Полицитемия истинная

МКБ-10: D45

Общая информация

Полицитемия истинная (эритремия, болезнь Вакеза) – неопластическое заболевание, сопровождающееся увеличением количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Источник опухолевого роста – клетка-предшественник миелопоэза.

Эпидемиология
Частота – 0,6 случая на 10000 населения. Преобладающий возраст – пожилой.

Этиология
Не известна. В основе – мутация стволовой клетки крови.

Патогенез
Повышенная пролиферация всех трёх ростков кроветворения (с преобладанием эритроцитарного) приводит к повышению гематокрита, снижению кровотока в тканях и уменьшению их оксигенации, увеличению сердечного выброса. Появление очагов экстрамедуллярного кроветворения в печени и селезёнке.
Патоморфология костного мозга. Гиперплазия гемопоэтической ткани с хорошо сохраненной дифференцировкой клеточных элементов. При развитии продвинутой стадии заболевания, в костном мозге увеличивается количество бластных клеток и/или увеличивается количество соединительнотканных волокон.

Диагностика

Плеторический синдром: головная боль, головокружение, нарушение зрения, стенокардические боли, покраснение кожи лица и рук, кожный зуд (усиливающийся после теплого душа или ванны), парестезии, артериальная гипертензия, склонность к тромбозам (реже – геморрагический синдром).
Миелопролиферативный синдром: общая слабость, повышение температуры тела, боли в костях, ощущение тяжести в левом подреберье, спленомегалия (реже – гепатомегалия) в результате появления очагов экстрамедуллярного кроветворения и венозного застоя.
В анамнезе у многих больных задолго до момента диагностики имеются указания на кровотечения после экстракции зуба, кожный зуд, связанный с водными процедурами, несколько завышенные показатели красной крови, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

Обязательные лабораторные исследования
- Подсчет количества тромбоцитов и лейкоцитарной формулы;
- определение карбоксигемоглобина;
- объем циркулирующих эритроцитов повышен;
- определение концентрации эритропоэтина в крови;
- определение витамина В₁₂ в сыворотке и витамин В₁₂-связывающей способности сыворотки;
- парциальное давление кислорода;
- трепанобиопсия костного мозга (трёхростковая гиперплазия костного мозга с преобладанием эритропоэза).

Обязательные инструментальные исследования
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования:
- компьютерная томография брюшной полости (в поисках патологии почек и печени);
- определение почечного кровотока;
- исследование функции внешнего дыхания.

Диагностические критерии
Диагноз подтверждает наличие трёх основных критериев или сочетание первых двух основных критериев и любого из двух дополнительных критериев.
Основные критерии:
- повышение массы эритроцитов (у мужчин – более 36 мл/кг, у женщин – более 32 мл/кг);
- насыщение артериальной крови кислородом выше 92%;
- спленомегалия;

Дополнительные критерии:
- лейкоцитоз (более 12x10⁹/л);
- тромбоцитоз (более 400x⁹/л);
- повышение активности щелочной фосфатазы лейкоцитов (более 100);
- увеличение концентрации витамина В₁₂ в сыворотке крови (более 900 пг/мл) или витамин В₁₂-связывающей способности сыворотки (более 2200 пг/мл).
Другие критерии: гиперурикемия, гиперхолестеринемия, повышенная концентрация гистамина в крови, сниженная концентрация эритропоэтина в крови.

Дифференциальная диагностика
Необходимо дифференцировать от первичных (эритроцитоз семейного типа, эритроцитоз в эндемичных очагах) и вторичных эритроцитозов при хронических заболеваниях легких, почек (гипернефрома или карцинома, киста почки или гидронефроз), печени (гепатит, цирроз), опухолях.

Лечение

Цели – уменьшение вероятности возникновения сосудистых осложнений с помощью удаления избыточной массы эритроцитов из кровотока или подавление эритропоэза.
Удаление избыточной массы эритроцитов проводится с помощью сепаратора клеток крови (эритроцитаферез). Кровопускание как метод элиминации эритроцитов – наиболее безопасный вид терапии, проводят до снижения уровня гематокрита ниже 50%. Кровопускание способствует быстрому уменьшению вязкости крови. В начальной стадии, протекающей с увеличением содержания эритроцитов, применяют
2-3 кровопускания, по 500 мл каждое, 3-5 дней, с последующим введением адекватных количеств реополиглюкина или физиологического раствора. Последующие кровопускания не только поддерживают объем циркулирующих эритроцитов в пределах нормы, но и уменьшают запасы железа, препятствуя его быстрому нарастанию. После того, как будет достигнут дефицит железа, потребность в кровопусканиях, как правило, не превышает одного раза в 3 месяца.
Угнетение кроветворной функции костного мозга необходимо при невозможности коррекции гематокрита лишь кровопусканиями или при повышенной активности других клеточных ростков. Радиоактивный фосфор эффективно регулирует активность костного мозга и хорошо переносится; терапия особенно благоприятна для больных старших возрастных групп.
Терапия цитостатиками направлена на подавление повышенной пролиферативной активности костного мозга. Показания к цитостатической терапии: эритремия, протекающая с лейкоцитозом, тромбоцитозом и спленомегалией, кожным зудом, висцеральными и сосудистыми осложнениями; недостаточный эффект от предшествующих кровопусканий, их плохая переносимость. Применяют следующие препараты:
- алкилирующие агенты – миелосан, алкеран, циклофосфан;
- ингибитор рибонуклеозиддифосфатредуктазы – гидроксимочевину в дозе 40-50 мг/кг/сут. После снижения количества лейкоцитов и тромбоцитов суточную дозу уменьшают до 15 мг/кг на 2-4 недели. В последующем назначается поддерживающая доза – 500 мг/сут.
Цитостатик сочетают с альфа-интерфероном 9 млн ЕД/сут 3 раза в неделю, с переходом на поддерживающую дозу, подбираемую индивидуально. Лечение обычно хорошо переносится и рассчитано на многие годы. Одно из несомненных достоинств препарата заключается в отсутствии лейкозогенного действия.
Проводится симптоматическая терапия.

Течение и прогноз
Выживаемость – 7-10 лет, без лечения – 2-3 года. При кровопусканиях основные осложнения – тромбоэмболические и сердечно-сосудистые. После химиотерапии возможны неоплазии, в т.ч. лейкозная трансформация костного мозга.

Профилактика

Эффективной профилактики не существует.