Диабетическая стопа

МКБ-10: Е10.4, Е10.5, Е10.6

Синдром диабетической стопы – патологическое состояние стоп больных сахарным диабетом, возникающее на фоне поражения периферических нервов, сосудов, кожи, мягких тканей, костей, суставов и проявляются острыми и хроническим язвами, костно-суставными и гнойно-некротическим процессами.
Основные группы факторов риска:
- периферическая нейропатия: сенсорная, моторная, автономная;
- периферическая ангиопатия: микроангиопатия, макроангиопатия;
- деформация стоп: использование неподходящей обуви, увеличение подошвенного давления.
Группы факторов риска, способствующих действию основных:
- неадекватный уход за стопами;
- избыточная масса тела, употребление алкоголя, курение;
- нарушения зрения, тяжелая ретинопатия;
- диабетическая нефропатия;
- инфекционные и грибковые поражения стоп;
- плохо корригируемая гипергликемия;
- спортивные соревнования;
- возраст старше 60 лет;
- длительность сахарного диабета;
- предшествующие язвы и ампутация стопы;
- артериальная гипертензия и гиперхолестеринемия.

Выделяют 3 клинических формы диабетической стопы
I. Нейропатическая – поражение соматической и вегетативной нервной системы при достаточной сохранности артериального кровотока нижних конечностей.
Клинические варианты:
1) нейропатический отек – стопа и голень отечны, на отечной ткани остаются следы сдавливания. Кожа голени и стопы тёплая, окраска её не изменяется, болезненности нет;
2) нейропатическая язва – это язва безболевого характера в месте повышенного давления и механического раздражения, возникающая на фоне периферической нейропатии.
Факторы, провоцирующие развитие язвы: потертости обувью, вросшие ногти, травма кожи стопы, ожоги стоп и голени.
Клинические особенности:
- развивается в месте повышенного давления (чаще – в области головок II-III метатарзальных костей);
- сопровождается выраженным гиперкератозом;
- наблюдается сухость кожи (атрофия потовых желез);
- боли отсутствуют или незначительны;
3) остеоартропатия стопы – это синдромокомплекс асептической деструкции костей и суставов при сахарном диабете, проявляющийся клинической и рентгенологической симптоматикой, развивающейся на фоне периферической нейропатии (стопа Шарко).
В развитии диабетической остеоартропатии ведущее значение имеют нейропатия и микротравматизиация стопы. Наиболее часто страдают плюсне-предплюсневая часть стопы и голеностопный сустав.
Основные проявления:
- покраснение и отечность стопы;
- выпячивание и деформация костей стопы, стопа становится плоской;
- часто возникают спонтанные переломы костей стопы;
- отсутствие боли в пораженной стопе;
- рентгенологически выявляют остеопороз, выраженная костная деструкция, образование остеофитов, внутрисуставные переломы.
Стадии:
1) деструктивных и гиперемических изменений;
2) репаративно-склеротических изменений.

II. Нейроишемическая.
В развитии нейроишемической формы диабетической стопы имеет значение сочетанное взаимодействие диабетической макроангиопатии и нижних конечностей, микроангиопатии и нейропатии.

Клиника
- Выраженные боли в области пораженной стопы; боли беспокоят при ходьбе и в покое, но несколько уменьшаются при изменении положения ноги;
- кожа стопы сухая, бледная или цианотичная; в отличие от нейропатической формы, при ишемической форме пораженная стопа холодная;
- при наступлении состояния критической ишемии развивается язва; язвенные дефекты возникают в области кончиков пальцев, краевой поверхности пяток;
- пульсация на артериях резко ослаблена или чаще отсутствует.
Особенности нейроишемической формы, в отличие от нейропатической:
- боли;
- акральные некрозы (в области пальцев, пяток);
- нет выраженного отека;
- нет гиперемии кожи;
- холодная сухая кожа;
- отсутствие волос на голенях;
- отсутствие пульсации на крупных артериях стоп;
- не ускорение, а снижение кровотока в области пораженной стопы.

III. Смешанная форма – сочетание нейропатической и нейроишемической форм.
Для диагностики (в том числе и дифференциальной) применяют пальпацию, УЗИ-допплер, ангиографию.
Принципы лечения диабетической нейропатии:
- достижение компенсации сахарного диабета;
- метаболическая терапия;
- антиагреганты, ангиопротекторы;
- прозерин для улучшения проводимости по нервным путям;
- физиотерапевтические методы.

Принципы лечения диабетической стопы:
- компенсация сахарного диабета и метаболических расстройств;
- категорический отказ от курения;
- антиагреганты;
- ангиопротекторы;
- никотиновая кислота;
- лечение нейро- и ангиопатий;
- антиинфекционная терапия, деинтоксикация.
При наличии гангрены: местный туалет раны, длительная и интенсивная антибиотикотерапия, при ишемической форме (30%) – экономная резекция.

Трудовая экспертиза
Прогноз сравнительно благоприятен при стабильном течении заболевания, стойкой компенсации и систематическом наблюдении.
Прогноз в отношении выздоровления, как правило, неблагоприятный. Профессиональная ориентация: практически всем больным противопоказан тяжелый труд, связанный с эмоциональным и физическим напряжением. Запрещается работа в горячих цехах, в условиях сильного холода, а также резко изменяющейся температуры, с химическими или механическими раздражающими воздействиями на кожу и слизистые.
Больным, получающим инсулин, противопоказаны профессии водителя, работа на высоте, профессии с ненормированным рабочим днем, командировками.
Оптимальной профессией является такая, которая позволяет обеспечить регулярное чередование труда и отдыха и не связана с перепадами в затрате физических и умственных сил.

Профилактика

Основными профилактическими мероприятиями при СД являются:
- снижение (в среднем, на 5-10%) массы тела за счет повышения физической активности до уровня не менее 150 мин. в неделю за счет умеренных физических нагрузок, например, быстрой ходьбы и снижения калорийности пищи, в первую очередь, за счет ограничения содержания в ней жиров; включения в пищевой рацион диетических пищевых волокон (14 г на 1000 ккал), а также продуктов, содержащих цельные зерна;
- ежегодное обследование (ГКН и ПТТГ) для контроля состояния углеводного обмена.