Ювенильный псориатический артрит

Ювенильный псориатический артрит (ЮПА) – хроническое воспалительное прогрессирующее системное заболевание с поражением суставов, позвоночника, ассоциированное с псориазом. Относится к числу серонегативных (по ревматоидному фактору) спондилоартритов.

Этиология неизвестна. Предполагается в развитии болезни роль вирусов, генетических факторов (в семьях пробандов выявляется отягощенность по псориазу, среди больных – высокая частота HLA B-27). Предрасполагающие факторы – травма, нервно-психический стресс.

Патогенез – аутоиммунные механизмы с участием клеточного и гуморального звеньев иммунитета, нарушения в метаболизме жиров, протеинов, микроэлементов (фосфора, натрия, калия, кальция, магния).

Клиника. Полисимптомность. Сходство по некоторым проявлениям с ЮРА. Артрит при ЮПА появляется одновременно или чаще вслед за типичными псориатическими изменениями на коже, в редких случаях – до их возникновения, что вызывает значительные диагностические затруднения.
Выделяют следующие варианты псориатического артрита: асимметричный олигоартрит, артрит дистальных межфаланговых суставов, симметричный ревматоидоподобный артрит, мутилирующий (обезображивающий) артрит, псориатический спондилит.
Поражаются суставы верхних и нижних конечностей, грудиннореберные, грудинноключичные, подвздошно-крестцовые сочленения, пяточная область (ахилобурсит, подпяточный бурсит). Классической локализацией являются дистальные межфаланговые суставы кистей и стоп. Наряду с припуханием этих суставов, может отмечаться гиперемия кожных покровов над ними с багровым или синюшным оттенком. Нередко кожа в таких случаях блестящая, натянутая, гладкая («сосискообразные», «редискообразные» пальцы). В дебюте болезни типично поражение межфалангового сустава I пальца и проксимального межфалангового сустава V пальца кисти, а также трех суставов одного и того же пальца. При мутилирующем варианте ЮПА, развивается остеолиз дистальных отделов пальцев кистей и стоп, появляется их укорочение, искривление, подвывихи, анкилоз. Изменения асимметричны и беспорядочны даже в пределах одной кисти.
Сложным в диагностическом отношении является ревматоидоподобный вариант заболевания. В отличие от ЮРА, при ЮПА редко наблюдаются бурситы в коленных, лучезапястных суставах, преимущественно имеет место асимметричное поражение мелких суставов, выявляются энтезопатии. Утренняя скованность, амиотрофии, тендосиновиты у детей встречаются нечасто.
Для ЮПА характерен сакроилеит, в начале болезни, как правило, односторонний. Поражаются различные отделы позвоночника, но изменения формируются постепенно.
В целом, прогрессирование процесса в суставах и позвоночнике при ЮПА медленное, функция суставов сохраняется длительно.

Внесуставные поражения: сердце (миокардит, эндокардит), почки (гломерулонефрит, амилоидоз), орган зрения (конъюнктивит, ирит, иридоциклит, склероз хрусталика), нервная система (невриты, полиневриты) в детском возрасте развиваются редко. Исключением может быть злокачественный вариант заболевания, который встречается у небольшого числа больных.
Рентгенологические изменения при ЮПА во многом сходны с рентгенологическими признаками при других воспалительных заболеваниях суставов. Относительно специфическими для ЮПА являются: остеолиз, остеосклероз, синдесмофиты, парасиндесмофиты.

Диагностические критерии
Клинические: поражение дистальных межфаланговых суставов пальцев; одновременное поражение пястно-фалангового (плюсне-фалангового), проксимального и дистального межфаланговых суставов («осевое поражение»); раннее поражение суставов стоп, в том числе большого пальца; боль в пятках (подпяточный бурсит); наличие псориатических бляшек на коже или типичных для псориаза изменений ногтей (подтверждается дерматологом); псориаз у ближайших родственников.

Параклинические: негативные реакции на ревматоидный фактор; характерные рентгенологические данные (остеолиз, периостальные наслоения, отсутствие эпифизарного остеопороза, признаки одностороннего сакроилеита, признаки спондилита); лабораторные показатели, отражающие наличие воспалительного процесса.

Дифференциальный диагноз. ЮРА, реактивные артриты, болезнь Рейтера, анкилозирующий спондилоартрит, туберкулез, бруцеллез.

Лечение. Основные принципы лечения сходны с ЮРА. Противовоспалительная терапия: НПВП (диклофенак натрия, мелоксикам и др. – весь период сохраняющегося артрита), при выраженных экссудативных проявлениях в суставах – внутрисуставное введение глюкокортикоидов (кеналог, дипроспан, депо-медрол).
Базисные препараты: при стойком артрите – сульфасалазин; при поражении внутренних органов, прогрессировании артрита, стойкой активности по данным лабораторных показателей – метотрексат.
Немедикаментозные методы лечения: ЛФК, массаж, магнитотерапия, лазеротерапия, бальнеотерапия, УФО, санаторно-курортное лечение. Обязательно одновременное лечение у дерматолога.

Прогноз артрита у большинства больных благоприятный, ухудшается при развитии висцеральных поражений.