву. То есть, исключается очень горячая или холодная пища, экстрактивные, пряные блюда, грубая пища, богатая пищевыми волокнами. Назначается диета №1 с дробным режимом питания (5-6 раз в сутки), исключением жирной, жареной пищи, бульонов, острых блюд, сдобного теста, сырых овощей и кислых фруктов и ягод. Учитывая маленькую калорийность вариантов диеты №1, выбор двигательного режима зависит от продолжительности её назначения.
Лекарственная терапия
При HP-ассоциированной язвенной болезни в Украине официально рекомендованы схемы антихеликобактерной терапии, которые базируются на положениях второго и третьего Маастрихтского Консенсуса.
Терапия «первой линии» назначается пациентам, ранее не лечившимся от хеликобактерной инфекции. Она включает ингибиторы протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день, в течение 7 дней.
Терапия «второй линии» назначается при проведении повторного курса лечения, а также может быть назначена больным в качестве терапии первой линии, при известной непереносимости или резистентности к кларитромицину. Квадротерапия включает ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день + коллоидный субцитрат висмута 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день, 7 дней.
Возможно удлинение срока антихеликобактерного лечения до 2-х недель.
14-дневная терапия обеспечивает несколько более высокую частоту эрадикации, чем 7-дневная, однако в большинстве стран она нецелесообразна с точки зрения «стоимость/эффективность».
В странах, где зарегистрирована высокая частота резистентности H.pylori к метронидазолу (к таким относится и Украина), рекомендуется замена в схемах терапии метронидазола на фуразолидон в дозе 100-200 мг 2 раза в сутки.
После проведения двух неудачных курсов антихеликобактерной терапии, лечение должно подбираться индивидуально и основываться на определении чувствительности H.pylori к антибиотикам, по средствам бактериологического исследования биоптатов желудка.
Альтернативные схемы:
- ингибитор протонной помпы в двойной дозе 2 раза в день + амоксициллин
750 мг 4 раза в день, в течение 14 дней;
- ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + рифамбутин 300 мг в сутки, или левофлоксацин в дозе 500 мг в сутки, в течение 7-14 дней.
При неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, после эрадикационной терапии антисекреторные препараты не назначаются.
В отношении лечения Нр-негативной ЯБ, общепринятых официальных рекомендаций пока не существует.
В зависимости от ведущего этиопатогенетического механизма развития пептической язвы, терапия подбирается индивидуально.
При лечении ЯБ, ассоциированной с НПВП, Маастрихтским Консенсусом даны следующие рекомендации. При наличии Нр-инфекции, антихеликобаетрная терапия снижает риск возникновения язв у данной группы больных. Сама по себе эрадикационная терапия не достаточна для профилактики рецидивов кровотечения. Поэтому данной группе пациентов рекомендуется прием ингибиторов протонного насоса в индивидуально подобранной дозе. Патогенетически обоснованным препаратом для профилактики возникновения эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта при приеме НПВП является мизопростол (синтетический аналог простагландина Е1).
Антисекреторная терапия должна проводиться преимущественно ингибиторами протонного насоса, которые оказывают наиболее мощный антисекретроный эффект. Продолжительность курса терапии зависит от локализации язвы и сопутствующей патологии и подбирается индивидуально.
Другим направлением лечения НР-негативных пептических язв является повышение факторов защиты. С этой целью используются препараты висмута, де-нол, бисмофальк. В присутствии даже небольшого количества HCl они образуют защитную пленку над эрозией или язвой. Почти не всасываются и действуют в просвете желудочно-кишечного тракта. Назначаются в дозе 120 мг (1 табл. 4 раза в день за 40-60 мин. до еды). Стул окрашивается в черный цвет.
Сукральфат (вентер) содержит алюминий, образует комплекс «алюминий-белок», оказывает местное протективное действие на слизистую оболочку желудка. Назначается по 4 г в сутки за 40-60 мин. до еды. Эффективен при медиогастральных язвах. Эффективность может быть чуть ниже, чем у де-нола, возможно зависит от конкретных форм.
Симптоматическое лечение назначается при наличии остаточных проявлений болевого и диспептического синдромов и включает спазмолитики (мебеверин, пинавериум бромид, дротаверин). Антистрессовые средства (сибазон, эглонил, гидазепам) применяются 3 недели. При астенодепрессивных проявлениях могут быть применены антидепрессанты.
Хирургическое лечение
Абсолютным показанием для хирургического лечения является осложненное течение язвенной болезни – кровотечение, перфорация, декомпенсированный стеноз привратника, малигнизация язвы.
Относительными показаниями для проведения операции следует считать длительно не заживающие язвы (при условиях проведения правильного лечения и соблюдения больным всех предписанных рекомендаций), часто кровоточащие язвы, пенетрация язвы в соседние органы.
Дальнейшее ведение пациентов
Больные ЯБ находятся под диспансерным наблюдением районного гастроэнтеролога. В период полной ремиссии показана дозированная физическая активность, но следует избегать поднятия большого веса, резких движений, избегать большой нагрузки на брюшной пресс. При тяжелом рецидивирующем течении ЯБ осенью и весной проводят курсы амбулаторного противорецидивного лечения продолжительностью 3-4 недели. С целью предотвращения рецидива, рекомендуется обследование на HP, а при необходимости – и санация ближайшего окружения больного. Для профилактики рецидивов обычно назначается более жесткая диета, антисекреторная терапия. Кратность диспансерных обследований – не меньше 2 раз в год; кратность эндоскопического исследования – не менее 1 раза в год или индивидуально.
Критерий выздоровления – полная клинико-эндоскопическая ремиссия на протяжении 5 лет, после чего больные могут быть сняты с диспансерного учета.
Прогноз
При неосложненном течении ЯБ прогноз благоприятный. В случае возникновения осложнений – зависит от своевременной правильно выбранной тактики лечения.
Профилактика
Пофилактика ЯБ заключается в правильной организации режима труда и отдыха, првильном питании, отказе от вредных привычек, употреблении лекарственных препаратов с ульцерогенным действием. Профилактическому лечению подлежат больные ЯБ, находящиеся под диспансерным наблюдением, с отсутствием полной ремиссии.
|
|
