Витамин В₁₂-дефицитная анемия

МКБ-10: D51

Общая информация

Витамин В₁₂-дефицитная анемия – заболевание, обусловленное истощением запасов витамина В₁₂ в организме, что влечет за собой нарушение синтеза ДНК в клетках. Суточная потребность в витамине В₁₂ – 1-5 мкг; запасы в печени – 3-5 мг.

Этиология
Дефицит витамина В₁₂ в организме может развиться при нарушении всасывания, нарушении поступления, конкурентного поглощения, нарушении транспорта.
Нарушение всасывания:
- отсутствие или снижение секреции фактора Кастла в результате атрофического гастрита (тип А), резекции или опухоли желудка; воздействие токсических факторов на слизистую желудка; наследственный вариант (не вырабатывается внутренний фактор Кастла);
- поражение тонкой кишки (хронический энтерит, резекция кишки, целиакия, тропическая спру);
- нарушения секреции трипсина;
- конкурентное поглощение: дифиллоботриоз; паразитирование кишечной микрофлоры в петлях слепой кишки после резекции кишечника;
- нарушение поступления с пищей (вегетарианство);
- нарушения в системе транспорта витамина В₁₂ – отсутствие белка транскобаламина II или выработка антител к нему.

Патогенез
Вследствие дефицита В₁₂ в клетках блокируется синтез ДНК, что приводит к нарушению процесса деления клеточного ядра и преждевременной гибели гемопоэтических предшественников в костном мозге (неэффективный гемопоэз). Наиболее яркие морфологические изменения отмечаются у клеток эритроидного ростка гемопоэза.
Вторая реакция, зависящая от участия витамина В₁₂ – одна из реакций метаболизма жирных кислот (превращение метилмалонового кофермента А в сукцинил-кофермент А). Дефицит витамина В₁₂ приводит к накоплению метилмалоновой кислоты, которая является токсичным продуктом. Ее избыточное накопление вызывает развитие неврологической симптоматики у больных с В₁₂-дефицитной анемией.
Патоморфология костного мозга: мегалобластный тип кроветворения.

Диагностика

Жалобы
- Анемический синдром: повышенная утомляемость, слабость, одышка, тахикардия, бледность, шум в ушах и др.;
- поражение нервной системы (фуникулярный миелоз): парестезии, снижение вибрационной чувствительности, атрофии мышц, полиневрит, патологические рефлексы;
- нарушение координации;
- психические нарушения: депрессия, деменция;
- со стороны желудочно-кишечного тракта: атрофический глоссит (малиновый «лакированный» язык), гепатоспленомегалия, анорексия.

Анамнез
См. «Железодефицитная анемия».

Физикальное обследование
Бледность кожи и слизистых оболочек, сочетающаяся с легкой желтушностью, которая обусловлена повышением содержания непрямого билирубина. Это происходит из-за ускоренной гибели эритрокариоцитов в костном мозге и повышенного разрушения крупных эритроцитов (макроцитов) в селезенке.

Обязательные лабораторные исследования
- Гематологические показатели: гиперхромная (цветной показатель > 1,0) макроцитарная анемия; в эритроцитах обнаруживают остатки ядра, получившие названия тельца Жоли и кольца Кебота; содержание эритроцитов снижено или нормальное; содержание лейкоцитов снижается, главным образом, за счет гранулоцитов (нейтропения); тромбоцитопения нередко бывает значительной. Количество ретикулоцитов нормально или несколько снижено.
- Биохимическое исследование крови: может быть обнаружено увеличение содержания билирубина за счет непрямой фракции; концентрация витамина В₁₂ в плазме крови < 100 пг/мл (в норме – 160-950 пг/мл); выявляются антитела к фактору Кастла; проба Шиллинга;
- Миелограмма: раздражение эритроидного ростка (соотношение миелоидного и эритроидного рядов – 1:3), большое количество мегалобластов, отсутствие оксифильных форм («синий костный мозг»).

Обязательные инструментальные исследования
Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией.

Дифференциальная диагностика
Направление поиска:
- гемолитические анемии;
- миелодиспластический синдром;
- фолиеводефицитная анемия;
- апластическая анемия;
- пароксизмальная ночная гемоглобинурия;
- гипопластические и алейкемические варианты острого лейкоза;
- метастазы рака в костный мозг.

Лечение

Цели лечения: уменьшение симптоматики, вызванной анемией, и достижение нормальных показателей гемоглобина.
Основной метод – парентеральная терапия препаратами витамина В₁₂. Цианокобаламин назначают по 100 мкг в/м, п/к ежедневно или через день в течение 6 дней, затем – 1 раз в неделю в течение 1 месяца и далее – 1 раз в месяц в течение всей жизни. При фуникулярном миелозе – 400-500 мкг и более ежедневно в течение 1 недели лечения, а далее – с интервалами между введениями 5-7 дней (одновременно с фолиевой кислотой).
По другой схеме витамин В₁₂ назначают первые 1-3 дня по 100 мкг в/м, продолжая по 200-400 мкг 25 дней. Затем препарат вводят курсом в количестве 25 инъекций ежедневно 1 раз в год, пожизненно.
Осложнение лечения – гипокалиемия (может появиться на 1-й неделе лечения).

Прогноз
При своевременном и адекватном лечении цианокобаламином прогноз благоприятный. Признаки поражения центральной нервной системы могут сохраняться, если лечение пациента было начато через 6 месяцев и более от начала заболевания.

Профилактика

Первичная профилактика заключается в предотвращении случаев, связанных с нарушением поступления или с конкурентным поглощением В₁₂. У больных с резецированным желудком необходимо проводить профилактическое лечение препаратами витамина В₁₂.