Остеопороз

МКБ-10: М80, М81

Общая информация

Системное заболевание скелета, характеризующееся снижением прочности костной массы и последующим увеличением риска переломов.

Эпидемиология
После 50 лет – у каждой второй женщины, после 65 лет и старше – у каждой третей женщины, и у каждого пятого мужчины.

Этиология
Антропометрические:
- пожилой возраст;
- этническая предрасположенность (европеоидная и монголоидная расы – остеопороз развивается чаще у представителей белой и желтой, нежели черной расы);
- низкая масса тела.
Генетические:
- семейный анамнез переломов;
- полиморфизм гена рецептора D (ВВ-генотип);
- полиморфизм гена рецепторов эстрогенов.
Гормональные:
- женский пол;
- ранняя менопауза;
- позднее начало менструаций;
- гипогонадизм у мужчин и женщин;
- аменорея;
- бесплодие.
Особенности питания:
- курение;
- недостаточная или избыточная физическая нагрузка;
- злоупотребление кофеином;
- алкоголизм.
Сопутствующие заболевания:
- эндокринные (сахарный диабет I типа, заболевания щитовидной и паращитовидной желез, нелеченный гипогонадизм и другие);
- ревматические заболевания (ревматоидный артрит и другие);
- гематологические и онкологические заболевания;
- длительная иммобилизация и трансплантация органов в анамнезе;
- хронические воспалительные заболевания кишечника и другие.
Хирургические операции и прием лекарственных препаратов:
- овариэктомия;
- гормоны щитовидной железы;
- глюкокортикоиды (более 5 мг преднизолона или эквивалент в течение 3 месяцев и более);
- химиотерапия и другие.

Патогенез
Механизмы:
- утрата губчатой ткани, по сравнению с компактной; что приводит к переломам тел позвонков и дистальных отделов костей;
- следствие возрастного уменьшения синтеза витамина D или развития резистентности к его воздействию (возможно, обусловленной уменьшением количества рецепторов этого витамина);
- повышение активности и увеличение количества остеокластов – общий признак развития остеопороза, так как скорость резорбции костной ткани остеокластами превышает скорость процесса формирования кости остеобластами.
Идентифицированы факторы геномного подхода, управляющие жизнью и гибелью остеокластов:
- лиганд рецептора ядерного активатора фактора транскрипции каппа В (RANKL);
- рецептор активатора ядерного фактора транскрипции каппа В (RANK);
- остеопротегерин (ОРG).
Остеобласты экспрессируют RANKL, он взаимодействует со своим рецептором RANKL на преостеокластах, стимулируя их дифференцировку и выживаемость. Остеопротегерин секретируется остеобластами и блокирует взаимодействие RANKL с RANK, действуя как физиологический регулятор процессов регенерации костной ткани.
Нейтрализация RANKL остеопротегерином приводит к подавлению резорбции и увеличению массы костной ткани, что является основой эффективной профилактики переломов при остеопорозе.

Классификация

1. Первичный остеопороз:
- идиопатический тип;
- остеопороз I типа;
- остеопороз II типа.
2. Вторичный остеопороз.
Выделяют три типа первичного остеопороза: идиопатический, остеопороз I типа и остеопороз II типа.
Идиопатический остеопороз встречается у детей и у молодых лиц обоего пола с нормальной функцией гонад.
Остеопороз I типа (постменопаузный) развивается в возрасте 51-75 лет, в 6 раз чаще у женщин, чем у мужчин. Характерна утрата губчатой ткани, по сравнению с компактной; именно этот тип, в основном, ответственен за переломы тел позвонков и дистального отдела лучевой кости (перелом Коллиса). Остеопороз I типа чаще обусловлен эндокринными изменениями, связанными с постменопаузой.
Остеопороз II типа (инволюционный, или сенильный) отмечается, главным образом, у лиц старше 70 лет, у женщин – вдвое чаще, чем у мужчин. Развивается более постепенно и больше связан с возрастом, чем остеопороз I типа, затрагивает как трабекулярную, так и кортикальную костную ткань, часто приводит к переломам шейки бедренной кости, а также тел позвонков, проксимальных отделов плечевой и большеберцовой костей и таза.
Остеопороз II типа может быть следствием возрастного уменьшения синтеза витамина D или развития резистентности к его воздействию (возможно, обусловленной уменьшением количества рецепторов этого витамина). У женщин встречается одновременное наличие остеопороза I и II типов.
Вторичный остеопороз составляет менее 5% всех случаев остеопороза.
Бывает эндокринный, лекарственный и вызванный разнообразными другими факторами. При эндокринном остеопорозе образуется избыток глюкокортикоидов, развивается гиперпаратиреоз, гипертиреоз, гипогонадизм, гиперпролактинемия, сахарный диабет.
Лекарственный остеопороз может быть вызван кортикостероидами, барбитуратами, гепарином, а также потреблением алкоголя и курением.
Другие причины вторичного остеопороза: иммобилизация, хроническая почечная недостаточность, заболевания печени, синдромы мальабсорбции, хронические обструктивные заболевания легких, ревматоидный артрит, саркоидоз, злокачественные опухоли, а также длительная невесомость при полетах в космос.

Диагностика

Жалобы
Неосложненный остеопороз протекает бессимптомно или может сопровождаться ноющими болями в костях, преимущественно – в позвоночнике. Возможны компрессионные переломы тел позвонков в отсутствие травмы или при минимальной травме; обычно страдают позвонки, испытывающие наибольшую нагрузку. В таких случаях возникает острая боль, которая обычно не иррадиирует, усиливается при нагрузках, может сопровождаться локальной болезненностью при пальпации и обычно постепенно стихает в течение нескольких дней или недель.
Множественные переломы тел позвонков могут приводить к кифозу грудного отдела позвоночника с одновременным усилением шейного лордоза; при этом появляются хронические ноющие боли (обусловленные перегрузкой мышц и связок позвоночника), особенно выраженные в нижнегрудном и поясничном отделах.
Переломы других костей (бедренной или дистального отдела лучевой кости) обычно происходят при падении.

Анамнез
- Семейный анамнез переломов;
- ранний климакс;
- длительный прием глюкокортикоидов.

Лабораторные исследования
При первичном остеопорозе:
- уровень фосфора в сыворотке;
- уровень кальция в сыворотке крови;
- электрофореграмма сывороточных белков;
- уровень щелочной фосфатазы;
- уровень паратиреоидного гормона;
- в моче – гидроксипролинсодержащих пептидов или Тс-метилендифосфоната.

Инструментальные исследования
- Рентгенологическое исследование позвоночника выявляет повышенную прозрачность костной ткани как результат уменьшения количества трабекул, особенно когда утрачено более 30% костной ткани.
Частичная утрата горизонтально расположенных трабекул делает более отчетливым изображение замыкательных кортикальных пластинок и оставшихся вертикальных трабекул, несущих нагрузку веса тела. Для переломов характерно клиновидное (с уменьшением высоты кпереди) изменение формы тел позвонков в грудном отделе и баллонообразное расширение межпозвоночных промежутков в поясничном отделе.
- Однофотонная и двухфотонная абсорбциометрия.
- Количественная компьютерная томография.
- Денситомерия.

Дифференциальная диагностика
- Остеопороз в постменопаузальный период;
- стероидный остеопороз вследствие применения глюкокортикоидов;
- остеопороз при ревматоидном артрите;
- злокачественные заболевания костей;
- множественная миелома;
- остеолитические метастазы в кости.

Консультация других специалистов
- Эндокринолога;
- ревматолога;
- травматолога;
- гематолога.

Лечение

Цель – уменьшить риск остеопоротических переломов.
Механизмы действия современных антиостеопоротических препаратов:
- подавление резорбции кости (антирезорбтивные или антикатаболические препараты);
- стимуляция костеобразования (анаболические препараты, например, терипаратид и другие формы паратиреоидного гормона);
- комбинация обоих указанных механизмов.

Методы лечения
Немедикаментозные
Ортопедические методы (корсеты) применяют при острой боли в спине, связанной с переломом тела позвонка, при выраженном мышечном спазме применяют тепловые процедуры и массаж.
При хронических болях в спине полезны ортопедические приспособления или упражнения разгибательного характера для укрепления ослабевших паравертебральных мышц.
Необходимо избегать подъема тяжестей и падений. Период иммобилизации при переломе позвонка должен быть как можно короче, с обязательным проведением физических упражнений, укрепляющих костную ткань.
Медикаментозные
Европейские Рекомендации 2007, 2008 г.
2 группы:
1) основная – стронция ранилат:
- модуляторы эстрогеновых рецепторов;
- препараты паратиреоидного гормона;
- бисфосфонаты (алендронат, ризендронат, ибандронат, золендронат);

2) препараты 2-й линии:
- гормональная заместительная терапия;
- кальцитонин;
- бисфосфонаты (этидронат, клодронат);
- производные витамина Д.

Хирургическое лечение
При переломах.

Дальнейшее ведение пациентов
Женщинам в периоде постменоаузы проводится заместительная терапия эстрогенами.

Прогноз
При ранней диагностике, своевременном лечении и профилактике – благоприятный.
При запущенных формах – сомнительный.

Профилактика

Женщинам в периоде постменоаузы проводят заместительную терапию эстрогенами. Пациентам, у которых в исходном пищевом рационе кальция меньше 400 мг/сут, необходимо к пище добавлять 500 мг кальция ежедневно. Ежедневно выпивать до полулитра молока и принимать 400 МЕ витамина D. Назначают карбонат кальция в таблетках по 600 мг 4-6 раз в день (что эквивалентно 1-1,5 г кальция в день) или цитрат кальция, который всасывается лучше и реже вызывает нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта.
Физические упражнения и ходьба приводят к улучшению качества жизни пожилых людей. При остеопорозе бег на длинную дистанцию нежелателен, высокоинтенсивные упражнения с нагрузкой весом тела, прыжки противопоказаны. Упражнения с включением силовых упражнений, тренировки равновесия и регулярной ходьбы подбираются индивидуально, что уменьшает риск падений у пожилых людей. Для профилактики остеопороза следует выполнять программы физических упражнений, в которые включаются упражнения из исходного положения стоя.