Медичні довідники серії «Бібліотека «Здоров'я України» Медичні довідники серії «Бібліотека «Здоров'я України» Контакт Карта сайту
Професійно лікарю-практику

Содержание

справочника

Семейный врач. Терапевт (том 2)

Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний внутренних органов

Болезнь фон Виллебранда

МКБ-10: D68.0

Общая информация

Болезнь фон Виллебранда – врождённый геморрагический диатез, характеризующийся отсутствием мультимерных форм фактора VIII фон Виллебранда, необходимых для агрегации тромбоцитов. Заболевание впервые описано в 1926 г. фон Виллебрандом.

Эпидемиология
Распространенность болезни фон Виллебранда – самой частой наследственной патологии гемостаза – составляет 1 на 800-1000. В отличие от гемофилии, которая связана с определенным полом и поражает только мужчин, болезнь фон Виллебранда наследуется в зависимости от неполовой хромосомы и, таким образом, поражает женщин и мужчин с одинаковой степенью вероятности.

Этиология
Нарушение синтеза плазменно-белкового комплекса VIII фактора свёртывания крови (фактора фон Виллебранда). Для I типа характерен аутосомно-доминантный тип наследования, для II и III типов – аутосомно-рецессивный тип наследования.

Патогенез
Фактор фон Виллебранда синтезируется в эндотелиальных клетках и мегакариоцитах и выполняет двоякую функцию: участвует в каскаде свёртывания крови, обусловливая стабильность VIII фактора, и играет важную роль в сосудисто-тромбоцитарном гемостазе, обеспечивая адгезию тромбоцитов к субэндотелиальным структурам повреждённого сосуда, способствуя агрегации тромбоцитов. В норме содержание фактора фон Виллебранда в плазме составляет 10 мг/л. Умеренное снижение уровня фактора фон Виллебранда или его высокомолекулярных олигомеров в плазме нарушает адгезию тромбоцитов и приводит к кровоточивости.

Классификация

Выделяют три типа болезни фон Виллебранда.
При I типе (самом частом) отмечается небольшое или умеренное снижение уровня фактора фон Виллебранда в плазме. В легких случаях, несмотря на явное нарушение гемостаза, его уровень близок к нижней границе нормы (50%, или 5 мг/л). Первому типу свойственно параллельное снижение уровня антигена фактора фон Виллебранда, фактора VIII и ристоцетин-кофакторной активности; по данным электрофореза в агарозном геле с додецилсульфатом натрия спектр олигомеров фактора в плазме не изменен. Эндотелиальные клетки пуповины больных синтезируют и секретируют уменьшенное количество олигомеров фактора фон Виллебранда, количество соответствующей мРНК снижено в 2-4 раза.
При II типе болезни фон Виллебранда (значительно более редком) уровень фактора близок к норме, но его активность снижена.
При типе IIa электрофорез выявляет дефицит высоко- и среднемолекулярных олигомеров фактора фон Виллебранда. Это связано с неспособностью секретировать высокомолекулярные олигомеры или с их разрушением в кровотоке. Мутации приводят к изменению небольшого участка молекулы в домене A-2. Уровни антигена фактора фон Виллебранда и связанного с ним фактора VIII обычно нормальны.
При типе IIb уровень высокомолекулярных олигомеров тоже снижен, но вызвано это избыточным связыванием фактора фон Виллебранда с тромбоцитами. Образующиеся агрегаты тромбоцитов быстро удаляются из кровотока, что приводит к легкой циклической тромбоцитопении. Выявлены дефекты в домене A-1 (в области петли, образованной с помощью дисульфидной связи), который связывается с гликопротеидом Ib/IX.
Описано также несколько больных с патологией мембраны тромбоцитов, напоминающей болезнь фон Виллебранда типа IIb (псевдоболезнь фон Виллебранда). В данном случае мутация приводит к изменению участка гликопротеида Ib/IX, который связывает фактор фон Виллебранда. Уровни антигена фактора фон Виллебранда и фактора YIII нормальны.
III тип болезни фон Виллебранда (самый редкий, распространенность – 1:1000000) наследуется аутосомно-рецессивно. Чаще всего, оба родителя страдают легкой формой I типа болезни. Это самый тяжелый тип болезни фон Виллебранда, но и при нем немало больных с легким или бессимптомным течением. Больные с III типом болезни могут быть как гомозиготами, так и смешанными гетерозиготами (то есть унаследовать от родителей разные дефекты). Характерны тяжелые кровотечения из слизистых и отсутствие антигена или активности фактора фон Виллебранда; снижение активности фактора VIII иногда приводит к гемартрозам, подобно легким формам гемофилии. Описаны семьи с делециями больших участков гена фактора фон Виллебранда. В некоторых семьях обнаружены комбинации обоих дефектов. 

Диагностика

Жалобы
- Геморрагический синдром – первые проявления заболевания при тяжёлом его течении появляются у детей на первом году жизни;
- возникают спонтанные кровотечения из слизистых оболочек носа, полости рта, желудочно-кишечного тракта;
- в пубертатный период возможны меноррагии;
- часто возникают подкожные кровоизлияния в виде экхимозов, петехий, иногда – глубокие гематомы, гемартрозы, что делает сходным это заболевание с гемофилией и отличает его от тромбастении Глянцманна и тромбоцитопенической пурпуры;
- оперативные вмешательства, такие как тонзиллэктомия и экстракция зубов, сопровождаются обильными кровотечениями, которые могут приводить к развитию острой постгеморрагической анемии.
В отличие от гемофилии, при болезни фон Виллебранда после операций или травм, кровотечение начинается сразу же, а не через какое-то время, и после остановки кровотечение не повторяется.
Характерен семейный анамнез.

Обязательные лабораторные исследования
Лабораторные признаки болезни непостоянны. Наиболее характерно сочетание:
- удлинения времени кровотечения;
- снижения уровня фактора фон Виллебранда в плазме;
- параллельного снижения ристоцетин-кофакторной активности и снижения активности фактора VIII;
- уменьшения агрегации тромбоцитов и их адгезивности (ретенции) под воздействием ристоцитина (ристомицина).

Лечение

Предпочтение отдают криопреципитату, свежезамороженной плазме. Следует отметить, что высокоочищенные препараты VIII фактора свёртывания крови не содержат фактора фон Виллебранда.

 

Посібник «Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової медицини 2018/19»
Практикум врача
Довідники Корисне Інформація

Гастроентеролог

Ендокринолог

Педіатр

Сімейний лікар

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизіатр

Гінеколог

Дитячий ендокринолог

Офтальмолог

Лабораторні тести

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Дільничний педіатр

Кардіолог

Травматолог

Алерголог

Невідкладні стани

Дитячий гастроентеролог

Дитячий інфекціоніст

Імунолог

Антимікробна терапія

Добове моніторування ЕКГ

Хірург

Психіатр

Дитячий пульмонолог

Інфекціоніст

Стоматолог

Уролог

Клінічний досвід

Референтні норми аналізів

Лікарські засоби

Анкета читача

Про нас

Придбати довідник

Реклама в довідниках

Наші проєкти

Контакти

Сайт для лікарів та медпрацівників
Умови використання