|
|
Болезнь Иценко-Кушинга
МКБ-10: Е24.0
Общая информация
Болезнь Иценко-Кушинга – тяжелое нейроэндокринное заболевание, в основе которого лежит нарушение регуляторных механизмов, контролирующих гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему. Проявления болезни связаны, в первую очередь, с избыточным образованием гормонов надпочечников – кортикостероидов.
Эпидемиология
Это редкое заболевание в 3-8 раз чаще встречается у женщин в возрасте 25-40 лет. На 1 млн. населения регистрируется 1-2 вновь выявленных больных за год.
Этиология и патогенез
Болезнь Иценко-Кушинга (БИК) развивается вследствие последовательных нарушений продукции гипоталамических катехоламинов, кортиколиберина и его предшественника проопиомеланокортина; кортикотропина (АКТГ); гормонов коры надпочечников (глюкокортикоидов – ГК), минералокортикоидов (МК) и половых стероидов (ПС). Предрасполагающими факторами являются нейроинфекции, травмы головного мозга, дисгормональные периоды (пубертат, беременность, лактация, климакс). В процессе постоянной стимуляции возможно развитие АКТГ-продуцирующих аденом гипофиза и двусторонней гиперплазии и (или) аденоматоза коры надпочечников. При нормальном состоянии гипофиза гиперпродукция ГК, МК и ПС по закону обратной связи блокирует продукцию АКТГ, но при БИК чувствительность гипоталамуса к тормозящему воздействию периферических гормонов нарушена и их гиперпродукция монотонно продолжается.
Классификация
Различают болезнь Иценко-Кушинга по форме и течению.
По форме болезнь Иценко-Кушинга может быть легкой, средней и тяжелой. При легкой форме симптомы заболевания выражены умеренно. Менструальный цикл иногда сохранен. Остеопороз может отсутствовать. Средняя степень тяжести характеризуется выраженностью всех симптомов заболевания без осложнений. К группе с тяжелой формой заболевания относят больных, у которых, наряду с яркой картиной заболевания, имеются осложнения, а именно: прогрессирующая мышечная слабость, обусловленная атрофией мышц и гипокалиемией, патологические переломы костей, сердечно-легочная недостаточность, гипертоническая почка, тяжелые психические расстройства и т.д.
В зависимости от течения, болезнь Иценко-Кушинга может быть прогрессирующей или торпидной. При прогрессирующем течении симптомы заболевания и осложнения нарастают быстро (в течение нескольких месяцев). Торпидное течение характеризуется постепенным развитием заболевания (в течение нескольких лет).
Диагностика
Жалобы
Основными клиническими признаками являются:
- ожирение;
- розово-пурпурные стрии;
- избыточное оволосение;
- гирсутизм;
- артериальная гипертония;
- полиурия;
- нарушение менструального цикла;
- мышечная слабость;
- остеопороз (патологические переломы позвоночника и конечностей);
- снижение иммунитета;
- нервно-психические нарушения.
БИК сопровождается снижением резистентности к инфекциям (50% смерти – это интеркуррентные заболевания).
Данные физикального обследования
Заболевание начинается с ожирения. Происходит характерное перераспределение подкожного жирового слоя: в основном, наблюдается отложение жира в области плечевого пояса, живота, надключичных пространств, лица, молочных желез и спины. Лицо становится лунообразным, круглым, щеки – красными. Все это создает характерный вид лица – "матронизм". Ожирение наблюдается в 95% случаев. Связано оно с гиперсекрецией кортизола, который усиливает глюконеогенез, увеличивает образование глюкозы, необходимой для синтеза жиров.
Стрии – своеобразные полосы различной окраски (от цианотичной до багрово-красной, длиной до 8 см и шириной до 2 см), которые появляются на коже живота, подмышечной области, плечевого пояса, бедер и ягодиц. Их появление связано с катаболизмом белка, в результате чего кожа истончена и легко ранима. Цвет стрий обусловлен сосудами, расположенными под собственно кожей. Наблюдаемая при этом заболевании полицетемия также оказывает влияние на цвет стрий. Наряду с этим, отмечается гиперпигментация кожных покровов, особенно в местах трения кожи (шея, локти, живот). Избыточное отложение меланина определяется секрецией АКТГ и β- липотропинов.
Стероидный остеопороз является наиболее тяжелым проявлениям заболевания. При БИК страдает как трабекулярная, так и кортикальная кость, и остеопороз в тяжелых случаях носит генерализованный характер.
Наблюдается мышечная слабость вследствие гипокалиемии и катаболического влияния глюкокортикоидов. Аменорея при БИК – следствие угнетения гонадотропинов, избытка уровня глюкокортикоидов и андрогенов. Снижение либидо у мужчин и потенции связано со снижением уровня тестостерона ФСГ и ЛГ.
Нарушение психической деятельности:
- эйфория;
- расстройство сна;
- депрессивное состояние;
- эмоциональная неустойчивость;
- психозы;
- суициды.
Эйфорию связывают с избытком эндорфинов!
Наблюдается образование фосфатных и оксалатных камней в почках.
Функция щитовидной железы клинически обычно не нарушена. Однако нередко бывает сниженное поглощение радиоактивного йода щитовидной железой, а также основной обмен ниже нормы или на нижней границе нормы.
Пирамидный и стволово-мозжечковый синдромы
Пирамидный и стволово-мозжечковый синдромы встречаются реже и возникают при большей длительности заболевания (4-10 лет). Развитие этих синдромов связывают с изменениями в мозге вследствие артериальной гипертонии и внутричерепной гипертензии. Последние развиваются вторично на фоне гиперкортицизма. Пирамидный и стволово-мозжечковый синдромы необратимы.
Нервно-мышечная система и психика
Неврологические нарушения могут быть представлены в виде амиотрофического, болевого, пирамидного, стволово-мозжечкового и сочетанного синдромов.
Почки и мочевыводящие пути
Понижается клубочковая фильтрация и уменьшается скорость почечного кровотока. Вследствие избыточной продукции глюкокортикоидов, происходят угнетение иммунобиологических процессов, снижение сопротивляемости организма инфекции. В результате этого, создаются благоприятные условия для развития инфекции мочевыделительной системы.
Органы дыхания и пищеварения
Нередко возникают бронхиты, пневмонии, туберкулез, что связывают со снижением реактивности.
Сердечно-сосудистая система
Наблюдаются тахикардия, расширение границы сердца влево, систолический шум у верхушки и акцент II тона над аортой. Отмечаются артериальная гипертония с высоким систолическим и диастолическим давлением, повышенное венозное давление.
Костная система
Нередко возникают деформации и переломы костей, сопровождающиеся болями различной интенсивности и длительности. Костные изменения обычно не соответствуют выраженности болевой реакции. Иногда боли отсутствуют даже при множественных переломах. Такие изменения в костях – следствие остеопороза, который нередко является ведущим симптомом заболевания.
Обязательные лабораторные исследования
В крови нередко отмечаются гипергемоглобинемия, эритроцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз, эозинопения и лимфоцитопения. В активной стадии болезни наблюдаются повышение концентрации фибриногена, снижение фибринолитической активности крови с одновременной гипергепаринемией, что является одной из причин развития геморрагических осложнений. Наблюдается нарушение углеводного обмена. Отмечается гипергликемия, глюкозурия, у многих пациентов стероидный диабет (выявляется у 15-35% больных). Гликозированный Нb А1с повышен у всех больных.
Отличительная особенность СД при БИК: резистентность к инсулину, крайне редкие явления кетоацидоза, которые сравнительно легко регулируются диетой и бигуанидами. Уровень инсулина повышен.
Электролиты сыворотки крови часто в пределах нормы, за исключением калия, содержание которого в сыворотке крови снижено, а в тяжелых случаях наблюдается гипокалиемический алкалоз и гипернатриемия.
На начальном этапе диагностического поиска необходимо подтвердить наличие гиперкортицизма. При выраженной клинической картине последнего, подтвержденного высокой секрецией 17-ОКС или свободного кортизола с мочой и повышенным уровнем кортизола в крови, дифференциальный диагноз проводится с синдромом Иценко-Кушинга.
Пробы с дексаметазоном (большая и малая) не приводят к изменению содержания 17-ОКС и свободного кортизола в моче и крови при синдроме Иценко-Кушинга (кортикостерома). При БИК проба с дексаметазоном вызывает снижение 17-ОКС или кортизола на 50%. При стимуляции надпочечников синактеном (синтетический АКТГ) в первый день введения препарата обнаруживается прирост 17-ОКС и кортизола в 3-5 раз при БИК и отсутствие его повышения при опухоли надпочечника.
Одним из вариантов гиперкортицизма является пубертатно-юношеский диспитуитаризм. Клиническими признаками этого заболевания являются: равномерное ожирение, множественные тонкие розовые стрии, транзиторная гипертензия, высокорослость, положительные пробы с дексаметазоном и синактеном. После окончания пубертата примерно у половины пациентов эти симптомы исчезают.
Обязательные инструментальные исследования
Синдром Иценко-Кушинга по клиническим проявлениям не отличается от БИК, поэтому в диагностике этих заболеваний решающее значение имеют топическая диагностика (УЗИ, КТ, МРТ, ангиография) надпочечных желез и головного мозга и функциональные пробы (пробы с дексаметазоном, синактеном).
Рентгенологическое обследование выявляет остеопороз костей скелета. Увеличение размеров турецкого седла на рентгенограммах встречается относительно редко. Микроаденома, наличие которой характерно для болезни Иценко-Кушинга, выявляется при исследовании с помощью компьютерной томографии (КТ) или томографии с использованием магнитно-ядерного резонанса (МР-томография). Микроаденомы, как правило, выявляются ниже диафрагмы турецкого седла, характеризуются умеренной плотностью и, по данным различных авторов, их наличие подтверждается в 50-60% случаев болезни Иценко-Кушинга.
При кортикостероме при лучевой диагностике, как правило, имеет место увеличение одного надпочечника и атрофия другого.
Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования
При исследовании секреции пролактина, в ответ на стимуляцию тиролиберином и гонадолиберином (болюсно внутривенно вводится 400 мкг тиролиберина и 100 мкг гонадолиберина), определяется у больных с болезнью Иценко-Кушинга без наличия аденомы гипофиза достоверно повышенная секреция пролактина, по сравнению с группой больных, у которых наличие аденомы гипофиза было подтверждено соответствующим исследованием.
Подтверждает диагноз болезни Иценко-Кушинга выявление повышенной секреции АКТГ и кортикостероидов. При определении АКТГ радиоиммунологическим методом обнаруживается умеренное (до 200-300 пг/мл), а при аденоме гипофиза – значительное (500-800 пг/мл при норме 20-0, по некоторым данным – до 160 пг/мл; используется для исследования экстрагированная или неэкстрагированная плазма) повышение уровня АКТГ.
Гипогликемия, вызванная введением инсулина, является стрессовой ситуацией, приводящей к повышению АКТГ и СТГ в сыворотке крови у практически здоровых людей, тогда как при болезни Иценко-Кушинга секреция СТГ остается угнетенной, а уровень АКТГ – неизменно повышенным.
Консультации: окулиста, невропатолога, кардиолога, хирурга.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику болезни Иценко-Кушинга необходимо проводить с синдромом Иценко-Кушинга, причиной которого является опухоль надпочечника или синдром эктопированного АКТГ. Клиническая картина болезни во всех этих случаях идентична. При опухолях надпочечников уровень АКТГ в плазме крови снижен, при болезни Иценко-Кушинга повышен и достигает умеренных цифр, а при синдроме эктопированного АКТГ (различные, как правило, злокачественные опухоли) – высоких цифр. При болезни Иценко-Кушинга отмечается повышение секреции АКТГ в ответ на введение лизин-вазопрессина или кортиколиберина или обоих препаратов вместе. Экскреция 17-ОКС повышается после проведения (проба) с метопироном при болезни Иценко-Кушинга и остается без изменений при опухолях надпочечника и синдроме эктопированного АКТГ. Большой тест пробы с дексаметазоном приводит к снижению уровня кортизола в плазме и экскреции 17-ОКС более чем на 50% при болезни Иценко-Кушинга; снижение секреции при опухолях надпочечника и синдроме эктопированного АКТГ отсутствует.
Болезнь Иценко-Кушинга (легкой и средней тяжести течения) необходимо дифференцировать от больных с ожирением, при котором наблюдается умеренная артериальная гипертензия, нарушение углеводного обмена, а иногда – и умеренный гирсутизм. Для этих целей необходимо изучение содержания гормонов в крови и экскреции их с мочой, включая проведение пробы с дексаметазоном, метопироном и др. Стрии у больных с ожирением белого и очень редко – розового цвета, кожа не истончена, отсутствует атрофия мышц. Ожирение – равномерное и отсутствует перераспределение подкожной жировой клетчатки. У больных ожирением скорость образования кортизола может быть умеренно увеличена, но повышенное содержание его в крови нормализуется после снижения массы тела больного. При этом также уменьшается до нормы экскреция с мочой кортикостероидов. Кроме того, у больных с ожирением сохранены суточный ритм секреции кортизола, нормальный ответ АКТГ на инсулиновую гипогликемию, а дексаметазоновая и метопироновая пробы дают такие же результаты, как и у здоровых лиц.
Определенную трудность в диагностическом плане представляют больные с синдромом поликистозных (склерокистозных) яичников (синдром Штейна-Левенталя). У таких больных часто встречаются ожирение, гирсутизм, нарушение менструального цикла и бесплодие. Отмечается повышение ЛГ и тестостерона в крови, увеличение экскреции 17-КС. Однако экскреция 17-ОКС не превышает норму. Суточный ритм секреции кортизола сохранен; секреция кортикостероидов при проведении пробы с дексаметазоном не отличается от таковой у практически здоровых лиц. Кроме того, при синдроме поликистозных (склерокистозных) яичников отсутствуют симптомы (истончение кожи, атрофия мышц, остеопороз), развитие которых связано с катаболизмом белков. Специальные методы исследования (лапароскопия, гистерография, УЗИ) позволяют обнаружить изменения яичников.
Необходимо также проводить дифференциальную диагностику болезни Иценко-Кушинга и гипоталамического синдрома пубертатного периода (пубертатно-юношеский базофилизм, диспитуитаризм пубертатно-юношеского периода), для которого характерны ожирение, как правило, высокий рост, розовые стрии, умеренная гипертензия, нарушения менструального цикла; значительно реже нарушается углеводный обмен. У больных с гипоталамическим синдромом пубертатного периода выявляется, как правило, наряду с равномерным ожирением, высокорослость, отсутствуют атрофия мускулатуры, остеопороз, отмечается некоторое ускорение полового развития и окостенения скелета. Содержание кортизола в крови, экскреция его с мочой умеренно повышены приблизительно у 50% больных, но дексаметазоновая и метопироновая пробы не изменены. Диетотерапия и снижение массы тела больных приводят к нормализации секреции кортикостероидов, восстановлению менструального цикла, побледнению стрий.
Следует отметить, что у некоторых лиц, злоупотребляющих алкоголем, развивается синдром, не только клинически близкий к синдрому Иценко-Кушинга, так называемый синдром псевдо-Иценко-Кушинга. Имеют место выраженная общая слабость, снижение мышечной силы, «луноподобное» лицо, «туловищный» тип ожирения, стрии на коже живота, умеренное повышение кортизола плазмы и увеличение его экскреции с мочой, нарушение циркадного суточного ритма и снижение ответа на малый тест дексаметазоновой пробы. Однако секреция АКТГ, в ответ на инсулиновую гипогликемию, не нарушена. Прекращение приема алкоголя уже через 3 недели ведет к исчезновению признаков, напоминающих синдром Иценко-Кушинга. Одновременно происходит нормализация функции печени и обмена кортизола.
Лечение
Уровень лечения (эндокринолог в стационаре и амбулаторно). Стационарное лечение показано при впервые выявленном заболевании, рецидивах, а также при необходимости хирургического лечения.
Методы лечения
Все методы лечения болезни Иценко-Кушинга, которые используются в настоящее время, можно разделить на четыре группы. Из них основные виды – нейрохирургическое, лучевое и комбинированное:
- нейрохирургическое – транссфеноидальная аденомэктомия;
- лучевое – протонотерапия, γ- терапия;
- комбинированное – лучевая терапия, в сочетании с односторонней или двусторонней адреналэктомией.
Медикаментозная терапия применяется как дополнение к ним.
В настоящее время во всем мире предпочтение отдается транссфеноидальной аденомэктомии. Этот метод позволяет добиться быстрой ремиссии заболевания, с восстановлением гипоталамо-гипофизарных взаимоотношений у 84-95% больных уже через шесть месяцев. Показанием к аденомэктомии служит четко локализованная (на основании данных КТ или МРТ) опухоль гипофиза.
Адреналэктомия – тотальная одно- или двусторонняя – применяется только в комбинации с лучевой терапией. При крайне тяжелой и прогрессирующей форме заболевания осуществляется двусторонняя адреналэктомия, в сочетании с лучевой терапией для профилактики развития синдрома Нельсона (прогрессирование роста аденомы гипофиза при отсутствии надпочечников). После тотальной двусторонней адреналэктомии пациент пожизненно получает заместительную гормональную терапию. Для заместительного лечения целесообразно назначение дексаметазона в невысоких дозах (0,125-0,25 мг), в сочетании с преднизолоном или кортизоном. Во всех случаях необходимо применять мощный минералокортикоидный препарат 9-альфа-фторкортизол.
Лучевая терапия, с помощью которой удается «подавить» активность гипофиза
Из методов лучевой терапии в настоящее время используются протонное облучение и дистанционная γ-терапия, при этом предпочтение отдается протонотерапии. Протонное облучение наиболее эффективно в связи с тем, что энергия выделяется в области аденомы гипофиза и при этом окружающие ткани затрагиваются минимально. Абсолютным противопоказанием к проведению протонотерапии является опухоль гипофиза более 15 мм в диаметре и супраселлярное ее распространение с дефектом полей зрения.
γ-терапия как самостоятельный метод лечения применяется в последнее время редко и только при невозможности проведения аденомэктомии или протонотерапии. Эффективность действия этого метода следует оценивать не раньше, чем через 12-15 и более месяцев после проведения курса облучения.
Терапию при болезни Иценко-Кушинга рекомендуется проводить в условиях специализированного эндокринологического отделения.
Медикаментозная терапия при БИК должна использоваться в следующих случаях: подготовка пациента к проведению лечения основным методом, облегчение течения послеоперационного периода и сокращение срока наступления ремиссии заболевания. Фармакологические препараты, применяемые с этой целью, делятся на несколько групп: производные аминоглютетимида (мамомит – 250 мг, ориметен – 250 мг, средняя суточная доза – 750 мг/сут, максимальная суточная доза –
1000-1500 мг/сут), производные кетоконазола (низорал – 200 мг/сут, суточная доза – 400-600 мг/сут, максимальная суточная доза – 1000 мг/сут) и производные пара-хлорфенила (хлодитан, лизодрен, митотан, начальная доза – 0,5 г/сут, лечебная доза – 3-5 г/сут). Принципы медикаментозной терапии следующие: после определения степени переносимости лекарственного средства лечение надо начинать с максимальных доз. На фоне приема препарата необходимо осуществлять контроль за содержанием кортизола в плазме крови и суточной моче не реже чем один раз в
10-14 дней. В зависимости от уровня снижения кортизола, в каждом конкретном случае подбирается поддерживающая доза препарата. Передозировка препаратами, блокирующими биосинтез стероидов в надпочечниках, может приводить к развитию надпочечниковой недостаточности.
Из препаратов, ингибирующих действие АКТГ, с этой целью применяются антисеротониновые препараты – ципрогептадин и метерголин (выше указывалось, что серотонинергические нейроны стимулируют секрецию АКТГ). Ципрогептадин является блокатором рецепторов серотонина и оказывает ингибирующее влияние на секрецию АКТГ на уровне гипоталамуса. Примененяется ципрогептадин в дозе до
24 мг в сутки в течение 3-6 месяцев. Эффект ципрогептадина временный и через 1-1,5 мес. после отмены препарата секреция АКТГ вновь повышается до уровня, наблюдаемого до лечения. Несмотря на кратковременный терапевтический эффект, ципрогептадин с успехом применяется для подготовки больных, страдающих болезнью Иценко-Кушинга, к операции на гипофизе или надпочечниках. Лечение ципрогептадином показано у беременных с болезнью Иценко-Кушинга и у детей с этой патологией при подготовке их к гипофизэктомии. Кроме того, лечение ципрогептадином показано и больным, страдающим синдромом Нельсона. Недавно показано, что ритансерин, являющийся мощным селективным антагонистом серотониновых рецепторов 2-го типа, приводит к нормализации секреции АКТГ и экскреции свободного кортизола у больных, страдающих болезнью Иценко-Кушинга.
Метерголин (производное спорыньи), обладающий антисеротониновой и дофаминергической активностью, снижает секрецию АКТГ как у практически здоровых лиц, так и у лиц, страдающих болезнью Аддисона и болезнью Иценко-Кушинга.
Парлодел (бромокриптин, бромэргон, абергин), агонист дофаминовых рецепторов, в дозе 2,5-7,0 мг в день применяется для лечения больных с болезнью Иценко-Кушинга, хотя эффективность такой терапии невелика.
Вальпроат натрия вызывает клиническую ремиссию у больных с болезнью Иценко-Кушинга. Его действие обусловлено ингибирующим влиянием на трансаминазу γ- аминомасляной кислоты, что приводит к повышению концентрации последней в гипоталамусе. Вальпроат натрия назначается в дозе 200 мг 3 раза в день. При этом наблюдается снижение содержания АКТГ в плазме и уменьшение экскреции
17-ОКС, свободного кортизола и 17-КС с мочой. Считается, что вальпроат натрия, как и ципрогептадин и бромокриптин, больше влияют на аденомы гипофиза, развивающиеся из его средней доли.
Коррекцию электролитного обмена необходимо проводить как до начала лечения основного заболевания, так и в ранний послеоперационный период. Наиболее целесообразно применение препаратов калия (раствор хлористого калия или таблеток ацетата калия 5,0 г и более в день), в сочетании с спиронолактонами, в частности – верошпироном. Рекомендуемая доза верошпирона – до 200 мг/сут перорально.
Подходы к лечению артериальной гипертонии при гиперкортицизме такие же, как и при артериальной гипертонии без повышения функции надпочечников (ингибиторы АПФ, спиронолактон). Надо отметить, что у большинства пациентов с БИК не удается достичь оптимального АД без снижения уровня кортизола.
Патогенетический подход к терапии сахарного диабета при гиперкортицизме предполагает эффективное воздействие на основные звенья: инсулинорезистентность периферических тканей и неспособность инсулярного аппарата преодолеть эту резистентность. Обычно предпочтение отдается сульфаниламидным препаратам второго поколения, так как они обладают большей активностью и меньшей гепато- и нефротоксичностью.
Начинать лечение сульфонилмочевинными препаратами следует с минимальной дозы. При необходимости дозу увеличивают, ориентируясь на результаты измерений уровня глюкозы в крови. Если лечение не дает желаемых результатов, следует сменить препарат. Во время лечения любыми сахароснижающими средствами больной должен соблюдать диету. Если лечение максимальными дозами производных сульфонилмочевины (ПСМ) оказывается безрезультатным, можно использовать их комбинацию с бигуанидами. Теоретическое обоснование необходимости комбинированной терапии основывается на том, что препараты этих групп имеют различные точки приложения своего основного действия. Метформин – 400 мг (cиофор – 500 и 850 мг, глюкофаж – 500, 850 и 1000 мг) – единственный на сегодняшний день препарат бигуанидов, который снижает инсулинорезистентность. Инсулинотерапия показана при БИК в тех случаях, когда не удается нормализовать уровень глюкозы в крови с помощью пероральных сахароснижающих препаратов или планируется хирургическое вмешательство. Применяется инсулин короткого действия, препараты средней длительности и длительного действия и их комбинация. Операция должна планироваться на первую половину дня: перед операцией вводят инсулин короткого действия или средней продолжительности действия п/к. Во время операции проводят инфузию 5% глюкозы в/в с добавлением инсулина короткого действия из расчета 5-10 ЕД/л, скорость инфузии – 150 мл/ч. Инфузию 5% глюкозы с инсулином короткого действия продолжают и после операции, пока больной не начнет самостоятельно принимать пищу. Затем пациент переводится на пероральные сахароснижающие препараты и осуществляется контроль сахара крови.
Лечение стероидного остеопороза (СОП), даже после ликвидации гиперкортицизма, длительное. Препараты для лечения СОП условно можно разделить на три группы: средства, влияющие на процессы костной резорбции, препараты, стимулирующие костное формирование, и препараты многопланового действия. К препаратам, снижающим резорбцию костной ткани, относится кальцитонин (миакальцик). Этот препарат используется в двух лекарственных формах: в ампулах и в виде назального спрея. Курсы длительностью два месяца следует проводить три раза в год. Бисфосфонаты (фосамакс, ксидифон) относятся к препаратам, которые снижают резорбцию костной ткани. При терапии бисфосфонатами рекомендуется дополнительный прием солей кальция (500-1000 мг в сутки). Одним из наиболее эффективных препаратов, стимулирующих костеобразование и увеличивающих массу кости, являются соли фтора. Лечение продолжают от шести месяцев до одного года.
Считается, что анаболические стероиды уменьшают костную резорбцию и индуцируют положительный кальциевый баланс благодаря увеличению абсорбции кальция из кишечника и реабсорбции кальция почками. Кроме того, по некоторым данным, они стимулируют активность остеобластов и увеличение мышечной массы. Они назначаются, в основном, парентерально, прерывистыми курсами по 25-50 мг один-два раза в месяц, в течение двух месяцев, три раза в год.
Препараты активного метаболита витамина Д (оксидевит, альфа Д3-Тева) широко применяются при БИК. При СОП они используются в дозе 0,5-1,0 мкг/д как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими препаратами (Д3+кальцитонин, Д3+соли фтора, Д3+бисфосфонаты). При комплексном лечении БИК и СОП также возможно применение препарата остеопан, содержащего кальций, витамин Д3, магний и цинк, назначая по две таблетки три раза в день.
Симптоматическое лечение СОП включает в себя обезболивающую терапию: анальгетики, назначение нестероидных противовоспалительных средств, а также центральных миорелаксантов, так как на генез боли при СОП оказывает влияние и спазм параспинальных мышц. Соли кальция самостоятельного значения при лечении стероидного ОП не имеют, но являются обязательным компонентом комплексной терапии. В клинической практике предпочтение, в настоящее время, отдается быстрорастворимым солям кальция. Кальций форте содержит в одной растворимой таблетке 500 мг кальция-элемента.
Препараты кальция следует назначать в один прием, на ночь. При лечении СОП кальций надо применять ежедневно в суточной дозе 500-1000 мг, в комбинации с препаратами патогенетической терапии ОП. Абсолютным показанием для назначения корсета при СОП являются боли в спине и наличие компрессионных переломов тел позвонков.
Прогноз БИК зависит от длительности, тяжести заболевания и возраста больного. При небольшой длительности заболевания, легкой форме и возрасте до 30 лет прогноз благоприятный. После адекватного лечения наблюдается выздоровление. При среднетяжелой форме заболевания и при длительном его течении у больных после нормализации функции гипофиза и надпочечников часто остаются необратимые изменения со стороны сердечно-сосудистой и костной системы, которые требуют дополнительного лечения. Вследствие двусторонней адреналэктомии, у пациентов развивается хроническая надпочечниковая недостаточность. При стабильной надпочечниковой недостаточности и отсутствии тенденции к росту аденомы гипофиза, прогноз благоприятный, хотя трудоспособность больных ограничена.
|
|
