Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке

Общая информация

Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке (Small Intestinal Bacterial Overgrowth Syndrome – SIBOS) – патологическое состояние, в основе которого лежит повышенное бактериальное заселение тонкой кишки, преимущественно фекальной микрофлорой, сопровождающееся хронической диареей и мальабсорбцией, в первую очередь, жиров и витамина В₁₂.
Микробиологическим критерием избыточного роста бактерий в тонкой кишке является присутствие так называемых фекальных микроорганизмов, имеющих клиническое значение (кишечная палочка и штаммы облигатных анаэробов: бактероидов и клостридий), в концентрации более 105 колониеобразующих единиц в 1 мл аспирата из тощей кишки (до 10⁹-10¹² КОЕ/мл при III степени выраженности данного синдрома).

Этиология
Основной причиной развития избыточного бактериального роста в тонкой кишке является затруднение двигательной функции кишечника с формированием стаза содержимого.
К наиболее важным этиологическим факторам относятся следующие:
- нарушение функции илеоцекального клапана (воспалительные, опухолевые процессы, первичная функциональная недостаточность);
- последствия хирургических операций (анатомическая или хирургически сформированная слепая петля; тонкотолстокишечный анастомоз или свищ, ваготомия, холецистэктомия, резекция тонкой кишки);
- заболевания ЖКТ, связанные с моторными расстройствами – гастростаз, дуоденостаз, стаз содержимого в тонкой и толстой кишках (хронические запоры, в том числе у больных диабетом);
- нарушения полостного пищеварения и всасывания (мальдигестия и мальабсорбция), в том числе связанные: с ахлоргидрией различного происхождения (оперированный желудок, с хроническим атрофическим гастритом, длительным приемом ингибиторов протонной помпы); с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы (хронический панкреатит); с патологией желчевыводящих путей (желчнокаменная болезнь, хронический холецистит);
- энтеропатии (дисахаридазная недостаточность и прочие пищевые интолерантности);
- длительный пищевой дисбаланс;
- хронические воспалительные заболевания кишечника, дивертикулиты, синдром короткой кишки;
- поступление бактерий из внекишечного резервуара (например, при холангите);
- местные и системные иммунные нарушения – лучевое, химическое воздействие (цитостатики), СПИД;
- антибиотикотерапия;
- стрессы различного происхождения;
- опухоли кишечника и мезентериальных лимфатических узлов.

Патогенез
Под влиянием этиологических факторов нарушаются защитные механизмы слизистой оболочки тонкой кишки и возникают условия патологического заселения последней фекальной микрофлорой, что вызывает как локальные, так и системные патологические процессы, которые тесно взаимосвязаны. Местно бактериальный пул толстокишечной флоры, сменивший свое местообитание и обладающий, в ряде случаев, свойствами условно-патогенной флоры, вызывает нарушение барьерной функции слизистой оболочки тонкой кишки, воспалительные явления, повреждение слизистой оболочки тонкой кишки, нарушение деятельности пищеварительных ферментов, расстройство секреции, бактериальный гидролиз белков с образованием аммиака и кетоновых кислот, окисление жирных кислот, деконъюгацию желчных кислот, образование из углеводов короткоцепочечных жирных кислот. Кроме того, при прогрессировании местных явлений воспаления и нарушении проницаемости слизистой оболочки для бактерий, вирусов и их токсинов, избыточный рост бактерий в тонкой кишке ведет к явлениям эндогенной интоксикации. Помимо токсемии, в ряде случаев, как правило, на фоне глубоких нарушений иммунитета (СПИД, обширные травмы, ожоги, оперативные вмешательства и пр.) может наблюдаться транслокация бактерий в кровь и лимфу с развитием гнойных воспалительных процессов в различных органах и тканях.

Диагностика

Жалобы
- Снижение массы тела вследствие недостаточного всасывания белка и жира;
- диарея;
- стеаторея и полифекалия;
- дистензионный болевой синдром (ноющая боль в нижней половине живота, пупочной области, уменьшающаяся после отхождения газов или дефекации);
- образование оксалатных камней в почках;
- недостаточность витаминов А, D, Е, К;
- макроцитарная анемия вследствие повышенного потребления бактериальной флорой витамина В₁₂;
- синдром хронического эндотоксикоза (слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, нарушение сна, головные боли;
- в далеко зашедших случаях – периферические отеки вследствие прогрессирующей белковой недостаточности.
Предположительный диагноз синдрома контаминации тонкой кишки проводят на основании данных анамнеза (операции, основное заболевание, антибиотикотерапия) и клинической картины.

Обязательные лабораторные исследования
Верификацию избыточного бактериального роста в тонкой кишке проводят с помощью прямого и непрямых методов диагностики данного синдрома.
Прямой метод – бактериологическое исследование аспирата тонкой кишки.
Непрямые методы:
- водородный дыхательный тест с глюкозой;
- водородный дыхательный тест с лактулозой;
- определение наличия короткоцепочечных жирных кислот в аспирате из тощей кишки;
- определение неконъюгированных желчных кислот в аспирате из тощей кишки;
- ¹⁴С- или ¹³С-гликохолатный тест;
- ¹⁴С-D-ксилозный тест или ¹³C-D-ксилозный дыхательный тест.

Дополнительные лабораторные исследования
- Тест на лактазную и дисахаридную недостаточность (назначение на 2 недели элиминационной диеты, не содержащей молока и его продуктов, сорбитола (жевательная резинка);
- сывороточные иммуноглобулины А, М, G, Е;
- холестерин крови;
- общий белок и белковые фракции;
- электролиты крови;
- определение суточной стеатореи;
- фекальная эластаза 1 (для исключения внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы);
- антиглиадиновые антитела (для исключения целиакии).
Обязательные инструментальные исследования (для выявления нарушений, способствующих развитию синдрома избыточного бактериального роста):
- рентгеноскопическое исследование желудка, тонкой кишки;
- эндоскопическое исследование желудка;
- УЗИ органов брюшной полости.

Дифференциальная диагностика
Проводится с целиакией, внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы.

Консультации специалистов
Обязательные:
- хирурга – для исключения хирургической патологии;
- гинеколога – для исключения гинекологической патологии;
- уролога – для исключения патологии мочевыделительной системы.
При наличии показаний:
- инфекциониста – для исключения инфекционной и паразитарной диареи.

Лечение

Цели
- Ликвидация или уменьшение выраженности симптомов основного заболевания;
- симптоматическое лечение по поводу синдрома мальабсорбции и заместительная терапия;
- в некоторых случаях – хирургическое лечение по поводу механической обструкции.

Уровень лечения
Амбулаторно – терапевт, семейный врач, специалист-гастроэнтеролог, стационарно – для верификации диагноза, при выраженном синдроме мальабсорбции, при необходимости хирургического лечения.

Методы лечения
Лечение пациентов с синдромом избыточного бактериального роста заключается в устранении избыточного бактериального обсеменения тонкой кишки, восстановлении микробиоценоза кишечника, нормализации кишечного пищеварения. Параллельно проводится симптоматическое лечение, направленное на ликвидацию или уменьшение выраженности основных симптомов заболевания.
На первый план выступает терапия, направленная на устранение основной причины заболевания (нарушений двигательной функции ЖКТ, ликвидации свищевых сообщений, коррекции недостаточности функции илеоцекального клапана).

Немедикаментозная терапия
Диетические требования у больных с данной патологией заключаются в рекомендациях использования продуктов естественного происхождения, оказывающих при систематическом применении биокорректирующее действие. Основными элементами такого лечебного питания являются продукты, содержащие пищевые волокна (пищевые отруби и пр.), бифидобактерии (бифидосодержащие кефир, йогурт), олигосахариды растений, молочных продуктов и синтетического происхождения (лактулоза). Назначение пищевых волокон при данной патологии должно быть очень индивидуально (не более 25-35 г/сут), так как их передозировка может вызвать ухудшение состояния (усиление метеоризма, болевого синдрома и т.п.).
При сохранении выраженной стеатореи вследствие неэффективности проводимой терапии или тяжести основного заболевания, показана замена пищевого жира среднецепочечными триглицеридами. В подобных случаях также показана диета со сниженным содержанием оксалатов для предотвращения нефролитиаза. 

Лекарственная терапия
- Основа лечения данного синдрома – назначение антибактериальных препаратов широкого спектра, эффективных против анаэробных бактерий (тетрациклин внутрь 0,25 г 4 раза в сутки, ампициллин внутрь 0,5 г 4 раза в сутки, метронидазол внутрь 500 мг 3 раза в сутки, продолжительность лечения – 7-14 дней;
- пробиотики – Линекс по 2 капсулы 2 раза в день, Энтерол 250 по 2 капсулы 2 раза в день, Бифи-форм по 1 капсуле 2 раза в день, Энтерожермина по 1 флакону 3 раза в день в течение 3 недель;
- пребиотики – Хилак-форте по 40 капель 3 раза в день, лактулоза 5 мл 2 раза в день в течение 3 недель;
- по показаниям, при далеко зашедших случаях, проводят заместительную внутривенную витаминотерапию и коррекцию гипопротеинемии при помощи диеты;
- при тяжелой ферментной недостаточности – панкреатин в микрогранулах, покрытых энтеросолюбильной оболочкой, в дозе 25000-40000 ЕД липазы на прием пищи, сроком на 2-3 мес, с последующей 12-месячной поддерживающей терапией;
- энтеросорбенты на основе смектита (диосмектит) по 1 пакетику 3 раза в сутки через 2 ч после еды и приема лекарств, на срок до 14 дней.

Хирургическое лечение
Показано при неэффективности терапевтического лечения (резекция слепой петли, с формированием анастомоза конец в конец и другие реконструктивные вмешательства).

Прогноз
Определяется тяжестью заболевания или особенностями проведенного оперативного вмешательства, на фоне которых развивается синдром избыточного бактериального роста.

Профилактика

Лечение секреторно-моторных нарушений желудка, кишечника, билиарного тракта и поджелудочной железы, при необходимости назначения коррекции нарушенного полостного пищеварения полиферментными препаратами, в назначении соответствующей диеты, содержащей достаточное количество пищевых волокон при хроническом запоре алиментарного характера, исключении необоснованного назначения антибактериальных средств, применении про- и пребиотических препаратов одновременно с антибиотерапией.