|
Лимфогранулематоз
МКБ-10: С81
Общая информация
Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) – заболевание, характеризующееся злокачественной гиперплазией лимфоидной ткани, с образованием в лимфатических узлах и внутренних органах лимфогранулём. Наиболее частая форма лимфом.
Эпидемиология
Заболеваемость – 2,2 на 100000 населения в 2001 г. Выделяют два возрастных пика развития заболевания. Первый – у молодых лиц в возрасте 15-30 лет; характерны одинаковая частота среди мужчин и женщин, преобладание в гистологической картине нодулярного склероза и относительно доброкачественное клиническое течение. Второй пик у взрослых наблюдают в возрасте старше 50 лет. Характерны высокая заболеваемость мужчин, преобладание смешанноклеточного гистологического варианта.
Этиология
Этиологическая роль может принадлежать вирусам (вирус Эпштейна-Барра) и факторам окружающей среды.
Патогенез
При лимфогранулематозе в пораженном лимфатическом узле обнаруживаются специфические клетки Березовского-Штернберга-Рида, однако происхождение этих клеток остается предметом дискуссии до настоящего времени.
На основании морфологического субстрата опухоли выделяют несколько вариантов заболевания: лимфоидное преобладание, нодулярный склероз, смешанноклеточный вариант, лимфоидное истощение.
Лимфогранулематоз отличает строгое распространение процесса от одной группы лимфатических узлов к другой.
В зависимости от степени распространенности заболевания, выделяют 4 стадии лимфогранулематоза (модифицированная классификация Энн Арбор):
- I стадия – вовлечение одной группы лимфатических узлов или локализованное поражение одного экстранодулярного органа или ткани;
- II стадия – поражение двух и более групп лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы; возможно вовлечение селезенки при поражении лимфоузлов ниже диафрагмы;
- III стадия – поражение двух и более групп лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы:
а) III1 – поражение отдельных лимфоидных структур в верхней части брюшной полости (селезёнки, лимфатических узлов ворот печени, чревных узлов);
б) III2 – поражение лимфатических узлов нижней половины брюшной полости (парааортальных, подвздошных и брыжеечных); возможно поражение селезёночных, чревных узлов, а также узлов в воротах печени;
IV – диффузное поражение различных внутренних органов.
Все стадии подразделяют на А (бессимптомное течение) и В (необъяснимая потеря массы тела на 10%, беспричинная лихорадка свыше 38 °С, ночные поты).
Диагностика
Большинство случаев характеризует бессимптомное течение. Первым симптомом лимфогранулематоза обычно является значительное увеличение размеров лимфатических узлов на шее, в подмышечных впадинах или в паху. При этом, в отличие от инфекционных заболеваний, увеличенные лимфатические узлы безболезненны, их размеры не уменьшаются со временем и при лечении антибиотиками. Вследствие того, что часто поражается лимфатическая ткань, расположенная в грудной клетке, первым симптомом заболевания может быть затруднение дыхания или кашель вследствие давления на легкие и бронхи увеличенных лимфатических узлов.
Другими симптомами, встречающимися при лимфогранулематозе, являются слабость, повышенная утомляемость, повышение температуры тела, потливость, профузные ночные поты, необъяснимая потеря веса на 10% и более.
Обязательные лабораторные исследования
- Общий анализ крови: у половины больных – нейтрофильный лейкоцитоз, на поздних стадиях – лимфопения, увеличение СОЭ;
- биохимический анализ крови: повышение α-глобулинов, гаптоглобина;
- миелограмма не имеет существенных отклонений от нормы;
- биопсия пораженного лимфатического узла с морфологическим и иммунологическим исследованием. Основным анализом, позволяющим подтвердить диагноз лимфогранулематоза, является микроскопическое исследование образца опухолевой лимфоидной ткани, полученной при биопсии. Эта ткань направляется на морфологическое исследование для определения наличия опухолевых клеток и специфических клеток Березовского-Штернберга-Рида. Для подтверждения диагноза может быть выполнено иммуногистохимическое исследование с целью определения иммунологических характеристик опухолевых клеток.
Обязательные инструментальные исследования
- Лучевая диагностика (рентгенография органов грудной клетки, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография грудной клетки, живота и таза) позволяет выявить наличие опухолевых образований в различных частях тела, которые не доступны врачу при внешнем осмотре; методы лучевой диагностики применяют для определения стадии лимфогранулематоза;
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
- лимфангиография;
- диагностическая лапаротомия (с биопсией лимфатических узлов или печени для гистологического исследования) показана с целью диагностики и уточнения стадии заболевания (I, II и IIIA);
- рентгенография органов грудной клетки, КТ и УЗИ грудной клетки, живота и таза, лимфангиография;
- диагностическая лапаротомия (с биопсией лимфатических узлов или печени для гистологического исследования) показана с целью диагностики и уточнения стадии заболевания (I, II и IIIA).
Дифференциальная диагностика
Дифференцировать лимфогранулематоз необходимо практически от всех состояний, сопровождающихся лимфаденопатией. Во всех сомнительных случаях необходимо проводить морфологическое исследование.
Дифференциальную диагностику лимфогранулематоза и неходжкинских лимфом проводят с использованием методов иммунофенотипирования и молекулярно-генетического исследования.
Лечение
Независимо от морфологического варианта и стадии лимфогранулематоза, конечная цель терапии – излечение заболевания.
При стадиях I и IIА лечение может проводиться методами лучевой терапии (метод широкопольного облучения) ± химиотерапия.
В стадии IIВ и IIIА1 применяют методы лучевой терапии (тотальное облучение всех лимфатических узлов) или химиотерапии. При рецидиве после облучения эффективна химиотерапия (у более 50% больных наступает длительная ремиссия).
В стадиях IIIA2, IIIB и IV проводится 6-8 циклов стандартной химиотерапии.
При неблагоприятном течении лимфогранулематоза эффективным методом лечения является высокодозная химиотерапия с аутологичной трансплантацией костного мозга.
Схемы химиотерапии
Классическая схема: МОPP – мехлорэтамин (эмбихин), онковин (винкристин), прокарбазин и преднизолон; проводят не менее шести циклов и ещё два дополнительных после достижения полной ремиссии.
Альтернативная схема более эффективна и менее токсична: кармустин, циклофосфамид, винкристин, прокарбазин и преднизолон.
Схема AВVD: доксорубицин, блеомицин, винбластин и дакарбазин – высокоэффективна у больных с рецидивами.
В последние годы рекомендованы следующие схемы
МVPP: аналогична схеме МОPP, но онковин заменён на винбластин;
CVPP: циклофосфамид, винбластин, прокарбазин и преднизолон;
RBVC: даунорубицин (рубомицин), блеомицин, винкристин, цитостазан (бендамустин).
Прогноз
Без специального лечения прогноз абсолютно неблагоприятный. Индивидуальный прогноз определяется стадией заболевания и, в меньшей степени, определяется гистологическим вариантом заболевания. 5-летняя выживаемость при всех случаях лимфогранулематоза составляет 55-60%. У пациентов со стадией I или II 5-летняя выживаемость с полной ремиссией превышает 80%. У больных со стадией IIIA 5-летняя выживаемость с полной ремиссией болезни составляет примерно 67%. Проведение химиотерапии у больных со стадией IIIA2, IIIB или IV обеспечивает ремиссию в 80-95% случаев; свыше 50% пациентов живут более 5 лет.
Профилактика
Эффективной профилактики не существует.
|
|