Апластические анемии

МКБ-10: D60-D64

Общая информация

Апластические анемии – группа патологических состояний, возникающих в результате угнетения кроветворной функции костного мозга, следствием чего является глубокое угнетение гемопоэза.

Классификация

- Врожденные: анемия Фанкони, Дайемонда-Блекфэна;
- приобретенные: под влиянием химических, лекарственных, инфекционных агентов и ионизирующего излучения;
- идиопатические – неизвестной этиологии.

Этиология
Врожденные. Выделяют 4 группы комплементации, т.е. не менее 4 генов, мутация любого из которых ведёт к развитию апластической панцитопении 4 типов:
- группа А (тип 1 анемии Фанкони, дефекты генов FA1, FA, F);
- группа В (тип 2, дефект гена FA2);
- группа С (тип 3, дефект гена FACC);
- группа D (тип 4, дефект гена FA4).
Приобретенные анемии:
- инфекции: вирусный гепатит, инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирус, грипп;
- лимфопролиферативные нарушения: хронический лимфобластный лейкоз, лифома, тимома;
- ионизирующее излучение, химические вещества: соединения свинца, бензол, инсектициды и др.;
- лекарственные средства: антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства, цитостатики, препараты золота, противосудорожные препараты.

Патогенез
- Внутренний дефект стволовой клетки крови;
- иммунная реакция на гемопоэтическую ткань;
- нарушение поддерживающей функции стромального окружения в костном мозге.
При апластической анемии реакция иммунной системы направлена против антигена (антигенов), появляющегося на цитоплазматической мембране стволовой клетки крови в результате мутации в ее генетическом аппарате.

Патоморфология костного мозга
Большое количество жировой ткани, среди которой встречаются эритроидные и гранулоцитарные предшественники. Количество мегакариоцитов значительно снижается и даже могут отсутствовать.

Диагностика

Выявляются синдромы:
- анемический: одышка, тахикардия, слабость, систолический шум на верхушке сердца, снижение массы тела;
- геморрагический: крупные и мелкие кровоизлияния (в т.ч. в сетчатку глаза), кровотечения различной локализации (меноррагия, мелена, носовые кровотечения), обусловленные тромбоцитопенией;
- инфекционных осложнений: присоединение инфекционно-воспалительных и гнойно-некротических процессов различной локализации вследствие лейкопении (нейтропении).
При осмотре – бледность кожных покровов и слизистых оболочек, проявления геморрагического диатеза в виде мелкоточечных петехий и небольших «синяков».

Обязательные лабораторные исследования
В периферической крови при анемии Фанкони:
- макроцитоз (в отличие от приобретённой апластической анемии);
- повышение содержания гемоглобина F;
- отсутствие выраженной панцитопении до 3-8-летнего возраста.

При анемии Дайемонда-Блекфэна:
- макроцитоз;
- повышение содержания гемоглобина F;
- ретикулоцитопения.

При приобретенной апластической анемии:
- панцитопения;
- количество ретикулоцитов резко снижено;
- снижение содержания гемоглобина до 20-30 г/л;
- повышение концентрации железа в сыворотке крови (вследствие гемотрансфузий);
- нормальные показатели общей железосвязывающей способности сыворотки.

Миелограмма

При анемии Фанкони изменения часто не обнаруживают. При приобретенной апластической анемии:
- замещение нормальной кроветворной ткани на жировую и фиброзную;
- уменьшение количества эритроидных и гранулоцитарных предшественников;
- мегакариоциты снижены, и даже могут отсутствовать;
- увеличенные запасы железа.

Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования
- Рентгенологическое исследование костей предплечья (возможно обнаружение аномалий развития лучевой кости) и больших пальцев кистей (конституциональная анемия);
- компьютерная томография области тимуса при подозрении на тимому;
- ультразвуковое исследование почек.

Дифференциальная диагностика
Транзиторная эритробластопения у детей, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, системная красная волчанка, миелодиспластический синдром, острый лейкоз, волосатоклеточный лейкоз, гиперспленизм, заболевания печени, анемии при гипотиреозе.

Лечение

Основной метод – трансплантация костного мозга от совместимого донора. При невозможности подобрать донора проводят паллиативную терапию. Базисный препарат – циклоспорин А. У части больных с нетяжелой апластической анемией, преодолевших 6-месячный порог выживаемости, может наступить спонтанное улучшение, даже если им не проводилось никакой иммуносупрессивной терапии. Эффект от иммуносупрессивной терапии у больных с тяжелой и крайне тяжелой апластической анемией сомнителен.
Всем больным проводится заместительная трансфузионная терапия эритроцитарной и/или тромбоцитарной массой. Кроме того, показана антибактериальная и микостатическая терапия для профилактики или лечения инфекционных осложнений.
Прогноз при апластической анемии чрезвычайно серьезен.

Профилактика

Сводится к исключению бесконтрольного и неоправданного использования лекарственных препаратов, а также к улучшению экологической ситуации для снижения вероятности воздействия внешних неблагоприятных физических и химических факторов.