Лейкоз миелоидный хронический (хронический миелолейкоз)

МКБ-10: С92.1

Общая информация

Лейкоз миелоидный хронический – клональное заболевание костного мозга, возникающее в результате мутации стволовой клетки крови. Морфологическими признаками заболевания являются гиперплазия гранулоцитарного ростка костного мозга с частично нарушенным созреванием и преобладание в мегакариоцитарном ростке мегакариоцитов небольшого размера.

Этиология
Не известна. К возможным этиологическим факторам относят вирусы, ионизирующее излучение, ряд химических веществ. Определенное значение придается неблагоприятной наследственности и приобретенной недостаточности противоопухолевого иммунитета.

Патогенез
Пусковой момент – мутация стволовой клетки крови, в основе которой лежит перекрестная транслокация генетического материала между 9-й и 22-й хромосомами, с образованием патологической филадельфийской (Ph) хромосомы и активацией химерного онкогена bcr/abl. Продукт данного гена – белок р210, который, предположительно, играет ключевую роль в патогенезе хронического миелолейкоза. Он рассматривается как аутокринный ростовой фактор – «команда», стимулирующая клетку к безудержному росту. Со временем клетки, содержащие патологический белок р210, вытесняют нормальные стволовые клетки. 

Классификация

Выделяют следующие стадии хронического миелолейкоза:
I – начальная – миелоидная пролиферация костного мозга, в сочетании с небольшими изменениями крови, без явлений интоксикации, пролиферации;
II – развёрнутая – выраженные клинико-гематологические проявления;
III – соответствует развитию поликлонального гемобластоза и возникновению бластных кризов.
Патоморфология костного мозга
Расширение зоны гранулоцитопоэза с увеличением количества пролиферирующих бластов и промиелоцитов, сгруппированных вытянутой полосой вдоль трабекулы кости. Полная дифференцировка в сегментоядерные гранулоциты отмечается в центральной зоне костно-мозговой области. Важным морфологическим признаком, имеющим диагностическое значение при хроническом миелолейкозе, являются псевдо-Гоше клетки, не встречающиеся при других хронических миелопролиферативных заболеваниях.
Диагностика
Отмечаются следующие синдромы:
- пролиферативный синдром: спленомегалия, костно-суставной синдром (оссалгии, артралгии), при дальнейшем прогрессировании возникают лейкемические инфильтраты в коже (лейкемиды);
- интоксикационный синдром: выраженная слабость, снижение массы тела;
- синдромы, обусловленные угнетением гемопоэза: геморрагический синдром, гнойно-воспалительные осложнения, анемический синдром;
- синдром распада опухоли (при лечении): мочекислый диатез (гиперурикемия); гиперкалиемия; гиперфосфатемия; метаболический ацидоз.

Обязательные лабораторные исследования
- Данные гемограммы: лейкоцитоз, превышающий 30х109/л, преобладание зрелых гранулоцитов, эозинофилия, базофилия (эозинофильно-базофильная ассоциация); нормохромная анемия, тромбоцитопения; снижена активность щелочной фосфатазы в лейкоцитах периферической крови.
- Миелограмма: количество бластов в костном мозге больше или равно 20%; сумма количества бластов и промиелоцитов в костном мозге – больше или равна 50%; диагноз подтверждают следующие признаки: миелоидная гиперплазия костного мозга в начальной стадии и бластоз в стадии бластного криза (при исследовании миелограммы); наличие аномальной хромосомы-маркера (филадельфийская хромосома) в костномозговых клетках-предшественниках.

Обязательные инструментальные исследования
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости – спленомегалия, гепатомегалия, увеличение абдоминальных лимфоузлов.

Дифференциальная диагностика
Осуществляется с лейкемоидными реакциями миелоидного типа, истинной полицитемией, пурпурой тромбоцитопенической, метастазами рака в костный мозг.

Лечение

Основной принцип – максимально быстрая трансплантация костного мозга, приводящая, в ряде случаев, к излечению.

Вспомогательная терапия
В хронической стадии: гидроксикарбамид (препарат гидроксимочевина, торговое название – гидреа) с целью торможения лейкопоэза в дозе от 10 до 40 мг/кг/сут, в зависимости от уровня лейкоцитов; при этом необходима ежедневная коррекция дозы; препараты интерферона (интерферон альфа-2b, интерферон альфа-2а и т.д.) назначают в качестве поддерживающей терапии. Бусульфан применяют редко, в связи с сомнительной эффективностью и наличием выраженных побочных эффектов (гиперпигментация, аплазия костного мозга, фиброз лёгких).
Во второй стадии: гидроксикарбамид – 40-50 мг/кг/сут до снижения содержания лейкоцитов; поддерживающая доза – 10-15 мг/кг/сут; препараты интерферона; при спленомегалии – лучевая терапия селезенки.
Лечение бластных кризов – комбинация препаратов, применяемых при острых лейкозах (см. «Лейкоз острый»).

Прогноз
При проведении химиотерапии средняя продолжительность жизни больных – 3-4 года, с момента бластного криза – не более 12 месяцев. Использование α-интерферона улучшает прогноз.

Профилактика

Эффективной профилактики хронического миелолейкоза не существует.