Несахарный диабет

МКБ-10: Е23.2

Общая информация

Несахарный диабет – заболевание, которое развивается вследствие абсолютной или относительной недостаточности вазопрессина и проявляется жаждой, полидипсией и полиурией при низком удельном весе мочи.

Эпидемиология
Доля НД в общей заболеваемости населения составляет около 0,01%. В большинстве случаев, заболевание начинается остро, в возрасте до 25 лет. Мужчины и женщины страдают одинаково часто.

Этиология
Гипоталамичный НД, или нейрогенный (центрального генеза), вызванный нарушением синтеза, транспортировки и высвобождения вазопрессина. Существует так называемая нефрогенная форма НД, которая обусловлена снижением чувствительности канальцев почек к вазопрессину. Кроме этого, различают полиурию, которая возникает в результате селективного раздражения центров жажды обычно опухолями гипоталамуса или вследствие хирургического вмешательства, при этом секреция АДГ может быть ненарушенной, жажда и полидипсия – первичны, а полиурия – вторична (дипсогенный Д).

Патогенез
Заболевание является результатом недостаточности действия АДГ, что происходит из-за снижения его синтеза, секреции или уменьшения чувствительности тканей к влиянию гормона. Недостаточность эффектов АДГ обуславливает развитие патологического состояния, которое сопровождается торможением обратного всасывания воды в дистальных отделах канальцев с развитием полиурии и полидипсии.

Классификация

Нейрогенный НД:
- идиопатический;
- семейный (аутосомно-доминантный);
- DIDMOAD-синдром (синдром Вольфрама) – аутосомно-рецессивный;
- инфекционный (вирусный энцефалит, бактериальный менингит);
- аутоимунный (наличие антител к вазопрессину);
- сосудистый (аневризмы, синдром Шихена);
- инфильтративный (саркоидоз, гистиоцитоз);
- неопластический;
- посттравматический (нейрохирургические вмешательства, травмы головного мозга);
- НД беременных.

Классификация нефрогенного НД:
1) первичный (наследственный):
- связан с Х-хромосомой;
- не связан с Х-хромосомой;
2) нефрогенный НД, связанный с:
- применением препаратов (литий, фуросемид, демеклоциклин);
- метаболическими нарушениями (гиперкальциурия, гипокалиемия);
- хроническими заболеваниями почек (пиелонефрит, амилоидоз и др.);
- осмотическим диурезом (глюкозурия);
- серповидно-клеточной анемией;
3) дипсогенный СД.

Диагностика

Опрос
Постоянная жажда, сухость во рту, обильное и частое мочеиспускание. Суточное количество мочи отвечает количеству жидкости, которую употребляет пациент, что часто составляет от 5 до 20-30 л. Также беспокоит слабость, головная боль, нарушение сна, снижение аппетита, нарушение менструального цикла, половая слабость (у мужчин). В случае долговременной некомпенсированной полиурии, могут возникать коллаптоидные состояния.

Осмотр
Психическая и физическая астенизация, кожа сухая, потоотделения нет, возможно похудание. Возникают нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (гастрит, колит), что связано с перегрузкой водой. У детей наблюдают отставание в росте, физическом и половом развитии.

Обязательные лабораторные исследования
- Общий анализ мочи – низкая плотность 1,001-1,005 кг/л, глюкоза и ацетон отсутствуют;
- общий анализ крови – эритроцитоз, повышение уровня гемоглобина крови, лейкоцитоз развиваются при выраженной дегидратации и сгущении крови;
- осмолярность крови – гиперосмолярность плазмы (> 290 мОСМ/л);
- осмолярность мочи – гипоосмолярность мочи (< 300 мОСМ/л);
- проба Зимницкого – низкая плотность 1,001-1,005 кг/л, полиурия от 5 до 20-30 л;
- глюкоза крови – в пределах нормы;
- тест на толерантность к глюкозе – не нарушен;
- натрий, мочевина/креатинин крови – снижены, что указывает на полидипсию;
- калий крови – понижен при нефрогенном НД;
- определение уровня вазопрессина крови – показатель снижен только при нейрогенном НД.

Обязательные инструментальные исследования
- КТ или МРТ головного мозга, рентгенография черепа (турецкого седла) в боковой проекции – при центральном или дипсогенном НД могут выявляться опухоли или заболевания гипоталамуса, гипофиза (при условии их супраселлярного роста) и парагипофизарной области (чаще – краниофарингеомы);
- исследование глазного дна, полей зрения и остроты зрения – выявляют изменения, характерные для поражения головного мозга и могут наблюдаться при центральном и дипсогенном НД;
- ЭКГ – может регистрироваться сглаженный или отрицательный зубец-Т, депрессия сегмента S-T, экстрасистолическая аритмия, что связано с потерей К+ и изменениями ишемического характера из-за дегидратации.

Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования
- Проба с сухоядением – при нейрогенном и нефрогенном НД состояние больных ухудшается, возникают клинические проявления дегидратации, вес уменьшается, осмолярность крови увеличивается, мочи – остается низкой. У больных с дипсогенным НД на протяжении пробы постепенно уменьшается количество мочи, увеличивается ее осмолярность, при этом общее состояние больных не изменяется. Чтобы отдифференцировать нейрогенный НД от нефрогенного, по завершении пробы применяют один из препаратов-аналогов вазопрессина. Если состояние улучшается, это говорит о нейрогенном НД, если результат негативный – то заболевание нефрогенного характера;
- при наличии артериальной гипертензии – для исключения симптоматического генеза повышения АД показано исследование уровней кортизола, альдостерона в крови, активности ренина плазмы крови, определение экскреции катехоламинов, 11-ОКС, 17-КС с мочой за сутки.

Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику следует проводить с СД (проявляется повышенным уровнем сахара в крови и моче), хронической почечной недостаточностью, гиперпаратиреозом, первичным гиперальдостеронизмом.

Лечение

Цели – нормализация состояния больных, исчезновение полиурии, нормализация осмолярности плазмы крови и показателя удельного веса мочи.

Место оказания медицинской помощи
Эндокринологические отделения, эндокринологические диспансеры, центры, поликлинические отделения, в которых под наблюдением эндокринолога проводят диагностику и лечение НД. При нейрогенной НД проводится консультация невролога, окулиста, нейрохирурга, при артериальной гипертензии – кардиолога.

Методы лечения
Немедикаментозные
Немедикаментозное лечение НД не проводится.

Медикаментозные
Лечение НД включает:
- этиологическое лечение;
- заместительную терапию препаратами вазопрессина;
- лечение препаратами, которые стимулируют секрецию и потенцируют действие вазопрессина.
Этиологическое лечение направлено на устранение причины, которая привела к развитию заболевания (лечение воспалительных процессов головного мозга: менингитов, энцефалитов, хирургическое удаление опухолей мозга, лечение туберкулезного процесса и др.). Проведение этиологического лечения у части больных дает возможность вылечить НД.
Лечение НД зависит от выраженности симптомов. Легкая полиурия (до 3 л в день) не требует лечения. При планировании длительной заместительной терапии необходимо подтвердить диагноз с помощью пробы с сухоядением.
При наблюдении за пациентами с НД рекомендуют свободный водный режим.
Для лечения НД центрального типа используют постоянный прием аналогов АДГ или препаратов, усиливающих секрецию и активность эндогенного АДГ. При легкой форме НД назначают хлорпропамид в дозе 0,1-0,4 г/сут, который повышает как секрецию, так и активность АДГ, или клофибрат в дозе 500 мг 4 раза в сутки, усиливающий секрецию АДГ. Можно проводить комбинированное лечение. В более тяжелых случаях используется аналог АДГ-десмопрессин. Препарат назначают интраназально, по 5-30 мкг/сут (доза подбирается индивидуально, в зависимости от клинической картины) в один или несколько приемов. При неэффективности или невозможности интраназального введения десмопрессина используются таблетки по 100-200 мкг 3 р/сут. При остром несахарном диабете после хирургического вмешательства на гипофизе и гипоталамусе или в результате черепно-мозговой травмы десмопрессин назначают парентерально в/м или в/в 1-4 мкг каждые 12-18 ч (в зависимости от величины диуреза и осмолярности плазмы крови).
Для лечения нефрогенного НД назначают тиазидные диуретики (гидрохлортиазид до 0,2 г/сут в два приема после еды, при длительном лечении – 2-3 раза в неделю), которые при НД обладают парадоксальным эффектом – усиливают реабсорбцию воды в проксимальной части нефрона и угнетают активность центра жажды. С тиазидными диуретиками можно назначать калийсберегающие диуретики (амилорид по 4 таблетки (20 мг) в сутки), применение которых усиливает выведение ионов натрия и уменьшает выведение ионов калия. Отмечается положительный эффект от применения нестероидных противовоспалительных препаратов, которые уменьшают кровоток и скорость клубочковой фильтрации, снижают объем мочи на 10-25%. Назначают индометацин по 100-150 мг в 3 приема после еды, ибупрофен по 0,4 г 3 раза в день (первый прием до еды, запить чаем, следующие – после еды).

Хирургическое лечение
Проводится при наличии опухолевого процесса.

Дальнейшее ведение больного
При нормализации состояния больных, исчезновении полиурии, нормализации осмолярности плазмы крови и показателя удельного веса мочи больные нуждаются в тщательном диспансерном наблюдении, проведении эндокринологического обследования 1 раз в 3-6 мес.

Прогноз
Прогноз при НД неопухолевого генеза в отношении жизни благоприятный. Излечение или спонтанное выздоровление происходит сравнительно редко. Наилучший прогноз для выздоровления наблюдается в случае устранения этиологического фактора заболевания. При проведении симптоматического и патогенетического лечения можно улучшить состояние больного, предупредить возникновение и прогрессирование клинических проявлений дегидратации.
При решении вопроса о трудоустройстве следует учитывать необходимость постоянной заместительной терапии.

Профилактика

Для профилактики медикаментозно обусловленного нефрогенного НД рекомендуется ограничить прием препаратов лития, фуросемида, демеклоциклина у пациентов с наследственной предрасположенностью.
Больные НД должны придерживаться режима труда (с запрещением работы в ночное время, в горячих цехах, пребывания на солнце) и отдыха. Пациенты нуждаются в 8-часовом ночном сне. Профилактические мероприятия и лечение должны быть непрерывными, контролируемыми и адекватными по качеству и длительности.