Железодефицитная анемия

МКБ-10: D50

Общая информация

Железодефицитная анемия – заболевание, обусловленное истощением запасов железа в организме, что влечет за собой нарушение синтеза железосодержащих белков. Заболевание проявляется снижением концентрации гемоглобина в крови и трофическими расстройствами в тканях.

Обмен железа
Общее количество железа в организме взрослого человека (мужчины с массой тела 70 кг) составляет 4-5 г. Основное количество железа организма входит в состав гема (гемоглобин, миоглобин, цитохромы). Часть железа запасается в виде ферритина (гепатоциты, макрофаги костного мозга, селезёнка) и гемосидерина (клетки Купфера, макрофаги костного мозга). Некоторое количество находится в лабильном состоянии, в связи с трансферрином. Большая часть железа, необходимого для синтеза гема, освобождается из разрушенных эритроцитов, 5% железа для эритропоэза поступает извне.
Источники железа
Железо, поступающее с пищей, накапливается в эпителиальных клетках слизистой оболочки тонкого кишечника. Отсюда трансферрин переносит железо в красный костный мозг и печень. Железо поступает в эритробласты, а свободный трансферрин возвращается в плазму. При разрушении эритроцитов в селезёнке, печени и костном мозге высвобождаемое из гема железо трансферрин транспортирует в костный мозг; часть железа включается в состав ферритина и гемосидерина (так называемое резервное железо). Железо экскретируется при десквамации эпителия кожи, слизистых оболочек; с калом.

Эпидемиология
Встречается у 10-30% взрослого населения; это наиболее распространённая форма анемии (80-90%). У женщин железодефицитная анемия возникает значительно чаще, чем у мужчин. По разным оценкам, до 20% женщин страдают железодефицитной анемией.

Этиология
Наиболее важной причиной является кровопотеря. Основные причины кровопотерь:
- гиперполименорея;
- роды;
- хронические кровотечения из желудочно-кишечного тракта: язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки; опухоли желудочно-кишечного тракта; грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; эзофагит; эрозивный гастрит; болезнь Крона; дивертикулез, геморрой;
- кровопотери, связанные с приемом лекарственных препаратов: аспирина, нестероидных противовоспалительных препаратов, антикоагулянтов;
- носовые кровотечения: гематурия; кровохарканье; кровотечения в замкнутые полости тела;
- донорство;
- острые кровопотери: операции, ранения, травмы;
- алиментарная железодефицитная анемия развивается при уменьшении в пищевом рационе продуктов, содержащих железо;
- нарушение всасывания железа в желудочно-кишечном тракте: резекция желудка и/или кишечника, гипоацидный (анацидный) гастрит, гастродуоденит, синдром мальабсорбции;
- увеличение потребности организма в железе: у детей, при беременности, глистные инвазии;
- опухоли: например, гипернефрома, рак мочевого пузыря;
- другие причины: пароксизмальная ночная гемоглобинурия, гемосидероз лёгкого.

Патогенез
Истощение запасов железа ведет к уменьшению синтеза гемоглобина в костном мозге, что приводит к снижению его концентрации, а затем – и концентрации эритроцитов в единице объема крови. Адаптационными механизмами являются увеличение сердечного выброса и усиленное высвобождение кислорода в тканях (вследствие сниженной активности железосодержащих ферментов). При тяжелом дефиците железа могут развиться неврологические нарушения, извращение вкусовых ощущений и восприятия запахов, трофические нарушения (повышенная ломкость и выпадение волос, ломкость ногтей, сухость кожи, ангулярный стоматит и атрофический глоссит).
Патоморфология костного мозга
Картина гемопоэза в костном мозге мало чем отличается от таковой у здоровых лиц. Может иметь место небольшая гиперплазия эритроидного ростка. Выявляется резкое снижение или полное отсутствие запасов железа в стромальных и макрофагальных элементах костного мозга, а также резкое уменьшение количества сидеробластов.

Диагностика

Жалобы
- Анемический синдром: слабость, головокружение, обмороки, сердцебиение, одышка;
- сидеропенический синдром: сухость и атрофичность кожи, ломкость ногтей и волос, выпадение волос;
- характерно изменение вкуса, пристрастие к употреблению в пищу мела, зубной пасты, глины, сырой крупы, сырого кофе, неочищенных семян подсолнечника;
- отмечается пристрастие к запаху бензина, керосина, ацетона, сырой глины, извести;
- неврологические нарушения: головная боль, парестезии, нарушение глотания твердой пищи, недержание мочи.

Анамнез
Расспросить о:
- недавних кровотечениях;
- недавно появившейся бледности;
- выраженности менструальных кровотечений;
- соблюдении диеты и употреблении алкоголя;
- снижении массы тела;
- контакте с тяжёлыми металлами (свинец);
- наличии анемии в семейном анамнезе;
- наличии в анамнезе гастрэктомии (при подозрении на дефицит витамина В12) или резекции кишечника;
- патологических симптомах со стороны верхних отделов ЖКТ: дисфагия, изжога, тошнота, рвота.

Физикальное обследование
Бледность кожи и слизистых оболочек, кожа сухая, истонченная; ногти уплощаются, а иногда становятся вогнутыми (ложкообразными) – койлонихии; ангулярный стоматит в углах губ; покраснение языка, сглаженность его сосочков.

Обязательные лабораторные исследования
- Гематологические показатели: гемоглобин ниже 120 г/л у женщин и 130 г/л – у мужчин, уровень цветного показателя снижен до 0,6-0,7, анизоцитоз, пойкилоцитоз. Анемия носит гипохромный (микроцитарный) характер. Количество ретикулоцитов – в пределах нормы. Количество лейкоцитов, тромбоцитов и характер лейкоцитарной формулы не изменены. При тяжелом дефиците железа могут отмечаться легкая нейтропения и (реже) тромбоцитопения;
- биохимические показатели: определение уровня железа сыворотки крови (менее 12 мкмоль/л), ферритина и насыщенных трансферритинов, общей
железосвязывающей способности сыворотки (более 85 мкмоль/л), десфераловый тест (выделение железа с мочой) – ниже 0,2 мг/сут;
- морфологическая картина костного мозга: значительное снижение количества сидеробластов – костномозговых предшественников эритроцитов, содержащих гранулы железа. Отсутствуют признаки депонирования железа в костном мозге.
Процесс диагностики включает поиски источника кровопотери: инструментальные исследования желудочно-кишечного тракта (эзофагогастродуоденоскопия, ректороманоскопия и колоноскопия), реакцию Грегерсена, у женщин – консультацию гинеколога.

Дифференциальный диагноз
Необходимо проводить с другими вариантами гипохромных анемий: талассемией; анемиями при хронических воспалительных заболеваниях.

Лечение

Цели лечения: уменьшение симптоматики, вызванной анемией, и достижение нормальных показателей гемоглобина. Важным является установление и ликвидация причины, вызвавшей дефицит железа.

Показания к госпитализации
- Выраженная симптоматика со стороны сердечно-сосудистой системы;
- плохо переносимая слабость;
- необходимость выявления источников кровотечения;
- лечение острого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта;
- лечение застойной сердечной недостаточности.
Для лечения используют только лекарственные формы железа. Диета играет вспомогательную роль. Витамины неэффективны. Выделяют две группы препаратов железа:
- пероральные (фенюльс, сорбифер дурулес, ферро-градумет, ферроплекс и др.);
- парентеральные (ферковен, феррум лек, фербитол, жектофер).
Железа сульфат назначают по 300 мг 3 раза в сутки внутрь между приёмами пищи (обеспечивает поступление в организм 180 мг чистого железа в сутки). При непереносимости железа сульфата можно назначить железа глюконат или железа фумарат.
Показания к терапии парентеральным железом:
- непереносимость пероральных препаратов;
- нарушение всасывания железа;
- необходимость срочного повышения уровня гемоглобина (роды, операции).
Осложнения: аллергические реакции, вплоть до анафилактического шока, абсцессы. При адекватной терапии через 5-7 дней в крови наблюдается ретикулоцитоз; через 2 недели возрастает уровень гемоглобина, а его нормализация – происходит в течение 2 месяцев. После этого рекомендован переход на поддерживающую дозу, в 2 раза меньше лечебной (4-6 месяцев). Если не ликвидирован источник кровотечения – рекомендуют ежемесячно 7-дневные курсы лечебными дозами с профилактической целью.

Дальнейшее ведение пациентов
Контроль содержания гемоглобина в крови ежемесячно после нормализации его концентрации и концентрации сывороточного железа.

Прогноз
При правильном лечении прогноз при железодефицитной анемии благоприятный.

Профилактика

Профилактика включает:
- рациональное питание с адекватным содержанием железа;
- лечение заболеваний, ведущих к хронической потере крови;
- лечение анемии беременных;
- естественное вскармливание детей.