Хронический пиелонефрит

МКБ-10: N11

Общая информация

Хронический пиелонефрит (ХП) – хронический неспецифический инфекционно-воспалительный процесс с преимущественным и первоначальным поражением интерстициальной ткани, чашечно-лоханочной системы и канальцев почек, с последующим вовлечением клубочков и сосудов почек.

Эпидемиология
Заболеваемость ХП составляет от 1 до 3-4 случаев на 1000 населения, чаще болеют женщины.

Этиология
Основной фактор – проникновение инфекции в мочевыводящие пути, чашечно-лоханочную систему, интерстициальную ткань почек.
Грамотрицательная флора играет ведущую роль в развитии пиелонефрита: кишечная палочка (Escherichia coli), группа микробов протея (Proteus mirabilis, Proteus species, Proteus rettgeri, Proteus morgani, Proteus vulgaris, синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa), энтеробактер, клебсиела.
Грамположительная флора: стафилококк (Staphylococcus saprophyticus) – 25% инфекций мочевыводящих путей, стрептококки, микоплазма, что является причиной ХП у 25% больных.

Предрасполагающие факторы:
- перенесенный острый пиелонефрит;
- урологические манипуляции, ретроградная пиелография;
- переохлаждение;
- расстройство уродинамики т.е. нарушение оттока мочи различного генеза (камни, опухоли мочевыводящих путей, аденома предстательной железы, стриктуры мочевыводящих путей);
- беременность;
- сахарный диабет;
- хроническая инфекция в ЛОР-органах, полости рта;
- генетическая предрасположенность к хроническому пиелонефриту, проявляющаяся большой плотностью рецепторов слизистой оболочки мочевыводящих путей к кишечной палочке.

Патогенез
Проникновение инфекции в почку:
- гематогенным путем из первичного воспалительного очага как вне мочевых путей (отит, тонзиллит, бронхит, остеомиелит, фурункул), так и в мочевых путях (цистит, уретрит) или половых органах в интерстициальную ткань почки;
- восходящим или уриногенным, при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса;
- непосредственное влияние возбудителя на почку: при длительном течении воспалительного процесса разрастается соединительная ткань, развитие фиброза приводит к развитию пиелонефритически сморщенной почки;
- нарушение уродинамики и лимфооттока: сдавление мочеточников у женщин во время беременности, при аномалиях развития почек (поликистоз почек, удвоение почек), камни почек и мочеточников.
Роль иммунных механизмов в развитии пиелонефрита: ХП – заболевание с генетической предрасположенностью. Генетический дефект проявляется большой плотностью рецепторов слизистой оболочки мочевыводящих путей к микробному агенту – возбудителю пиелонефрита (чаще всего – кишечной палочке), а также наличием типов HLA-антигенов локуса А, предрасполагающих к развитию хронического пиелонефрита.

Классификация

Клиническая классификация пиелонефритов была принята ІІ национальным съездом нефрологов Украины (Харьков, 23-24 сентября 2005 года). Согласована с международной статистической классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10):
I. Хроническая болезнь почек (ХБП).
1. Хронический пиелонефрит (МКБ-10: N11):
а) осложненный;
б) неосложненный.

Диагностика

Жалобы
Боль в поясничной области, нередко – односторонняя, интенсивная, с иррадиацией в нижние отделы живота, озноб с повышением температуры тела до 39 °С с нормализацией к утру, выделение мутной мочи с гнойным осадком. Общие – слабость, снижение работоспособности, плохой сон, снижение аппетита, головные боли.

Анамнез
Перенесенные ОРВИ, переохлаждение, отхождение конкрементов из мочевыводящих путей, сахарный диабет.
Данные физикального обследования
Бледность кожных и слизистых оболочек, пастозность лица, болезненность при ощупывании поясничной области, иногда – односторонняя. Симптом А.П. Тофило – в положении на спине больной сгибает ногу в тазобедренном суставе и прижимает бедро к животу; при наличии пиелонефрита усиливается боль в поясничной области, особенно если при этом глубоко вздохнуть.

Обязательные лабораторные исследования
- ОАК: признаки анемии, лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево и токсическая зернистость нейтрофилов, увеличение СОЭ;
- ОАМ: моча мутная, щелочная реакция, умеренная протеинурия, микрогематурия, выраженная лейкоцитурия, возможно – цилиндрурия, бактериурия (больше 100000 микробных тел в 1 мл мочи);
- проба по Нечипоренко (определение содержания лейкоцитов и эритроцитов в
1 мл мочи) – преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией;
- бактериологический посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам;
- БАК: увеличение содержания сиаловых кислот, фибрина, серомукоида,
альфа-2 и гамма-глобулинов, креатинина, мочевины;
- ИИ крови: высокие титры антител к О-А2 антигену кишечной палочки (ведущего возбудителя пиелонефрита), снижение количества и функциональной активности Т-лимфоцитов.
- проба Реберга-Тареева – исследование клубочковой фильтрации и канальцевой реасорбции по эндогенному креатинину.

Инструментальные методы
- Обзорная рентгенография области почек: уменьшение размеров почек с одной или с обеих сторон;
- рентгеноурологическое исследование: экскреторная урография – снижение тонуса верхних мочевых путей, деформация чашечек, пиелоэктазия, увеличение ренально-кортикального индекса (норма – 0,37-0,4);
- хромоцистоскопия: нарушение выделительной функции почек с обеих или одной стороны;
- радиоизотопная ренография: снижение секреторно-экскреторной функции почек, диффузный характер изменений;
- ультразвуковое исследование почек: ассиметрия размеров почек, расширение и деформация чашечно-лоханочной системы, диффузная акустическая неоднородность почечной паренхимы, уплотнение сосочков почек, тени лоханок (песок, камни), иногда – уменьшение паренхимы почек.

Дополнительные методы исследования
- ЭКГ;
- исследование глазного дна;
- ультразвуковое исследование сердца, печени.
Дифференциальный диагноз проводят с хроническим гломерулонефритом, туберкулезом почек.

Патогномоничные признаки пиелонефрита:
- клинические признаки: дизурия, полиурия, повышение температуры тела, ознобы, боли в поясничной области;
- диагностически значимая бактериурия (больше 100000 микробных тел в 1 мл мочи);
- изменение осадка мочи (лейкоцитурия, микрогематурия, преобладание лейкоцитурии над микрогематурией, в пробе по Нечипоренко – количество лейкоцитов в 1 мл мочи больше 4000);
- рентгенологические признаки: деформация чашечно-лоханочной системы, уменьшение паренхимы почек на полюсах, пиелоэктазия, увеличение ренально-кортикального индекса (норма – 0,37-0,4);
- ультразвуковые признаки: ассиметрия размеров почек, расширение и деформация чашечно-лоханочной системы, диффузная акустическая неоднородность почечной паренхимы.

Консультации других специалистов
Уролог – устранение причин, вызвавших нарушение пассажа мочи (хирургическое лечение при необходимости).
Окулист – исследование глазного дна (симптоматическая гипертензия).

Лечение

Цели
Основной принцип – восстановление нормального пассажа мочи (устранение основной причины (удаление конкремента, аденомы предстательной железы) или улучшение почечного кровотока, особенно венозного, назначение противоинфекционной терапии).

Режим
Режим определяется:
- тяжестью и фазой заболевания (обострение или ремиссия);
- клиническими особенностями;
- наличием или отсутствием интоксикации;
- осложнениями хронического пиелонефрита;
- степенью ХБП.
В любой фазе заболевания необходимо ограничение охлаждения и физической нагрузки. При обострении назначается постельный режим.
Показания в терапевтическое отделение:
- выраженное обострение заболевания;
- развитие труднокорригируемой артериальной гипертензии;
- прогрессирование ХБП;
- нарушение уродинамики, требующее восстановления пассажа мочи;
- уточнение функционального состояния почек;
- период лечения обострения ХП занимает 4-6 недель.

Лечебное питание
Ограничение употребления острых блюд, приправ, при отсутствии противопоказаний – употреблять жидкости до 2-3 л в сутки в виде минеральных вод, морсов, ограничить употребление поваренной соли до 5-8 г в сутки.

Этиологическое лечение
Необструктивный хронический пиелонефрит
Антибактериальная терапия (уроантисептики), в зависимости от возбудителя инфекционного процесса:
- палин – 0,4 мг 2 раза вдень в течение 10 дней;
- ципрофлоксацин – 0,25-0,5 мг 2 раза вдень в течение 10-14 дней;
- офлоксацин – 0,2 мг 2 раза вдень в течение 10 дней,
- аугментин – 1000 мг 2 раза в сутки в течение 10-14 дней.

В тяжелых случаях:
- цефтриаксон – в/в капельно 1,0-2,0 мг в сутки в течение 7-10 дней;
- цефазолин – по 1,0 мг в/м 2 раза в день;
- метрогил – 180 мл в/в капельно 1 раз в сутки 3-5 дней.

Спазмолитическая терапия:
- но-шпа – 2,0 мг в/м, баралгин 5,0 мг в/м или в/в, ренальган 5,0 мг в/м.

Для улучшения почечного кровотока:
- пентоксифиллин – 100-200 мл в/в капельно на 200 мл физиологического раствора, затем – 0,2-0,4 мг 3 раза вдень;
- курантил – 75 мг 3-4 раза в день;
- реосорбилакт – 200 мг в/в капельно 1 раз в сутки в течение 3 дней.

Фитотерапия:
- уролесан – по 15 капель 3 раза в день 7 дней;
- канефрон-Н по 2 табл. 4 раза в день в течение 2-х месяцев;
- поливитамины: биовиталь – 1 г 2 раза в день в течение месяца.

Гипотензивная терапия при необходимости:
- эналаприл – 5-10 мг 2 раза в сутки;
- квадроприл – 6 мг в сутки;
- моноприл – 10-20 мг в сутки;
- амлодипин – 5-10 мг в сутки или коринфар уно 40 мг в сутки.

Обструктивный хронический пиелонефрит
Хирургическое лечение для восстановления оттока мочи (удаление аденомы предстательной железы, камней из почек и мочевыводящих путей), нефропексия при нефроптозе, пластика мочеиспускательного канала или лоханочно-мочеточникового сегмента в условиях урологического стационара.

Антибактериальная терапия (уроантисептики), в зависимости от возбудителя инфекционного процесса:
- цефтриаксон – в/в капельно 1,0-2,0 мг мг в сутки в течение 7-10 дней;
- цефазолин – по 1,0 мг в/м 2 раза в день;
- метрогил – 180 мл в/в капельно 1 раз в сутки, 3-5 дней.

Спазмолитическая терапия:
- но-шпа – 2,0 мг в/м, баралгин 5,0 мг в/м или в/в, ренальган 5,0 мг в/м;
Для улучшения почечного кровотока:
- пентоксифиллин – 100-200 мл в/в капельно на 200 мл физиологического раствора, затем – 0,2-0,4 мг 3 раза в день, курантил 75 мг 3-4 раза в день;
- реосорбилакт – 200 мг в/в капельно 1 раз в сутки в течение 3 дней.

Диспансеризация
Больные ХП наблюдаются урологом, терапевтом и стоматологом 2 раза в год, проходят обследование, включающее изучение анамнеза, жалоб, бактериологический посев мочи, клинические анализы мочи, крови, биохимические анализы крови. Определение клубочковой фильтрации. Оздоровительные мероприятия включают: диету, санацию очагов инфекции, антибактериальную терапию, улучшение микроциркуляции, санаторно-курортное лечение.