Аутоиммунные гемолитические анемии

МКБ-10: D59

Общая информация

Аутоиммунные гемолитические анемии – приобретённые анемии, характеризующиеся развитием гемолиза в результате выработки аутоантител против антигенов эритроцитов или эритрокариоцитов.
Классификация аутоантител на основании серологических исследований:
- тепловые антитела (реагирующие с эритроцитами при температуре не менее 37 °C) – 80-90%;
- холодовые антитела (реагирующие с эритроцитами при температуре менее 37 °C) – 10%;
2) двухфазные гемолизины.

Этиология
Тепловые антитела:
- идиопатические причины (50%);
- неопластические процессы (лейкоз, миелома множественная, лимфома, тимома);
- системные заболевания соединительной ткани;
- вирусная инфекция.
Холодовые антитела:
- идиопатические причины (50%);
- инфекции (микоплазмы, некоторые вирусы);
- неопластические процессы (лимфома);
- пароксизмальная холодовая гемоглобинурия (синдром Доната-Ландштайнера);
- индуцированная лекарственными средствами (метилдопа, высокие дозы пенициллинов и цефалоспоринов).

Патогенез
Полные холодовые агглютинины вызывают агглютинацию эритроцитов при понижении температуры, затем эритроцитарные агглютинаты разрушаются в селезенке (реже – в печени и костном мозге). Неполные тепловые агглютинины фиксируются на поверхности эритроцитов, не вызывая их агглютинации. Нагруженные антителами эритроциты разрушаются в селезенке, печени и костном мозге. Антитела класса гемолизинов при фиксации на поверхности эритроцита вызывают гибель клетки внутри сосуда.
Патоморфология костного мозга: гиперплазия красного ростка кроветворения различной выраженности. При тяжелых гемолитических кризах костный мозг способен увеличивать продукцию эритроцитов в 6-8 раз.
Классификация по течению: острое, подострое, хроническое, рецидивирующее.

Диагностика

Характерно острое начало с повышением температуры тела, желтуха, гепатоспленомегалия. Отмечаются общие признаки анемии (слабость, бледность кожных покровов, утомление, одышка при нагрузке, головокружение, тахикардия и т.д.). Выявляется дистрофия миокарда.

Обязательные лабораторные исследования
Положительная проба Кумбса (тест с антиглобулином к эритроцитам). Выявляются анемия, увеличение СОЭ; пойкилоцитоз, анизоцитоз, ретикулоцитоз, гипербилирубинемия (за счёт непрямого билирубина); снижение содержания гаптоглобина. В моче – уробилинурия, протеинурия; в кале – плейохромия (повышение содержания стеркобилина).
Серологическое исследование направлено на выявление иммуноглобулина G (IgG; тепловые антитела), иммуноглобулина M (IgM; холодовые антитела).

Лечение

Показана госпитализация в стационар. Рекомендован постельный режим до полного купирования симптоматики. Тактика ведения зависит от степени тяжести. При индуцированной лекарственными средствами – отмена препарата, вызвавшего гемолиз эритроцитов. Проявления гемолитического синдрома исчезают в течение 2 недель (проба Кумбса остаётся положительной более 1 года) или сразу после выведения препарата из организма, если гемолиз был вызван введением антибиотиков. При тяжёлом течении назначают глюкокортикостероиды (преднизолон по 1-2 мг/кг/сут).
При этиологической роли тепловых антител:
- лёгкая степень – заместительная терапия;
- средне-тяжёлая – глюкокортикостероиды;
- тяжёлая – большие дозы глюкокортикостероидов, иммунодепрессанты (азатиоприн по 125 мг/сут до 6 месяцев), переливание эритроцитарной массы.
При этиологической роли холодовых антител – заместительная терапия. Следует избегать переохлаждения. Переливание эритроцитарной массы. Возможно назначение высоких доз глюкокортикостероидов. Необходимо ограничить применение других лекарственных средств. Плазмаферез проводят с целью снижения концентрации циркулирующих иммунных комплексов.

Оперативное лечение
- Тяжёлая анемия, вызванная тепловыми антителами;
- спленэктомия.

Лекарственная терапия
Препараты выбора – глюкокортикостероиды (преднизолон по 1-2 мг/кг/сут). При длительном лечении дозу постепенно снижают. Альтернативные препараты – иммунодепрессанты (при неэффективности преднизолона и спленэктомии): азатиоприн по 125 мг/сут до 6 мес., циклоспорин при неэффективности глюкокортикостероидов в дозе 3-5 мг/кг/сут на фоне мониторинга концентрации препарата в крови до купирования признаков с последующей постепенной отменой. Обычно применяют сочетание циклоспорина и преднизолона.

Прогноз
При адекватной терапевтической тактике прогноз благоприятный.

Профилактика

Эффективной профилактики не существует.