Гемофилия

МКБ-10: D66-D68

Общая информация

Гемофилия – геморрагическое заболевание, вызванное наследуемым дефектом плазменных факторов свёртывания. Название «гемофилия» происходит от греческих слов «haima» – кровь и «philia» – склонность. Гемофилия известна с древних времен. Сведения о гемофилии можно найти в Талмуде (2 в н.э.), в котором описаны смертельные кровотечения у мальчиков после ритуального обрезания. Гемофилию как самостоятельное заболевание описал Отт (J.C. Otto) в 1803 году. Термин «гемофилия» предложил Хопф (F. Hopff) в 1828 году.

Классификация

Различают гемофилию А – классическая гемофилия (недостаточность фактора свёртывания VIII) и гемофилию B – болезнь Кристмаса (недостаточность фактора свёртывания IX).

Эпидемиология
Распространенность гемофилии А составляет 1:10000, гемофилии В – 1:30000-50000 жителей мужского пола. Гемофилия наследуется по рецессивному признаку, сцепленному с половой Х-хромосомой. При этом наследуется один и тот же тип гемофилии и одинаковая тяжесть заболевания. В общей популяции больных гемофилией 30-40% случаев приходится на спорадическую гемофилию, которая обусловлена патологической мутацией гена. Около 70% больных страдают тяжелыми и среднетяжелыми формами течения гемофилии, при которых поражения опорно-двигательного аппарата носят прогрессирующий характер и служат основной причиной ранней инвалидизации.

Этиология
Неизвестна. Причиной развития заболевания является мутированный ген гемофилии. К настоящему времени картированы гены, контролирующие синтез факторов VIII или IX и отвечающие за развитие гемофилии. Ген, кодирующий синтез фактора VIII (186 тыс. пар нуклеотид), расположен на длинном плече Х-хромосомы в локусе Xq 28, состоит из 26 экзонов и 25 интронов и содержит 2332 аминокислоты. Ген фактора IX (34 тыс. пар нуклеотид) расположен в локусе Xq 27 длинного плеча X-хромосомы и состоит из 8 экзонов.

Патогенез
Ген гемофилии A локализуется в Х-хромосоме и является рецессивным геном (т.е. болеют только мужчины, т.к. имеют только одну Х-хромосому, а женщины могут быть только носителями мутантного гена). Тяжесть геморрагических проявлений строго коррелирует с дефицитом YIII фактора в плазме. Уровень фактора YIII зависит от функционального состояния гена, кодирующего этот фактор, и является генетически запрограммированным. В основе гемофилии B лежит мутационное поражение гена коагуляционного фактора IX, локализующегося в Х-хромосоме, что, в свою очередь, обусловливает функциональный дефицит коагуляционного фактора lX (F lX).
Тяжесть течения гемофилии зависит от уровня фактора свертывания VIII или IX в крови и традиционно выражается в проценте от средней обычной свертывающей активности, которая определяется как 100%. Носители гемофилии часто также имеют сниженный уровень фактора в крови. При легкой форме гемофилии кровотечение обычно развивается на фоне серьезной травмы или оперативного вмешательства. При средней форме кровотечения возникают обычно только после травмы. Однако и у такого больного относительно часто могут быть спонтанные кровотечения. Тяжелая форма гемофилии обычно проявляется на первом году жизни обширными синяками и в виде необычно долгих кровотечений. Легкая и средняя формы часто впервые появляются при хирургических операциях или удалении зубов в виде длительного или вторичного кровотечения. При тяжелой форме гемофилии возможны спонтанные кровотечения в основные суставы и мышцы.

Диагностика

Характерны спонтанные или посттравматические кровотечения (наружные и внутренние, например, почечные), поражения крупных суставов (сустав отечен, гиперемирован, резко болезненный). Наблюдаются подкожные, внутримышечные, поднадкостничные гематомы. Возможно появление крови в моче. Массивные гематомы могут сдавливать сосуды и нервы, что может привести к развитию паралича, ишемии и некрозу органов.
Обострения заболевания сопровождаются очень сильными болями. Острая боль является одним из немедленных проявлений начала внутреннего кровотечения.
Отмечается смешанный тип кровоточивости (образование гематом и кровотечения из слизистых оболочек). Спонтанные рецидивы гемартроза приводят к образованию хронических артритов, сопровождающихся контрактурами и приводящих к анкилозам.
Анамнез: отягощённая наследственность по гемофилии.

Обязательные лабораторные исследования
- Удлинение времени свёртывания крови по Ли-Уайту при нормальной длительности кровотечения (по Дьюку);
- повышение частичного тромбинового времени при нормальном количестве тромбоцитов и неизменённом протромбиновом времени;
- содержание факторов свёртывания VIII и IX (содержание факторов VIII или IX свёртываемости в крови снижено на 50% и более).
При ранее установленном диагнозе необходимо определение концентрации дефицитного фактора для расчёта дозы заместительной терапии.

Обязательные инструментальные исследования
- Рентгенография пораженного сустава;
- дополнительные лабораторные и инструментальные исследования – патоморфологическое исследование тканей сустава.

Дифференциальная диагностика
Следует проводить с апластической анемией, хроническими формами лейкоза, полицитемией, тяжелыми септическими заболеваниями и другими формами геморрагического диатеза.

Лечение

Цели: предотвращать кровотечения или уменьшать их последствия, предотвращая осложнения и инвалидизацию.
По рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения, на одного больного гемофилией требуется 30000 международных единиц концентрата фактора свертывания крови в год.

Лечение при кровотечениях
Режим – постельный. Лекарственная терапия: препараты факторов (VIII или IX) внутривенно. Расчёт необходимой дозы – 1 ЕД фактора (количество фактора VIII в 1 мл плазмы) повышает его содержание в плазме пациента на 2% на 1 кг массы тела. Период полувыведения фактора VIII – 8-12 ч, поэтому введение фактора следует проводить 2-3 р/сут.
Свежезамороженная плазма внутривенно из расчёта 10 мл/кг каждые 6 ч до остановки кровотечения. Криопреципитат внутривенно при гемофилии А. При умеренных и сильных кровотечениях, а также при подготовке к операции – протромбиновый комплекс (1 ЕД/кг комплекса повышает содержание факторов в плазме пациента на 1%). При повторных переливаниях протромбинового комплекса повышается вероятность тромбоза, поэтому в предоперационном периоде, как правило, содержание фактора IX в плазме повышают не до 100%, а на 30-60%, а к концентрату факторов добавляют гепарин из расчёта 5-10 ЕД на 1 мл. Ангиопротекторы, гемостатики (этамзилат, аминокапроновая кислота) внутрь или внутривенно.
При кровотечениях из слизистых оболочек – гемостатическая губка (местно).
При развитии острого гемартроза – временная иммобилизация пораженной конечности на 3-5 суток и эвакуация сгустков крови из полости сустава с обязательным последующим введением в полость сустава преднизолона или гидрокортизона.

Тактика ведения пациентов
Хирургические вмешательства проводят по строгим показаниям на фоне заместительной терапии (препараты факторов свёртывания крови, свежезамороженная плазма, криопреципитат). Родителям больного ребёнка необходимо всегда иметь в запасе препарат дефицитного фактора. Детям с тяжёлым течением заболевания (спонтанными гемартрозами, почечными кровотечениями) возможно профилактическое введение препаратов дефицитного фактора. Исключить занятия физкультурой. Динамическое наблюдение гематолога, ортопеда. Контроль общего (выявление признаков скрытого кровотечения) и биохимического (функциональные пробы печени) анализов крови. Детям, больным гемофилией, необходимо всегда иметь при себе «паспорт гемофилика», где указан тип гемофилии, группа и Rh-принадлежность крови больного и меры первой неотложной помощи.

Прогноз
При адекватной заместительной терапии препаратом прогноз больных с гемофилией достаточно благоприятный. Смертность при гемофилии увеличивается за счёт неостанавливающихся тяжёлых кровотечений при операциях, травмах.

Профилактика

Основана на медико-генетическом консультировании, с выявлением гетерозиготных носителей, установлением степени риска рождения больного ребенка и проведением перинатальной диагностики.