Феохромоцитома

МКБ-10: D35.0

Общая информация

Феохромоцитома – гормонально активная опухоль, возникающая из хромаффинной ткани мозгового вещества надпочечников, параганглиев или симпатических узлов и секретирующая катехоламины.

Эпидемиология
Среди лиц с повышенным диастолическим артериальным давлением феохромоцитома встречается в 2-3 раза чаще. Феохромоцитома обычно возникает в возрасте 20-50 лет и одинаково часто поражает как мужчин, так и женщин. В популяции феохромоцитомы встречаются сравнительно редко, с частотой, не превышающей 1:200 тыс. в год, а заболеваемость составляет не более 1 человека на 2 млн. населения.
Феохромоцитома среди детей встречается чаще у мальчиков – в 60%. Множественные опухоли у детей обнаруживаются чаще, чем у взрослых (соответственно в 35 и 8% случаев).
В настоящее время не представляется возможным говорить о стопроцентной прижизненной диагностике хромаффинных опухолей надпочечников. Нередко феохромоцитома остается невыявленной, в таких случаях высок риск тяжелых сердечно-сосудистых нарушений, вплоть до смертельного исхода. Американские исследователи утверждают, что, несмотря на совершенство методов диагностики, приблизительно у 1/3 больных диагноз феохромоцитомы при жизни установить не представляется возможным.

Этиология и патогенез
Причина заболевания неизвестна. Феохромоцитома – это классический представитель опухолей, происходящих из клеток диффузной нейроэндокринной системы (АРUD-системы), основным отличительным признаком которых является способность захвата и декарбоксилирования аминов, что позволяет объяснить сложные клинико-морфологические феномены этого заболевания.
Опухоль развивается из специфических хромаффинных клеток симпатоадреналовой системы, эмбриогенетически родственных клеткам симпатической нервной системы и дающих положительную хромаффинную реакцию, то есть способность окрашиваться солями хрома в желто-коричневый цвет.
Феохромоцитома встречается спорадически, но в 10% наблюдений отмечена генетическая предрасположенность к развитию феохромоцитомы, особенно у детей. Наследственность определяется геном доминантного типа с высокой степенью пенетрантности.
Патогенез феохромоцитомы обусловлен избыточной продукцией хромаффинными клетками опухоли катехоламинов (адреналин, норадреналин, дофамин).
В зависимости от соотношения и количества адреналина или норадреналина, симптомы заболевания могут варьировать. Определенную роль в патогенезе заболевания придают повышенной возбудимости вегетативных центров гипоталамуса и коры большого мозга. В патогенезе гипертонии при феохромоцитоме главная роль принадлежит избытку катехоламинов. Определенное значение в генезе гипертонии имеет также и ренин-ангиотензин-альдостероновая система. Полагают, что повышение активности ренина при феохромоцитоме обусловлено, с одной стороны, непосредственной стимуляцией секреции ренина катехоламинами, а с другой – нарушением внутрипочечного кровообращения. Повышение продукции альдостерона при феохромоцитоме связывают со стимулирующим влиянием ренин-ангиотензиновой системы и уменьшением объема циркулирующей крови под влиянием катехоламинов. Вследствие избытка катехоламинов, происходит раннее развитие атеросклероза венечных артерий. Возникают относительная коронарная недостаточность и гипоксия миокарда, с накоплением в нем молочной кислоты и уменьшением содержания гликогена. Концентрация натрия внутри клетки увеличивается, а калия – снижается. Вследствие этих нарушений, в сердечной мышце могут возникнуть некрозы даже при неизмененных коронарных сосудах. Вследствие избытка катехоламинов, может возникнуть нарушение углеводного обмена, вплоть до развития сахарного диабета.
Наиболее частая локализация феохромоцитомы – мозговое вещество одного из надпочечников. В 75% случаев феохромоцитома располагается в одном из надпочечников, чаще – в правом. В 10% случаев опухоль удается обнаружить в обоих надпочечниках. Остальные 15% опухолей располагаются вне надпочечников: 10% – в брюшной полости (параганглиома, ганглионеврома, нейробластома), в почечном, надпочечном, аортальном, гипогастральном нервных сплетениях, в ретроперитонеальной и парааортальной областях, включая опухоль органа Цукеркандля, поджелудочной железе, селезенке, матке, яичниках, аппендиксе, в стенке прямой кишки, мочевого пузыря. Значительно реже (в 10-15% случаев) опухоль имеет вненадпочечниковую (экстраадреналовую) локализацию. При вненадпочечниковой локализации феохромоцитома наиболее часто располагается в симпатических параганглиях по ходу брюшной аорты и у места ее бифуркации, реже – в средостении, иногда – в полости черепа и стенке мочевого пузыря. Примерно в 10% случаев феохромоцитомы двусторонние или множественные. Чаще всего, феохромоцитома, расположенная в одном надпочечнике, имеет доброкачественное строение, а при двусторонней или вненадпочечниковой локализации – злокачественное.
Злокачественная опухоль (феохромобластома) обычно метастазирует в забрюшинные лимфатические узлы, печень, кости и легкие. Чаще ткань феохромоцитом содержит большое количество адреналина и особенно норадреналина, значительно реже – преимущественно адреналин. Вненадпочечниковые феохромоцитомы содержат обычно один норадреналин.

Классификация

Многообразие клинических проявлений феохромоцитомы находит свое отражение в классификациях.

Клинические классы:
- феохромоцитома, сопровождающаяся гипертонией различной формы, чаще – пароксизмальной;
- стойкая без пароксизмов;
- стойкая с пароксизмами;
- феохромоцитома без повышения артериального давления (феохромобластома);
- феохромоцитома с преобладанием эндокринных нарушений;
- феохромоцитома в рамках множественной эндокринной неоплазии I-II типа;
- феохромоцитома, сопровождающаяся нервным и психическим расстройством;
- феохромоцитома, протекающая с симптомами сердечной недостаточности и абдоминальным сосудистым синдромом;
- феохромоцитома с гематологическим синдромом;
- феохромоцитома с бессимптомным течением.

По тяжести течения:
- легкое;
- средней тяжести;
- тяжелое.

По активности процесса:
- активный (впервые выявленный, рецидив);
- неактивный (ремиссия, выздоровление);
- бессимптомный.

По локализации:
- надпочечниковая;
- ненадпочечниковая;
- смешанная форма.

По характеру осложнения:
- сердечно-сосудистые: изменения сосудов глазного дна, поражение сосудов почек, сердечная недостаточность и др.;
- нервно-психические: неврастения, психоз;
- эндокринно-обменные: гипергликемия, гипер- или гипофункция коры надпочечников, гипогонадизм;
- гематологические: полицитемия, повышение СОЭ и др.;
- желудочно-кишечные: боль в животе, рвота, слюнотечение и др.

По прогнозу:
- благоприятный: при доброкачественной опухоли и одностороннем поражении, своевременном лечении;
- неблагоприятный: при злокачественном процессе и двустороннем поражении, при запоздалом лечении.

По патоморфологическим признакам:
- трабекулярный тип;
- альвеолярный тип;
- дискомплексированный тип;
- солидный тип.

Кроме того, в литературе для характеристики течения заболевания используются следующие понятия:
- локализованное доброкачественное образование: опухоль расположена только в одном месте и не распространяется на другие ткани;
- регионарная феохромоцитома: процесс распространяется на лимфатические узлы или другие ткани в области первичной локализации;
- метастатическая феохромоцитома: отдаленные метастазы опухоли;
- рецидивирующая феохромоцитома: опухоль повторно возникает после лечения в месте первичной локализации или в другом.

Диагностика

Феохромоцитому называют «великой притворщицей», поскольку ее клинические проявления чрезвычайно разнообразны и могут имитировать около сотни различных заболеваний. Некоторые из них также сопровождаются повышением уровня катехоламинов, поэтому дифференциальная диагностика затруднена. Для установления правильного диагноза всегда требуются лабораторные исследования.
Контингент больных, подлежащих обследованию на наличие феохромоцитомы:
- пациенты с тяжелой стойкой артериальной гипертензией, характеризующейся кризовым течением при неэффективности применения стандартной гипотензивной терапии;
- любая форма артериальной гипертонии у детей;
- наличие МЭН-синдромов, а также ближайшее родство с такими больными, даже если симптомы феохромоцитомы и нарушения АД отсутствуют;
- повышение АД после назначения β-адреноблокаторов или ганглиоблокаторов;
- изменения электрокардиограммы или лабораторных показателей, которые можно объяснить повышением уровня катехоламинов в крови;
- необъяснимая лихорадка;
- новообразование в области надпочечников, выявленное при ультразвуковом исследовании, компьютерной или магнитно-резонансной томографии.

Жалобы
Классической клинической картиной принято считать периодические подъемы АД, сопровождающиеся некоторыми вегетативными симптомами, напоминающими эффекты адреналина или норадреналина. В начальном периоде болезни эти приступы или кризы возникают редко – 1 раз в несколько месяцев или даже лет. Со временем продолжительность и частота приступов увеличивается. Приступы могут провоцироваться эмоциональным переживанием, физической нагрузкой и даже приемом пищи. Приступы включают пульсирующую головную боль, которая локализируется в лобной или затылочной области и нередко сопровождается тошнотой и рвотой. У 60-70% больных наблюдается потливость, которая больше выражена на верхней части тела, боль в груди или животе, ощущение страха смерти. Во время приступа, или «криза», у больного наблюдаются профузное потоотделение и бледность кожи вследствие сужения кожных сосудов. Зрачки – расширены, конечности – холодные. Иногда имеет место гипертермия. После приступа наступает резкая слабость.
У 51% больных с постоянной артериальной гипертонией артериальное давление повышено (до 240/140 мм рт.ст.). У пациентов с постоянной гипертензией обычно наступает постуральная гипотензия, связанная с вызываемой катехоламинами гиповолемией.
У 73% больных, страдающих гипертоническими кризами, отмечается сердцебиение (при этом тахикардия может отсутствовать).
Часто отмечаются жалобы на тошноту, рвоту, боли в эпигастральной области, нарушение перистальтики кишечника и запоры. Иногда наблюдаются ишемический колит, кишечная непроходимость, мегаколон.
При феохромоцитоме повышен риск желчекаменной болезни (причина не выяснена). Сужение сосудов конечностей под влиянием катехоламинов может вызывать боль и парестезию, перемежающуюся хромоту, синдром Рейно, ишемию, трофические язвы.

Артериальная гипертония
Почти у 50% больных с феохромоцитомой имеется артериальная гипертония, а у 40-50% наблюдаются гипертонические кризы. Ортостатические изменения АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС) у нелеченных больных с артериальной гипертонией заставляют заподозрить феохромоцитому. Эти изменения могут быть обусловлены подавлением симпатических рефлексов и уменьшением объема циркулирующей крови (ОЦК). У больных с феохромоцитомой АД нестабильно, колеблется в широких пределах и плохо контролируется лекарственными средствами.

Физикальное исследование
Пациенты с активно секретирующими опухолями обычно худые, возбужденные, АД у них повышено. У больных отмечается чувство жара, хотя кожа лица и груди бледная, а конечности – холодные и влажные. Из-за постоянного спазма сосудов и снижения ОЦК могут наблюдаться ортостатическая гипотония и тахикардия. У 40% больных с артериальной гипертонией имеется гипертоническая ретинопатия І или ІІ ст., у 53% – ІІІ или IV ст. После удаления опухоли и нормализации АД состояние глазного дна почти всегда улучшается.

Обязательные лабораторные исследования
В крови во время приступа обычно отмечают лейкоцитоз, преходящий лимфоцитоз и эозинофилию, что связывают с сокращением мышц селезенки под влиянием катехоламинов. Могут быть эритроцитоз и повышенная СОЭ, гипергликемия, гиперкалиемия, увеличение концентрации НЭЖК, усиление фибринолитической активности крови и ее свертываемости. В трехчасовой порции мочи, собранной после криза, содержание катехоламинов в 2-3 раза и более превосходит их суточную экскрецию. В моче – преходящая протеинурия, нередко – глюкозурия, цилиндрурия, большое содержание адреналина, норадреналина и их метаболитов. Вне приступа в составе крови и мочи изменений нет.
При стабильной форме заболевания в моче, в ряде случаев, обнаруживают протеинурию и цилиндрурию.
Основной обмен повышен. Основной критерий диагноза феохромоцитомы – повышенный уровень катехоламинов или продуктов их распада в моче или плазме. Самая надежная и доступная проба – определение общей концентрации метанефринов (метанефрина и норметанефрина – биологически неактивных продуктов метилирования адреналина и норадреналина) в суточной моче. Более чем у 95% больных с феохромоцитомой уровень метанефринов в моче повышен. Можно определять общую концентрацию метанефринов в разовой порции мочи, полученной сразу после приступа. Ложноположительные результаты могут отмечаться у больных, принимавших хлорпромазин, бензодиазепины или симпатомиметики.
Достаточно простым и достоверным методом является определение общей концентрации свободных катехоламинов (норадреналина, адреналина и дофамина) в моче. Исследование концентрации ванилилминдальной кислоты в моче менее надежно, поскольку часто дает ложноотрицательные или ложноположительные результаты. На результат этого анализа влияют многие лекарственные средства и пищевые продукты.
Разработка надежных методов определения содержания катехоламинов и их метаболитов в моче сделала ненужным проведение малоспецифичных медикаментозных тестов, которые сопряжены со значительным риском. Однако одна из модификаций адренолитического теста может оказаться полезной в качестве лечебной пробы у больных с гипертоническим кризом, наводящим на мысль о феохромоцитоме. При постоянной гипертензии и АД не ниже 160/110 мм рт.ст. применяется проба с α-адреноблокаторами – фентоламином или тропафеном. Вводят внутривенно 5 мг фентоламина или 1 мл 1%, либо 2% раствора тропафена. Снижение АД в течение
5 мин. на 40/25 мм рт.ст., по сравнению с исходным, позволяет заподозрить наличие феохромоцитомы. Следует учитывать, что после применения α-адреноблокаторов возможно развитие ортостатического коллапса, поэтому после проведения пробы больные в течение 2 ч должны лежать. Провокационные тесты у лиц с нормальным АД таят в себе опасность, поэтому показания к их проведению возникают редко.
Установление локализации опухоли
При установлении диагноза феохромоцитомы по данным физикального и лабораторного исследований, необходимо визуализировать опухоль.
С целью установления локализации феохромоцитомы, иногда исследуют методом катетеризации содержание катехоламинов в крови на различном уровне системы нижней и верхней полых вен.
Компьютерная и магнитно-резонансная томография органов забрюшинного пространства, брюшной полости и таза позволяют выявить до 95% феохромоцитом, так как 97% опухолей локализуются ниже диафрагмы и 90% являются внутринадпочечниковыми. Возможности рентгенологической диагностики расширяет применение мультиспиральной компьютерной томографии с болюсным контрастированием.
Сцинтиграфия с мета-¹³¹I-бензилгуанидином или мета-¹²³I-бензилгуанидином является чувствительным и специфичным методом визуализации надпочечниковых и вненадпочечниковых феохромоцитом. Пока это исследование выполняют лишь в отдельных клиниках, но в будущем оно может стать методом массового обследования.
Чувствительность УЗИ в отношении феохромоцитом составляет 89-90% и возрастает в случаях опухоли размером более 2 см. Трудности визуализации надпочечников возникают у тучных больных.
Рентгенодиагностика
В случаях, затруднительных для диагностики, используют ангиографические исследования (селективная артериография, нижняя кавография и т.д.).
В последние годы все более широкое применение в диагностике хромаффинном находит тонкоигольная пункционная биопсия новообразования под контролем КТ или УЗИ.

Дифференциальная диагностика
Из-за многоликости проявлений, диагноз феохромоцитомы приходится предполагать и исключать у многих больных с соответствующей клинической картиной. Для исключения этого диагноза у лиц с гипертонической болезнью и «гиперадренергическими» симптомами (тахикардия, потливость, повышение минутного объема сердца), а также у больных с приступами тревоги и беспокойства на фоне повышения артериального давления, обычно достаточно произвести анализ суточной мочи. Однако прежде, чем окончательно отвергнуть диагноз феохромоцитомы, могут потребоваться повторные анализы мочи, собранной во время приступов. В трудных случаях помощь иногда могут оказать супрессивный тест с клофелином и стимуляционный тест с глюкагоном. Приступообразное течение феохромоцитомы иногда имитируют прессорные кризы, обусловленные отменой клофелина или применением ингибиторов моноаминоксидазы.
Ложные кризы наблюдаются иногда при бесконтрольном приеме симпатомиметических аминов больными с психическими нарушениями, особенно лицами, причастными к медицинской профессии.
Повышение артериального давления и экскреции катехоламинов или их метаболитов может наблюдаться при внутричерепных процессах, в частности – при опухолях задней черепной ямки или субарахноидальных кровоизлияниях. Хотя это более характерно для больных с явными неврологическими нарушениями, следует учитывать и возможность субарахноидального или внутричерепного кровоизлияния вследствие феохромоцитомы. Припадки, гипертензия и повышение уровня катехоламинов в плазме могут быть связаны с диэнцефальной или автономной эпилепсией. Эти состояния трудно отдифференцировать от феохромоцитомы, но правильной диагностике обычно способствуют наличие ауры, нарушения на электроэнцефалограмме и положительная реакция на противосудорожные средства.

Лечение

Единственным радикальным методом лечения катехоламинсекретирующих опухолей является хирургический. Операция может быть отложена в случаях острого нарушения коронарного кровообращения, выраженной сердечно-сосудистой недостаточности до их исчезновения или смягчения течения.
Операцию лучше производить в клиниках, имеющих опыт ведения больных с феохромоцитомой. Хирургическая смертность при этом оказывается ниже 2-3%. Перед операцией необходимо стабилизировать АД; как правило, этого удается достичь за несколько дней. Лечение проводится в палате интенсивной терапии.

Неотложное медикаментозное лечение
- Строгий постельный режим, изголовье кровати должно быть приподнято;
- блокада α-адренорецепторов (тропафен в/в, струйно 1 мл 1% раствора в 10 мл изотонического раствора NaCl; повторять введение каждые 5 мин. до купирования криза);
- блокаду β-адренорецепторов для предупреждения или устранения аритмий можно проводить только на фоне блокады α-адренорецепторов; используют пропранолол (1-2 мг в/в каждые 5-10 мин.);
- при эффективности блокады α-адренорецепторов может потребоваться восполнение ОЦК.
Оптимальным и наименее травматичным хирургическим доступом является люмботомия.
В послеоперационном периоде может развиться гипотензия, которая обусловлена не только снижением периферического сопротивления сосудов, но и относительной гиповолемией. В этих случаях назначают кортикостероиды. У некоторых пациентов после радикальной операции по поводу феохромоцитомы сохраняется длительное время артериальная гипертензия; им назначается гипотензивная терапия α-адреноблокаторами (фентоламин, тропафен), а при выраженной тахикардии назначают β-адреноблокаторы группы пропранолола (обзидан, анаприллин).

Прогноз
При своевременном радикальном хирургическом лечении феохромоцитома полностью излечивается. Эффективность радикального хирургического лечения феохромоцитомы при доброкачественности опухоли высокая и составляет 95%. В случаях злокачественности, пятилетняя выживаемость достигает 44%.
При отсутствии осложнений тяжелых гипертонических кризов (ишемическая болезнь сердца и сердечная недостаточность, нарушения мозгового кровообращения, отслойка сетчатки), отмечающихся в запущенных случаях заболевания, трудоспособность больных после хирургического лечения полностью сохраняется.