Диффузный токсический зоб

МКБ-10: Е05

Общая информация

Диффузный токсический зоб (болезнь Базедова, Грейвса, Пери, Флаяни) – органоспецифическое генетически обусловленное аутоиммунное заболевание, которое характеризуется стойким повышением секреции тиреоидных гормонов (как правило, диффузным увеличением щитовидной железы), в 50-70% случаев сопровождается эндокринной офтальмопатией.

Эпидемиология
По данным ВООЗ, 60% всех случаев тиреотоксикоза – это результат диффузного токсического зоба (ДТЗ). ДТЗ встречается преимущественно у женщин в возрасте 22-50 лет. Мужчины болеют реже, соотношение больных мужчин и женщин составляет 1:5, 1:7.

Этиология
ДТЗ – полиэтиологическое заболевание. Его причины окончательно не выяснены. Значительную роль в возникновении заболевания играют наследственные факторы. Об этом свидетельствует выявление токсичного зоба или другой тиреоидной патологии, в том числе антител к антигенам щитовидной железы (ЩЖ), у родственников больных токсичным зобом. Характер наследования ДТЗ определяется многими генами, связанными с главным комплексом гистосовместимости. Доказано, что возникновение ДТЗ связано с наличием HLA-DW3 и HLA-DR3 соответственно в 3,86 и 5,9 раза чаще, чем только HLA-B8. Развитию заболевания предшествуют простудные, инфекционные заболевания, хронические интоксикации, психические и физические травмы. Большое значение имеет обострение хронического тонзиллита. Определенное влияние на развитие заболевания имеет гиперинсоляция, перегрев, охлаждение. Часто заболевание развивается во время беременности, после родов, в период климакса.

Патогенез
ДТЗ рассматривается как аутоимунное заболевание с врожденным дефектом в системе иммунологического контроля. При этой патологии возникает нарушение функционального равновесия между Т-супрессорами и Т-хелперами, в результате чего появляются «запрещенные» клоны Т-лимфоцитов, направленные против рецепторного антигена фолликулярного эпителия. Это приводит к образованию аутоантител (тиреостимулирующих иммуноглобулинов), которые, связываясь с рецепторами фолликулярного эпителия, стимулируют биосинтез тиреоидных гормонов. Избыточное поступление в кровь Т₄ и Т₃, а также повышенная чувствительность бета-адренорецепторов к катехоламинам на фоне избытка тиреоидных гормонов, вызывают клиническую картину токсического зоба. В организме преобладают явления диссимиляции. Возникает повышенное разрушение белка и гликогена, следовательно, уменьшается их содержание в сердце, печени, мышцах, усиливается мобилизация жира из жировых депо.

Классификация

Классификация зоба (ВОЗ, 2001):
0 – зоба нет (размеры доли не превышают размера дистальной фаланги большого пальца обследуемого);
1 – зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи (отсутствует видимое увеличение щитовидной железы). Сюда же относятся узловые образования, которые приводят к увеличению самой щитовидной железы;
2 – зоб чётко виден при нормальном положении шеи.
При формулировке диагноза отмечают состояние заболевания: компенсации (эутиреоза) или декомпенсации, размеры зоба (по классификации ВОЗ), наличие осложнений.

Диагностика

Опрос
Слабость, раздражительность, постоянные сердцебиения, перебои в области сердца, постоянная потливость, похудание, бессонница, дрожание рук, ощущение рези в глазах, выпячивание глаз, чувство жара.

Осмотр
Кожа влажная, эластичная, гиперемированная; похудание; диффузное увеличение щитовидной железы различной степени; тахикардия, аритмия (нередко – мерцательная), часто – повышение систолического и снижение диастолического давления, увеличение левой границы сердца; мелкий симметричный тремор пальцев вытянутых рук (симптом Мари), мышечная слабость, боли в костях. Экзофтальм, нарушение конвергенции глазных яблок (симптом Мёбиуса), симптом Грефе (отставание верхнего века от радужки и появление полоски склеры при фиксации взгляда на медленно перемещающийся вниз предмет), симптом Кохера (тот же, что и Грефе, но при движении глаз кверху), припухлость в области верхнего века, гиперемия конъюнктивы. При тяжелом течении заболевания развивается сердечная недостаточность, нарушение функции печени, значительное поражение нервной системы.

Обязательные лабораторные исследования
- Общий анализ крови – лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз, увеличение СОЭ;
- сахар крови – у части больных повышен;
- тест толерантности к углеводам – может быть диабетная сахарная кривая, или нарушение толерантности к углеводам, или сахарный диабет;
- биохимические исследования – гипохолестеринемия, увеличение содержания гамма-глобулинов;
- Т₃, Т₄ – превышают норму;
- ТТГ – снижен;
- антитела к тиреоидной пероксидазе и тиреоглобулину – могут повышаться;
- экскреция йода с мочой – позволяет определить йодный дефицит.

Обязательные инструментальные исследования
- УЗИ ЩЖ – диффузное увеличение различной степени выраженности;
- ЭКГ – высокие зубцы R, S, T, укорочение P-Q, тахикардия, аритмии; при прогрессировании заболевания величина зубцов уменьшается, Т-негативный или двухфазный, депрессия сегмента ST.

Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования
- УЗИ с доплерографией ЩЖ – усиленный и турбулентный кровоток;
- остеоденситометрия – снижение минеральной плотности кости;
- УЗИ, КТ, МРТ орбит – при эндокринной офтальмопатии – признаки утолщения ретробульбарных мышц;
- радиоизотопные методы исследования – используют редко (исключительно для диагностики токсичной аденомы ЩЖ и расположения зоба в нетипичных местах).

Дифференциальная диагностика
Чаще всего, ДТЗ следует дифференцировать с нейроциркуляторной дистонией, климактерическим неврозом, атеросклеротическим кардиосклерозом, миокардитом. Необходимо дифференцировать с заболеваниями, сопровождающимися тиреотоксикозом: узловой токсический зоб, подострый тиреоидит, хронический аутоиммунный тиреоидит, радиоактивный тиреоидит, пузырный занос, рак щитовидной железы и др.

Лечение

Цели – достижение компенсации ДТЗ, улучшение качества жизни пациентов и восстановление работоспособности.

Уровень лечения
Диагностику, профилактику и лечение при ДТЗ проводит врач-эндокринолог в условиях поликлиники. По показаниям пациент консультируется окулистом, неврологом, кардиологом.
При тяжелом течении заболевания, возникновении осложнений, подготовке к хирургическому лечению больных направляют в эндокринологические отделения, специализированные центры, диспансеры. Также госпитализации подлежат пациенты с наличием аллергии к тиреостатическим препаратам. Хирургическое лечение и терапию радиоактивным йодом проводят в соответствующих специализированных отделениях.

Методы лечения
Немедикаментозные
Немедикаментозное лечение ДТЗ не проводится.
Медикаментозные
Основным методом лечения ДТЗ является назначение тиреостатических и йодосодержащих препаратов. Их применяют для долговременной терапии с целью излечения, для устранения симптоматики тиреотоксикоза перед операцией, перед лечением радиоактивным йодом. Среди тиреостатических препаратов имеется две группы: производные тиоурацила (метилтиоурацил, пропилтиоурацил) и производные меркаптоимидазола (мерказолил). Лечение тиоурацилом начинают с суточной дозы 300-600 мг (по 100-150 мг каждые 6 ч) и, по достижении эутироидного состояния (обычно – через 2-3 недели), доза препарата снижается до 200-400 мг (обычно – на 1/3 от исходной), с постепенным ее уменьшением каждые 2-2,5 недели до поддерживающих доз – 50-100 мг в сутки. Меркаптоимидазолил назначают в дозе 40-60 мг (при легком тиреотоксикозе – 30 мг). Указанная суточная доза должна быть разделена на 4 приема (каждые 6 ч). Обычно такая доза 2-3,5 нед. приводит к уменьшению симптомов тиреотоксикоза, масса тела больных увеличивается. С момента наступления эутиреоидного состояния, доза антитиреоидных препаратов постепенно снижается (мерказолила – до 5-10 мг в день). Прием поддерживающих доз антитиреоидных препаратов продолжается до 1-1,5 лет. Преждевременная отмена препарата приводит к рецидиву тиреотоксикоза и необходимости назначать вновь высокие дозы антитиреоидных препаратов. После отмены препарата больные находятся под наблюдением эндокринолога на протяжении 2 лет. Во время лечения необходимо осуществлять контроль над показателями клинического анализа крови (одним из осложнений лечения может быть гранулоцитопения). В комплексном лечении применяют препараты йода, бета-блокаторы, препараты калия, глюкокортикоиды.

Показания к хирургическому лечению
- Отсутствие эффекта от консервативной терапии;
- быстрое увеличение размеров ЩЗ во время лечения;
- наличие большой плотной ЩЖ с симптомами сжатия органов шеи;
- тяжелая форма ДТЗ;
- аллергия или агранулоцитоз во время применения тиреостатиков;
- рецидив ДТЗ.

Показание к лечению радиоактивным йодом
Для лечения используют изотоп йода-131. Лечение рекомендуют проводить больным после 40 лет в случае отказа от операции, повторных рецидивах заболевания с имеющимися послеоперационными осложнениями в виде двустороннего пареза возвратного нерва, гипопаратиреозе, при острых или хронических психозах. Лечение радиоактивным йодом абсолютно противопоказанно в детском и юношеском возрасте, беременным женщинам, матерям, которые кормят детей. Больные, которые получили такое лечение, находятся под наблюдением эндокринолога на протяжении всей жизни. Для лечения тиреотоксической офтальмопатии используют глюкокортикоиды.

Дальнейшее ведение больного
Адекватная терапия ДТЗ должна сопровождаться клиническими, субъективными и лабораторными улучшениями. При компенсации заболевания больные нуждаются в тщательном диспансерном наблюдении, проведении осмотра эндокринолога
1 раз в 6 месяцев. По показаниям назначается УЗИ ЩЖ, определяется уровень тиреоидных гормонов и ТТГ. Если имеется осложнение со стороны сердечно-сосудистой, нервной систем, скелета, осмотры проводят чаще (желательно – 1 раз в
3 мес.). Важно также предоставить пациентам полную информацию о риске возможного рецидива болезни и вероятности развития позднего гипотиреоза.

Прогноз
При условии проведения адекватной терапии, прогноз при ДТЗ благоприятный. Однако такие проявления заболевания, как глазные симптомы, изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, психические нарушения могут частично оставаться. У пациентов с гипертиреозом риск общей смертности гораздо выше, наряду с высоким риском смертности от заболеваний щитовидной железы, сердечно-сосудистой системы и нарушений мозгового кровообращения. Частота переломов бедра у таких больных также повышена. По тем же причинам, наблюдается высокий риск инвалидизации, поэтому пациенты должны проходить скрининг на наличие остеопороза и факторов риска атеросклероза. У пациентов, ранее лечившихся по поводу ДТЗ, чаще наблюдаются ожирение и инсулинорезистентность. Влияние заболевания на эндотелий сосудов может быть независимым фактором риска тромбоэмболических осложнений. После оперативного лечения по поводу ДТЗ возможно развитие гипотиреоза.

Профилактика

Санация очагов инфекции, следует избегать инсоляции, перегрева, охлаждения. Больные ДТЗ должны придерживаться режима труда (с запрещением работы в ночное время, в горячих цехах, пребывание на солнце) и отдыха. Пациенты нуждаются в 8-часовом ночном сне. Недопустимы злоупотребления йодсодержащими лекарственными средствами и пищевыми продуктами, богатыми йодом, особенно для лиц, имеющих в семье больных с ДТЗ или аутоиммунным тиреоидитом.