Ожирение

МКБ-10: Е66

Общая информация

В настоящее время ожирение относится к числу наиболее распространенных заболеваний, расценивается как болезнь цивилизации.
Ожирение – избыток жира в жировой ткани под влиянием нескольких независимых нейроэндокринных, социальных, поведенческих и генетических факторов, которые в совокупности образуют некий порочный круг, способствующий накоплению массы жировой ткани, которое может влиять на здоровье и самочувствие человека.

Эпидемиология
Всего в мире насчитывается около 1,6 млрд. человек с избыточным весом, у которых индекс массы тела (ИМТ) > 25 кг/м². Имеют ожирение около 400 млн. человек (ИМТ > 30), а в 2003-2004 годах 32,9% всей взрослой популяции (20-74 года) страдали ожирением.
Стоимость расходов на коррекцию массы тела и лечение заболеваний, связанных с ожирением, в США в 2002 году составила 92 млрд. долларов.
Установлено, что в Великобритании 23% мужчин и 23% женщин страдают ожирением, к 2010 году число лиц с ожирением может достичь 12 млн. человек. В Украине более половины взрослого населения страдают от избыточной массы тела, при этом распространенность ожирения среди женщин в 1,7 раза выше, чем среди мужчин. По возрасту показатель распространенности избыточной массы тела в Украине составляет 33% для мужчин и 27% для женщин. Среди городских жителей каждый восьмой мужчина и каждая пятая женщина страдают ожирением.

Этиология
Ожирение выявляют чаще:
- по мере увеличения возраста (вплоть до 64 лет);
- у людей с низким уровнем образования, невысоким доходом, профессия которых связана с физическим трудом;
- у женщин.

Ожирение вызывается:
- формированием пищевых привычек;
- снижением физической активности;
- социальными и психологическими факторами;
- экономическим статусом.

При заболеваниях:
- сахарный диабет (СД) 2-го типа;
- ишемическая болезнь сердца (ИБС);
- артериальная гипертензия (АГ);
- метаболический синдром;
- нарушения липидного обмена;
- инсульт;
- злокачественные образования;
- заболевания желчного пузыря;
- заболевания репродуктивной системы;
- остеоартроз и боль в спине;
- обструктивное апноэ во сне;
- психологический дистресс;
- гипотиреоз;
- синдром Кушинга;
- дефицит гормона роста;
- поликистоз яичников;
- повреждение гипоталамуса (опухоль, травма, оперативное вмешательство);
- генетические синдромы, связанные с гипогонадизмом.

Препараты, прием которых, особенно длительный, влияет на увеличение массы тела:
- пероральные гипогликемические средства – препараты сульфонилмочевины;
- тиазолидиндионы (глитазоны);
- антидепрессанты – трициклические, миртазапин, ингибиторы моноаминоксидазы;
- противосудорожные средства – натрия вальпроат, габапентин, вигабатрин;
- антипсихотические средства, особенно атипичные антипсихотики;
- глюкокортикоиды;
- замещающая гормонотерапия;
- бета-адреноблокаторы;
- пизотифен.

Таблица 1. Относительный риск возникновения заболеваний/осложнений, связанных с ожирением, у взрослых

Патогенез
Основными причинами развития избыточной массы тела и ожирения являются дисбаланс между поступающей и затраченной энергией, генетическими факторами в анамнезе.
В странах с высоким доходом на душу населения, обеспеченного преимущественно за счет развития высоких технологий, характерна сниженная интенсивность физической активности населения при достаточном количестве доступного продовольствия, которое, как правило, потребляется вне дома.
Ожирение от 25 до 40% обусловлено генетическими факторами. Возможно, нечувствительностью гипоталамуса к лептину и/или функциональными дефектами последнего. Ожирение сопровождается нарушениями липидного обмена, предрасполагающими к развитию ИБС, увеличением активности адипоцитов брюшной полости. Адипоциты секретируют свободные жирные кислоты непосредственно в систему воротной вены, что приводит к подавлению поглощения инсулина печенью. В результате повышается концентрация инсулина в периферическом кровотоке и снижается чувствительность тканей к инсулину (инсулинорезистентность).
Первичное ожирение (экзогенно-конституциональное или алиментарно-конституциональное) развивается в результате переедания, то есть в результате преобладания поступления энергии над ее расходом, называется алиментарным. К причинам данного вида ожирения относится избыточная калорийность пищи и снижение энергозатрат, в том числе недостаточная физическая активность. Этот тип ожирения широко распространен и является причиной высокой частоты инвалидности и смертности.
Причиной вторичного ожирения являются генетические дефекты, заболевания эндокринных органов, такие как гипотиреоз, заболевания надпочечников, сахарный диабет и др., заболевания головного мозга (церебральное) и прием ряда лекарственных препаратов (ятрогенное). Фактором, способствующим увеличению массы тела, в том числе ожирению по абдоминальному типу, является менопауза.
Ведущее значение в развитии различных форм ожирения придается гипоталамо-гипофизарной области. Изменения функции гипоталамо-гипофизарной системы, сдвиги в инсулиновой обеспеченности организма обнаруживаются как при алиментарно-конституцональном ожирении, так и при других формах ожирения. Возникает снижение соматотропной и тиреотропной функции гипофиза, нарастание кортикотропной функции, нарушается регуляция липогенетического действия инсулина, в котором участвует большая группа гормонов (соматотропин, адреналин, тиротропин, тироксин, трийодтиронин, глюкагон, р-липотропин, кортизол, тестостерон). Изменяется суточный биоритм гормональной активности.
Развитие артериальной гипертензии связано с гемодинамическими изменениями, нейрогуморальным сдвигом, электролитными нарушениями, формированием инсулинорезистентности и гиперинсулинемии. Гемодинамический комплекс включает повышение минутного объема крови, увеличение общего периферического сопротивления и повышение тонуса артериол, обусловленное повышением симпато-адреналовой и глюкокортикоидной активности, увеличением реабсорбции натрия в канальцах почек и гиперинсулинемии.
Увеличенная симпатическая активность при ожирении стимулирует секрецию ренина, вазоконстрикторный эффект ангиотензина II способствует реабсорбции натрия и нарушает натрийурез. Выявлено также повышение выработки жировыми клетками агиотензиногена – предшественника ангиотензина II. Ожирение предсердных натрийуретических пептидов (ПНП), избыток которых в жировой ткани может приводить к увеличению плазменного клиренса ПНП и уменьшению их активности в почках, а также способствует развитию гипертензии.
Избыток инсулина стимулирует поступление ЛПНП в стенку артерий, увеличивая в ней активность моноцитов и фибробластов, образование пенистых клеток, пролиферацию гладкомышечных клеток, активирует тромбоциты и тромбоцитарный фактор роста.
От характера распределения жира выделяют женский тип ожирения и мужской.
Женский тип – гиноидное (форма груши) или периферическое ожирение, для которого характерно равномерное распределение отложения жира преимущественно подкожно в области ягодиц и бедер (нижний тип). Этот тип ожирения развивается в детском возрасте в результате перекармливания и носит название гиперпластического. Установлено, что до периода полового созревания жировая ткань способна к гиперплазии. Данный тип ожирения характеризуется гиперплазией жировых клеток при сохранении нормального количества жира в жировых клетках. При нормальном количестве жира в жировых клетках сохраняется их чувствительность к инсулину. Однако в дальнейшем, при взрослении, к гиперплазии может присоединяться гипертрофия жировых клеток и развиться инсулинорезистентность и гиперинсулинемия.
Второй тип – мужской, андроидное (туловищное) или висцеральное (форма яблока) ожирение, с отложением жира в области верхней половины туловища и области живота, чаще встречается у мужчин во взрослом состоянии после 25 лет и напоминает распределение жира при синдроме Кушинга (верхний тип). Последнее связано с избыточным действием кортизола на кортизолозависимую жировую ткань верхней половины туловища и живота. Андроидное ожирение характеризуется гипертрофией жировых клеток под влиянием кортизола без увеличения их количества, но с увеличением содержания в них жира. В отдельных случаях при больших степенях ожирения наблюдается и гиперплазия, и гипертрофия. Для данного вида ожирения характерно наличие гиперинсулинемии и инсулинорезистентности вследствие увеличения объема жировых клеток. Избыточное количество жира в верхней половине туловища и на животе имеет большее значение, чем другие типы. При андроидном типе чаще развиваются сердечно-сосудистые осложнения, СД типа 2, гиперкортицизм и др. гормональные нарушения.
Ожирение способствует развитию инсулинорезистентности и гиперинсулинемии и является фактором риска развития сахарного диабета 2 типа. Смертность среди больных с тяжелыми формами ожирения в молодом возрасте в 12 раз выше, чем у людей с нормальной массой тела.

Классификация

В зависимости от причины:
- первичное;
- вторичное;
- ятрогенное.
По характеру течения:
- стабильное;
- прогрессирующее;
- резидуальное.
На основании морфологических особенностей жировой ткани, выделяют:
- гиперпластическое;
- гипертрофическое;
- смешанное.
В зависимости от характера распределения жира, выделяют:
- женский тип ожирения;
- мужской.
Рекомендовано выделять такие степени избыточного веса и ожирения по показателю ИМТ (индекс массы тела):
Классификация в зависимости от ИМТ*:
- дефицит массы тела < 18,5 кг/м²;
- нормальная масса тела 18,5-24,9 кг/м²;
- избыточная масса тела 25-29,9 кг/м²;
- ожирение, 1-степень 30-34,9 кг/м²;
- ожирение, 2-степень 35-39,9 кг/м²;
- ожирение, 3-степень > 40 кг/м².
*Индекс массы тела – соотношение веса и роста человека

Таблица 2. Классификация показателей окружности талии у людей с избыточной массой тела или ожирением I степени
 

Диагностика

Жалобы
Слабость, головная боль, боль в сердце ноющего или колющего характера, одышка, особенно при физической нагрузке, частое сердцебиение, перебои в работе сердца. Иногда беспокоит депрессия, беспокойство, сонливость. Сон сопровождается многократными приступами апноэ.

Анамнез
Имеется генетическая предрасположенность.

Данные физикального обследования
При перкуссии границ сердца определяется увеличение границ влево, указывающее на гипертрофию и дилатацию левого желудочка. При аускультации сердца отмечается глухость тонов и может выслушиваться мягкий систолический шум. При развитии сердечной недостаточности выслушивается III и IV тоны.
С 1995 году Всемирная организация здравоохранения рекомендовала классифицировать ожирение по индексу массы тела. В настоящее время этот метод применяется во всем мире.
ИМТ рассчитывают путем деления массы тела человека в килограммах на квадрат его роста в метрах и измеряют в кг/м². Для людей с ИМТ меньше 35 кг/м² необходимо уточнять окружность талии как дополнительный фактор риска заболевания, связанного с избыточной массой тела.
Окружность талии используют для оценки показателя абдоминального ожирения, как «центральное» распределение жира, и измеряют на уровне середины расстояния между нижним краем реберной дуги и верхушкой гребня подвздошной кости.

Обязательнные лабораторные исследования
- Клинический анализ крови;
- общий холестерин;
- триглицериды;
- ХСЛОНП;
- ХСЛВП;
- сахар крови;
- толерантность к глюкозе;
- гликолизированный гемоглобин.

Обязательнные инструментальные исследовния
Для определения топографии и количества жира в организме используются компьютерная и магнитно-резонансная томография.
При компьютерной томографии область висцерального жира определяется на уровне 3-4-ого или 4-5-ого поясничных позвонков. Ошибка метода – 1,2%.
Для оценки количества подкожного жира применяется ультразвуковое исследование.
Необходимым является оценка функции и структуры сердечно-сосудистой системы для определения вида ремоделирования сердца и сосудов, выявления гипертензии, установления степени риска фатальных осложнений.
ЭКГ– снижен вольтаж, QRS расщеплен, зазубрен, расширен, снижена амплитуда зубца Т. Отмечается гипертрофия ЛЖ.
Систолическое давление в легочной артерии при данной патологии превышает
30 мм рт.ст. У больных с ожирением важной является ранняя диагностика легочной гипертензии, которая лежит в основе развития легочного сердца и синдрома Пиквика.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки – признаки гипертензии в легочной артерии, высокое стояние диафрагмы, горизонтальная позиция сердца, расширение его в поперечнике, снижение пульсации его стенок – Cor adiposorum.
Ультразвуковое исследование сердца и сосудов – проведение эхокардиографического исследования у больных ожирением затруднено вследствие большой толщины грудной клетки, смещения сердца сзади, окостенения реберных хрящей и сужения межреберных промежутков. При удачном его проведении определяется утолщение межжелудочковой перегородки, утолщение передней и задней стенок левого желудочка, увеличение диастолического размера полостей, уменьшение амплитуды сокращения задней стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки, снижение фракции выброса и скорости циркулярного укорочения волокон миокарда, увеличение конечного диастолического объема ЛЖ.

Дифференциальная диагностика
- Целлюлит;
- отеки;
- амилоидоз;
- отек Квинке.

Консультация других специалистов
- Эндокринолога;
- кардиолога;
- гастроэнтеролога;
- диетолога.

Лечение

Цели
Ожирение является фактором риска многих серьезных медицинских проблем, которые снижают качество жизни, увеличивают заболеваемость и преждевременную смертность. К такой проблеме относится развитие метаболического синдрома и сахарного диабета. Лечение ожирения должно быть комплексным и производиться по следующему алгоритму: использование диетического режима и физической активности, физиотерапевтических и медикаментозных средств с учетом метаболических и гемореологических нарушений и таких клинических проявлений, как гипертоническая болезнь, ИБС, сахарный диабет типа 2 и др.

Методы лечения
Немедикаментозные:
- диета;
- коррекция уровня физических нагрузок;
- психологическая поддержка.
Диетотерапия с ограничением количества калорий от 600 до 1500 ккал/сут с учетом степени ожирения. Используются гипокалорийные диеты, обеспечивающие снижение веса на 1-1,5 кг в месяц, с обязательным ограничение применения натрия хлорида до 3-5 г в день. Установлено, что уменьшение приема натрия хлорида с пищей приводит к снижению объема внеклеточной жидкости.
Для снижения чувства голода прием пищи должен быть 5-6 раз в день, пища должна содержать полноценный белок 0,8-1,0 г на кг желаемого веса, витамины, минералы, калий, кальций, железо, магний.
При ожирении, в сочетании с тяжелыми острыми или хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, низкокалорийная диета противопоказана, так как ее применение сопровождается быстрой потерей веса с потерей не только жира, но и белка, дисбалансом витаминов и минералов. Рациональным является использование умеренно гипокалорийной диеты, предусматривающей постепенное снижение веса на протяжении 6 месяцев на 6-7 кг и возможностью его поддерживать на достигнутом уровне.
Физическая активность предусматривает: ходьбу, плаванье, гимнастику, теннис. Рациональным является назначение физиотерапевтических водных процедур: подводный массаж, душ Шарко.

Лекарственная терапия
Медикаментозное лечение избыточной массы тела и ожирения I степени (ИМТ 27-35 кг/м²) обычно рекомендуют при наличии сопутствующей патологии и/или всем пациентам с ИМТ более 35 кг/м².
Применение препаратов, способствующих уменьшению массы тела, у лиц с ИМТ менее 27 кг запрещено. Разумеется, такое лечение будет наиболее эффективным в комбинации с немедикаментозными методами.
Основные показания к медикаментозному лечению:
- для облегчения соблюдения диеты;
- как временное мероприятие после начала лечения у некоторых больных с депрессией и больных с пептической язвой, которым трудно соблюдать диету;
- при коротких курсах с 6-месячным и годичным интервалом, для сохранения массы тела после рецидива;
- больным, у которых масса тела при применении диеты не снизилась.
По механизму действия препараты для лечения ожирения можно разделить на группы:
- снижающие потребление пищи: теронак, минифаж, сибутрамин, прозак, изолипан, тримекс;
- увеличивающие расход энергии (термогенные симпатомиметики): эфедрин, кофеин, или действующие на центр насыщения (сибутрамин);
- уменьшающие всасывание питательных веществ (орлистат);
- с нарушенной толерантностью к углеводам и сахарным диабетом типа 2 применяются: производные бигуанидов (метформин, диаформин), которые обладают анорексигенным эффектом;
При этом орлистат и сибутрамин рассматриваются как препараты выбора в терапии избыточной массы тела и ожирения на этапе первичного звена оказания медицинской помощи.
Сибутрамин – ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина центрального действия. Известно, что эти медиаторы вызывают ощущение насыщения и стимулируют затраты энергии. Однако после прекращения лечения показатели возвращаются к исходным.
Терапию сибутрамином в настоящее время рассматривают в качестве дополнения к программе контроля массы у пациентов в возрасте 18-65 лет, у них ИМТ больше или равен 30 кг/м², или ИМТ больше или равен 27 кг/м², наличии других, связанных с ожирением, факторов риска 2-го типа, дислипидемии и др. Сибутрамин можно рассматривать в качестве препарата выбора у пациента с синдром хронической мальабсорбции или холестазом.
У некоторых людей сибутрамин повышает АД, а потому не рекомендован при неконтролированной АГ, ИБС, хронической сердечной недостаточности, периферических облитерирующих заболеваниях сосудов, аритмии или цереброваскулярных заболеваниях. Сибутрамин может вызывать мидриаз, поэтому его не следует назначать при закрытоугольной глаукоме или повышенном риске таковой.
Начальная доза сибутрамина – 10 мг в сутки однократно. Если уменьшение массы тела составляет менее 2 кг спустя 4 нед. лечения при нормальной переносимости препарата, то можно повысить его дозу до 15 мг 1 раз в сутки.
Сибутрамин может повышать АД, а также ЧСС в первые 4-12 нед. лечения, что требует постоянного контроля показателей АД и ЧСС во время лечения сибутрамином.
Лечение сибутрамином прекращают у пациентов:
- потерявших не менее 5% первоначальной массы тела;
- которые не смогли избавиться, как минимум, от 5% своей начальной массы к концу 3-го месяца лечения сибутрамином;
- набравших 3 кг или больше после ранее достигнутого похудения;
- избавившихся менее чем от 2 кг спустя 4 нед. лечения сибутрамином в дозе 15 мг в сутки.
Лечение сибутрамином также прекращают, если у пациента:
- АД превышает 145/90 мм рт.ст.;
- АД повышается более чем на 10 мм рт.ст. от исходного;
- в состоянии покоя ЧСС превышает норму более чем на 10 в 1 мин.
Продолжать лечение сибутрамином более 12 мес. не рекомендуется.
Сибутрамин нельзя назначать в комбинации с другими лекарственными средствами, повышающими уровень серотонина в ЦНС, например, селективными ингибиторами обратного захвата серотонина; триптанами; некоторыми опиоидами, в том числе декстрометорфаном, фентанилом, пентазоцином и петидином из-за повышенного риска развития серотонинового синдрома. Ингибиторы моноаминоксидазы не следует назначать еще в течение 2 нед. после прекращения приема сибутрамина.
Противопоказано применение сибутрамина в комбинации с симпатомиметиками из-за возможного существенного повышения АД и ЧСС.
Пациенты, принимающие сибутрамин, перед приемом комбинированных препаратов от простуды должны обязательно посоветоваться с врачом или фармацевтом, поскольку эти препараты часто содержат декстрометорфан или симпатомиметики (эфедрин, псевдоэфедрин, фенилпропаноламин).
Сибутрамин противопоказан в период беременности и кормления грудью.
Орлистат – ингибитор панкреатической липазы, угнетает расщепление в кишечнике триглицеридов и уменьшает абсорбцию жиров приблизительно на 30%. Орлистат показан в сочетании с низкокалорийной диетой пациентам в возрасте
18-75 лет с ИМТ > 28 кг/м² при наличии факторов риска или ИМТ > 30 кг/м², независимо от наличия факторов риска, при наличии психиатрической патологиии, при ИБС, хронической сердечной недостаточности, тахикардии, облитерирующих заболеваниях периферических артерий, аритмии или цереброваскулярной патологии в анамнезе, включая инсульт и транзиторную ишемическую атаку.
Орлистат – препарат выбора при сопутствующей неконтролируемой АГ
(АД > 145/90 мм рт.ст.), гипертиреозе, тяжелой патологии почек и печени, гиперплазии предстательной железы с симптомами задержки мочи, феохромоцитоме, закрытоугольной форме глаукомы, злоупотреблении алкоголем, медикаментами или наркотиками в анамнезе.
Орлистат не рекомендуется использовать у пациентов с синдромом хронической мальабсорции или холестазом.
Назначается орлистат в дозе 120 мг непосредственно перед, во время или в течение 1 ч после каждого основного приема пищи (но не чаще трех раз в сутки). В случае пропуска приема пищи, либо если в пище содержалось небольшое количество жиров, препарат принимать не следует. Принимают орлистат в течение 12 мес., еще в течение 3 мес. после похудения не менее чем от 5% от исходной массы тела.
Побочные эффекты орлистата наблюдаются со стороны пищеварительного тракта. Чаще всего, это маслянистые выделения из ануса, дискомфорт в животе, позывы к дефекации, стеаторея. Проходят при постоянном приеме препарата и уменьшаются при снижении поступления жира с пищей.
Жирорастворимые витамины или мультивитаминные добавки необходимо принимать, как минимум, через 2 ч после приема орлистата, лучше – перед сном.
Орлистат ухудшает всасывание жирорастворимого витамина К, поэтому необходимо у пациентов, принимающих варфарин, тщательно контролировать показатель международного нормализационного отношения, особенно в начале терапии орлистатом и после ее прекращения.
Орлистат может неблагоприятно влиять на всасывание пероральных контрацептивов, поэтому рекомендовано использовать альтернативную противозачаточную стратегию.
Орлистат не рекомендован для применения в период беременности и кормления грудью.
Римонабант в настоящее время не рассматривается в качестве препарата для стартовой терапии избыточной массы тела и ожирения на первичном этапе оказания медицинской помощи. Римонабант – первый селективный блокатор каннабиноидных рецепторов СВ14, назначается в дозе 20 мг ежедневно. Среди побочных эффектов отмечены тошнота, беспокойство, тревожность, головокружение, депрессивные состояния и нарушения настроения, суицидальные мысли. Риск возникновения этих эффектов может повышаться у людей с психическими заболеваниями.
Ограничено применение римонабанта при:
- одновременном лечении депрессии и/или при приеме антидепрессантов;
- наличие у пациента суицидальных мыслей или депрессивного расстройства, в том числе в анамнезе;
- наличие у больного неконтролируемого психического заболевания.

Хирургическое лечение
Показана липосакция, иногда – радикальное удаление подкожно-жировой клетчатки, особенно на животе.

Прогноз
При похудении на 10% и более риск развития сердечно-сосудистых осложнений снижается на 9%, сахарного диабета – на 44%, общая смертность – на 20%, снижается или нормализуется артериальное давление.

Профилактика

Снижение веса тела и удержание достигнутого.