Диффузный нетоксический зоб

МКБ-10: Е01.0, Е04.0

Общая информация

Диффузный зоб (простой нетоксичный зоб, эндемический зоб, спорадический зоб) – диффузное увеличение щитовидной железы (ЩЖ).

Эпидемиология
Среди современных медико-социальных проблем, частота разных форм этой патологии, даже вне зон зобной эндемии, составляет не менее чем 20% общей заболеваемости. В эндемических на зоб регионах, где проживает около трети популяции земного шара, она иногда превышает 50%.

Этиология
Возникновение этой формы диффузного зоба связывают с возможным влиянием однообразного и неполноценного питания. Особенное значение имеет дефицит белков и витаминов в еде. Некоторые продукты питания содержат вещества, которые оказывают зобогенное влияние (в частности, струмогены есть в фасоли, брюкве, моркови, цветной капусте). Антисанитарные бытовые условия, инфекции и интоксикации также влияют на частоту возникновения заболевания. Следует отметить, что эта форма зоба часто встречается у членов одной семьи, поэтому можно говорить о семейном характере этой патологии. Возможными факторами развития спорадического зоба также является генетическая блокада синтеза тиреоидных гормонов, аутоимунные механизмы. Отдельной формой диффузного зоба считают эндемический зоб, что встречается в эндемических регионах из-за недостатка йода в почве, воде, продуктах питания.

Патогенез
Важное место в патогенезе простого нетоксичного зоба принадлежит аутоимунным механизмам, что подтверждается выявлением у этих больных ростостимулирующих антител, а также позитивный ответ на тиреоидные антигены в тесте торможения миграции лейкоцитов. При условиях снижения поступления йода в организм, уменьшается биосинтез и секреция тиреоидных гормонов, следовательно, активизируются процессы образования и высвобождения тиреотропина, и, как следствие – увеличиваются размеры ЩЖ.
К факторам риска возникновения нетоксичного (простого) диффузного зоба следует отнести проживание в йододефицитных регионах, антисанитарные бытовые условия, инфекции, интоксикации, однообразное и неполноценное питание, дефицит в еде белков, витаминов, употребление продуктов, которые содержат струмогены.

Классификация

Классификация зоба (ВОЗ, 2001):
0 – зоба нет (размеры доли не превышают размера дистальной фаланги большого пальца обследуемого);
1 – зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи (отсутствует видимое увеличение щитовидной железы). Сюда же относятся узловые образования, которые приводят к увеличению самой щитовидной железы;
2 – зоб чётко виден при нормальном положении шеи.
При формулировке клинического диагноза нужно указывать: «Диффузный зоб», затем – функциональную активность ЩЖ: эутиреоз или гипотиреоз (в этом случае указывают его форму – субклинический, клинически явный).

Диагностика

Опрос
Проживание в местности с дефицитом йода в почве, воде, продуктах питания. Ощущение слабости, повышенной утомляемости, головной боли, боли в области сердца, периодические диспепсические явления. При увеличении зоба и сжатии близко расположенных органов возникают жалобы на ощущение давления в участке шеи, что больше проявляется в положении лежа, затрудненное дыхание, пульсирующая головная боль, нарушение глотания.

Осмотр
Чаще всего, выявляется равномерное увеличение ЩЖ различных степеней и отсутствие локальных уплотнений. Иногда наблюдаются узловые и смешанные диффузно-узловые формы. Клиническое состояние пациентов длительное время эутиреоидное, с постепенным развитием гипотиреоза. При крайних проявлениях гипотиреоидного зоба может развиваться эндемический кретинизм с нарушением интеллекта, задержкой роста, косноязычием или глухонемотой. При больших размерах зоба наблюдается сдавление нервов и сосудов. Механическое затруднение кровообращения может привести к гиперфункции и расширению правых отделов сердца – «зобное сердце». В результате воспаления, формируется струмит, может происходить злокачественное перерождение.

Обязательные лабораторные исследования
- ТТГ, Т₃, Т₄ – их значения могут не отличаться от нормы, если развивается гипотиреоз – уровень ТТГ повышается, а Т₃, Т₄ – снижается;
- антитела к тиреоидной пероксидазе, тиреоглобулину – иногда незначительно увеличиваются;
- экскреции йода с мочой – позволяет определить йодный дефицит.

Обязательные инструментальные исследования
- УЗИ ЩЖ – увеличение в размере, плотность может быть как повышена, так и понижена, эхоструктура однородная или с наличием очагов фиброза (при длительной болезни).

Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования
- УЗИ ЩЖ с доплерографией – снижение кровотока;
- рентгенография ретростернального пространства с контрастированием пищевода – выявление атипичной локализации зоба;
- тонкоигольная биопсия с цитологическим исследованием пунктата – позволяет провести дифдиагностику между узловым зобом, аденомой и кистой.

Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику диффузного зоба проводят с диффузным токсичным зобом, аутоимунным тиреоидитом, кистой шеи, раком щитовидной железы.

Лечение

Цели – уменьшение или нормализация размеров ЩЖ, улучшение качества жизни пациентов.
Уровень лечения
Поликлинические отделения, где под наблюдением эндокринолога проводят диагностику, профилактику и лечение диффузного зоба. При значительном увеличении ЩЖ (более чем 200% от нормы по данным УЗИ) больных направляют в эндокринологические отделения, специализированные центры, диспансеры. По показаниям проводится консультация хирурга.

Методы лечения
Немедикаментозные
Немедикаментозное лечение гипотиреоза не проводится.
Медикаментозные
Для устранения дефицита йода, как основной причины заболевания, назначают йодированную соль, морепродукты, а также йодсодержащие препараты. Суточная доза йода не должна превышать 200 мкг. Лечение продолжается 3-6 мес., при этом контролируют размеры ЩЖ; важным является постепенное уменьшение размеров зоба.
При наличии лабораторных и клинических проявлений гипотиреоза назначается гормональнальная терапия препаратами левотироксина. Тироксин назначают из расчета 1,5-1,8 мкг/кг массы больного с учетом возраста. В процессе лечения проводится контроль ТТГ, УЗИ ЩЖ, при необходимости коррегируется доза препарата (0,5-2,0 мЕД/л).

Хирургическое лечение
Проводится при наличии узла и риске малигнизации, а также если зоб больших размеров, когда он нарушает жизнедеятельность органов средостения.

Дальнейшее ведение больного
Больные нуждаются в тщательном диспансерном наблюдении и проведении полного эндокринологического обследования 1 раз в год.

Прогноз
Прогноз в отношении жизни благоприятный. Рост зоба обычно медленный, продолжается годами и десятилетиями. Под влиянием йодной профилактики и своевременного лечения, диффузный небольшой степени зоб подвергается обратному развитию.

Профилактика

С целью массовой профилактики недостаточности йода в нашей стране, выполняется государственная программа по ликвидации йододефицитных заболеваний, что регламентирует обеспечение населения йодированной солью как одним из основных и надежных источников йода. Групповая профилактика включает в себя дачу дозированных препаратов йода отдельным категориям населения, которые имеют значительный риск дефицита йода: дети, подростки, беременные, кормящие. Жители эндемических регионов должны постоянно получать йод, независимо от размеров щитовидной железы. Для профилактики простого диффузного зоба важным является комплекс оздоровительных мероприятий, направленных на улучшение социально-бытовых и гигиенических условий жизни человека.