Лимфолейкоз хронический

МКБ-10: C91.1

Общая информация

Хронический лимфолейкоз – неопластический процесс, первично возникающий в костном мозге в результате опухолевой трансформации клетки-предшественницы лимфопоэза. В отличие от острых лейкозов, опухоль растет достаточно медленно, вследствие чего нарушения кроветворения развиваются лишь в поздних стадиях развития заболевания. Морфологическим субстратом заболевания являются клетки, внешне напоминающие зрелые лимфоциты.

Эпидемиология
Ежегодная заболеваемость хроническим лимфолейкозом составляет 3-3,5 случая на 100000 человек, увеличиваясь у лиц старше 65 лет до 20, а старше 70 – до 50 случаев на 100000 человек. Мужчины болеют в два раза чаще женщин.

Этиология
Не отличается от таковой при других неопластических заболеваниях.

Патогенез
Большинство случаев хронического лимфолейкоза составляет В-клеточная форма. На долю Т-клеточной формы приходится около 5% от всех случаев хронического лимфолейкоза.
На уровне предшественника В-клетки происходит хромосомная аберрация. Патологические клетки дифференцируются до уровня рециркулирующих В-клеток или В-клеток памяти. Последующие деления генетически нестабильных лимфоцитов могут привести к появлению новых мутаций, появлению новых биологических свойств (субклонов). Клинически это проявляется интоксикацией, трансформацией хронического лимфолейкоза в агрессивную лимфоидную опухоль.
Характерна склонность к сопутствующим аутоиммунным синдромам.
Патоморфология костного мозга. Варианты клеточного роста: интерстициальный (диффузный), диффузно-нодулярный и тотальный. Размер лимфоцитов, форма ядра и количество ядрышек в ядре варьируют.

Классификация

Существует несколько подходов к определению стадий хронического лимфолейкоза – системы Rai, Binet и Международной рабочей группы по хроническому лимфолейкозу. Все они учитывают тот факт, что продолжительность жизни больных хроническим лимфолейкозом зависит от степени распространенности опухоли (числа пораженных групп лимфатических узлов) и степени нарушения кроветворения в костном мозге. Нарушение костномозгового кроветворения, вызванное опухолевым ростом в костном мозге, ведет к развитию анемии (снижению числа эритроцитов в крови) и тромбоцитопении (снижению числа тромбоцитов). Определение стадии хронического лимфолейкоза позволяет принять решение о необходимости начать лечение и выбрать наиболее приемлемый для данного больного режим терапии.

Стадии хронического лимфолейкоза:
- стадия 0 – лимфоцитоз, продолжительность жизни – 10-12 лет;
- стадия 1 и 2 – присоединение клинических проявлений:
- стадия 1 – лимфаденопатия;
- стадия 2 – спленомегалия; продолжительность жизни – 4-7 лет;
- стадия 3 и 4 – возникновение аутоиммунной патологии:
- стадия 3 – аутоиммунная гемолитическая анемия;
- стадия 4 – аутоиммунная тромбоцитопения;
· продолжительность жизни – менее 18 месяцев.
Формы хронического лимфолейкоза: доброкачественная, прогрессирующая, опухолевая, абдоминальная, селезеночная, пролимфоцитарная, костномозговая.

Диагностика

Жалобы на слабость, быструю утомляемость, увеличение лимфатических узлов, тяжесть в животе (в левом подреберье), снижение массы тела, потливость, повышенную восприимчивость к инфекции. Симптомы развиваются постепенно, в течение длительного времени. Примерно в 25% случаев заболевание обнаруживают случайно при анализе крови, назначенном по другому поводу (диспансеризация, обследование по поводу негематологического заболевания).
Выделяют «лимфопролиферативную триаду»: немотивированный кожный зуд, проливные поты, плохая переносимость укусов кровососущих насекомых.
При физикальном обследовании определяется увеличенные лимфатические узлы: в первую очередь, – шейные и аксиллярные, в последующем – любая группа узлов.

Обязательные лабораторные исследования
Диагностическими критериями хронического лимфолейкоза является сочетание двух признаков:
- количество лимфоцитов в периферической крови равно или более 15x109/л;
- количество лимфоцитов в костном мозге равно или более 30%.
В периферической крови – тени Боткина-Гумпрехта (полуразрушенные ядра лимфоцитов), нормоцитарная нормохромная анемия, ретикулоцитоз, тромбоцитопения.
Морфологическое исследование костного мозга: лимфоцитоз, вплоть до тотальной лимфатической метаплазии.
Иммунофенотипирование клеток костного мозга и периферической крови выявляет специфические иммунологические маркеры, характерные для опухолевых клеток при хроническом лимфолейкозе.

Обязательные инструментальные исследования
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: спленомегалия, выявление увеличенных внутрибрюшинных лимфоузлов.
Дополнительные лабораторные исследования
Биопсия пораженного лимфатического узла с его морфологическим и иммунологическим исследованием. Определение уровня b2-микроглобулина помогает прогнозировать течение заболевания. Цитогенетический анализ позволяет получить данные о характеристике опухолевых клеток, которые, в ряде случаев, имеют прогностическое значение. Определение уровня иммуноглобулинов позволяет определить, насколько велик риск развития инфекционных осложнений у данного пациента.

Дифференциальная диагностика
Необходимо проводить с лимфогранулематозом, нелимфогранулематозными лимфомами, макроглобулинемией Вальденстрема.

Лечение

На ранних стадиях (0, 1 и 2 стадии) химиотерапия не проводится, показано симптоматическое лечение.
Показанием к началу химиотерапии является переход заболевания в третью стадию или наступление любого из следующих событий:
- появление лихорадки, похудание, потливость;
- нарастание лейкоцитоза выше 50x10⁹/л;
- наличие гепатоспленомегалии;
- появление аутоиммунных феноменов;
- учащение и тяжесть инфекционных осложнений;
- трансформация в злокачественную лимфоидную опухоль.
Химиотерапия алкилирующими средствами (например, хлорамбуцил) до недавнего времени являлась стандартным методом лечения хронического лимфолейкоза. В настоящее время доказано, что более эффективно использование новой группы препаратов, так называемых пуриновых аналогов, представителем которой является флударабин (флудара). В случае развития устойчивости к алкилирующим препаратам, проводят полихимиотерапию по программе ЦОП (циклофосфамид, винкристин, преднизолон).
В настоящее время в схемы полихиомиотерапии включают моноклональные антитела – ритуксимаб и Campath-1H. Введение этих препаратов позволяет селективно уничтожать опухолевые клетки, не повреждая здоровые ткани организма.
В качестве вспомогательного метода лечения при наличии большой опухолевой массы, применяют лучевую терапию (облучение лимфоузлов в низких дозах). При значительном увеличении селезенки показана спленэктомия.
При неудовлетворительной эффективности других методов лечения, может быть осуществлена высокодозная химиотерапия с трансплантацией кроветворных стволовых клеток.

Прогноз
Относительно благоприятный при стадиях 0-1. Продолжительность жизни, в отдельных случаях, может достигать 15-20 лет.
Профилактики хронического лимфолейкоза не существует.