Пиелонефрит

Пиелонефрит – это общее заболевание организма, с преимущественным очаговым инфекционно-воспалительным поражением канальцев, интерстициальной ткани и чашечно-лоханочной системы почек, характеризующееся признаками инфекционного процесса и нарушением функционального состояния почек по тубулоинтерстициальному типу.

Этиология. В этиологии пиелонефрита (ПН) преимущественное значение имеют: представители семейства энтеробактерий (до 80%), кишечная палочка (40-60%), клебсиелла (7-20%), протей (9-16%). Несколько реже типируется кокковая флора (до 19%), энтерококки (5-15%), стафилококки (5-14%), стрептококки (4-10%), а также некоторые другие микроорганизмы (10-12%) и их ассоциации (10-15%).
Помимо обычной бактериальной флоры, возбудителями заболеваний могут быть L-формы бактерий и протопласты (до 10-18%). L-формы бактерий – это бактерии, потерявшие клеточную оболочку, обладающие повышенной осмотической активностью, которые могут длительно находиться в почечной ткани и превращаться в бактерии, из которых они возникли. При этом они не чувствительны к воздействию антибактериальных препаратов. Развитие ПН может быть связано с вирусной инфекцией (аденовирусная, гриппозная), которая способствует проникновению бактерий в почечную ткань. Для возникновения ПН, помимо присутствия микроорганизмов, необходимы общие и местные условия, способствующие развитию заболевания.
Факторами, предрасполагающими к развитию ПН, являются: наличие заболеваний почек у членов семьи, нефропатия, токсикоз или ПН у матери во время беременности, дизэмбриологические процессы в почках, микрообструкции и ишемические очаги в почечной ткани, нарушения уродинамики (пузырномочеточниковый рефлюкс, гидронефроз, нефроптоз), а также иммунодефицитные состояния и снижение местных факторов иммунологической защиты.

Патогенез. ПН развивается после проникновения в мочевые пути микроорганизмов, имеющих комплекс патогенных свойств, необходимых для индукции воспалительного процесса. Наиболее часто микроорганизмы проникают в почки
восходящим путем, реже – гематогенным и лимфогенным. Воспалительный процесс инициируется адгезией микроорганизмов к эпителиальным клеткам мочевых путей. В развитии ПН выделяют две стадии: неспецифическую (воспалительную) и специфическую (иммунологическую), которые взаимосопряжены и представляют единый механизм патологического процесса.

Классификация пиелонефрита у детей, предложенная А.Ф. Возиановым и В.Г. Майданником (2004), выделяет клинические формы, характер развития процесса, его активность, стадию заболевания и функциональное состояние почек.

Классификация пиелонефрита у детей
Клиническая форма
Необструктивный.
Обструктивный.
Характер процесса
Острый.
Хронический
-волнообразный,
-латентный.
Активность воспалительного процесса
Активная стадия (I, II, III ст.).
Частичная клинико-лабораторная ремиссия.
Полная клинико-лабораторная ремиссия.
Стадия болезни
Инфильтративная.
Склеротическая.
Состояние функции почек
Без нарушения.
С нарушениями.
Хроническая почечная недостаточность.

Клиника, диагностика. При клиническом обследовании обращают внимание на наличие симптомов интоксикации, болевого и дизурического синдромов, выраженность лихорадки, а также симптомов неспецифического характера: ухудшение общего самочувствия, вялость, слабость, снижение аппетита, нарушение сна, головная боль.
При объективном исследовании выявляются симптомы, характерные для ПН: симптомы интоксикации (бледность кожи, пастозность век), повышение температуры тела выше 38 ^oС, боль в поясничной области; дети часто жалуются на боль в животе (что нередко является основанием для направления ребенка в хирургическое отделение). Пальпаторно, кроме положительного симптома Пастернацкого, выявляется болезненность в косто-вертебральном углу.
В мочевом осадке выявляются лейкоцитурия нейтрофильного типа (более 50% нейтрофилов), с наличием лейкоцитарных цилиндров, бактериурия (микробная обсемененность – более 100 тыс. микробных тел в 1 мл мочи), протеинурия (не выше 1 г/л), небольшая эритроцитурия (единичные малоизмененные эритроциты).
В клиническом анализе крови определяется умеренный лейкоцитоз (более 9x10⁹/л), со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и ускоренная СОЭ (более 15 мм/час).
По мере хронизации заболевания, нарастает анемия. Выявляются также повышенные титры антибактериальных антител (более 1:160 и более), дисиммуноглобулинемия (повышение отдельных классов иммуноглобулинов А, М, G), повышается С-реактивный протеин, отмечается гипергамма- и гипер-альфа-2-глобулинемия.
Для подтверждения диагноза, кроме клинических анализов крови и мочи, обследование должно включать анализ мочи по А.З. Нечипоренко, пробу Зимницкого (для детей младшего возраста – свободную пробу), определение уровня С-реактивного протеина, уровня креатинина и мочевины сыворотки крови, клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции, холестерина, белкового спектра крови, уровня иммуноглобулинов и титров антибактериальных антител.
Обязательным является бактериологическое исследование мочи с определением характера и степени бактериурии, а также чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам.
Применение сонографии позволяет выявить расширение чашечно-лоханочного комплекса, его деформацию, раздробленность, а также грубые анатомические дефекты органов мочевыделительной системы, которые могут способствовать возникновению обструктивного ПН.
Обзорная и экскреторная урография необходима в диагностике ПН, его вторичных форм. На экскретоных урограммах у большинства больных первичным ПН обнаруживается пиелоэктазия, каликсэктазия, сглаженность форниксов, ассиметрия контрастирования чашечно-лоханочной системы и дефекты их наполнения, гипотония лоханок и мочеточников. На значительное гипотоническое состояние лоханок указывает псоас-симптом. По мере прогрессирования процесса, появляется неравномерное истончение паренхимы (симптом Ходсона – более выраженное уменьшение толщины паренхимы на полюсах, по сравнению со средней частью), уменьшаются размеры почек, появляются соединительнотканные рубцы.
Высокоинформативным методом оценки функционального состояния почек у детей с ПН является динамическая нефросцинтиграфия. Практически у всех детей с ПН наблюдается замедление секреторно-экскреторных процессов, ассиметрия ренографических кривых и снижение показателей эффективного почечного плазмотока.

Дифференциальный диагноз. Среди заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать ПН, на первом месте находятся цистит и инфекция нижних мочевых путей, а также острый гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом, хронический гломерулонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит и др.

Лечение. Во всех случаях заболевания, как бы легко оно не протекало, необходима госпитализация. Постельный режим назначают только в активной стадии процесса, при наличии лихорадки и болевого синдрома, на 5-7 дней. По мере исчезновения этих явлений, режим постепенно расширяют.
В диете важно уменьшить нагрузки на транспортные системы канальцев и произвести коррекцию обменных нарушений. С этой целью, назначают стол № 5, по М.И. Певзнеру, без ограничения соли и жидкости. Соль и жидкость ограничивают лишь при нарушении функции почек. Предпочтение отдается белково-растительной пищи. Так как активность антибактериальных препаратов зависит от реакции мочи, а чередование кислой и щелочной реакции создает неблагоприятные условия для роста микроорганизмов, целесообразно чередовать белковую (подкисляющую) и растительную (ощелачивающую) пищу. Необходимо исключить продукты, содержащие экстрактивные вещества и эфирные масла (мясные бульоны, лук, чеснок, кофе), жареные блюда. Нередко ПН формируется на фоне обменных нарушений (оксалурии, уратурии, цистинурии), в таких случаях требуется назначение специальных корригирующих диет.
Медикаментозное лечение детей с ПН должно быть этио- и патогенетическим, максимально учитывающим особенности течения у каждого ребенка.
Для лечения используются антимикробные препараты, не обладающие нефротоксичностью. Антибиотиками, которые практически не оказывают нефротоксического действия, являются пенициллин, его полусинтетические производные и цефалоспорины. Антибиотики других групп обладают нефротоксичностью, от умеренной (гентамицин, эритромицин, тетрациклин и др.) до выраженной (канамицин, мономицин, полимиксин и др.).
Оптимальным вариантом является определение чувствительности к антибактериальным препаратам в каждом конкретном случае их назначения. Однако это возможно не всегда.
Опыт применения антибактериальной терапии подтверждает эффективность применения цефалоспоринов (цефалексин/кефзол, цефамезин/, цефотаксим/клафоран/, цефтазидим и др.), которые оказывают бактерицидное действие, вызывая осмотический лизис бактерий. Они действуют как на грамположительные, так и грамотрицательные бактерии. Цефалоспорины назначаются на 10-14 суток, в соответствующей возрастной дозе. Полусинтетические пенициллины назначаются лишь в тех случаях, когда чувствительность к ним доказана. Их назначают на 10-14 суток, в соответствующих дозах.
После курса антибиотиков антибактериальное лечение продолжают уроантисептиками, которые обладают бактериостатическим и бактерицидным действием. Предпочтительно применять невиграмон (неграм), грамурин, пипемидиновую кислоту (палин, пимидель), нитроксолин (5-НОК), нитрофураны (фурагин, левантин).
Препараты налидиксиновой кислоты (невиграмон, неграм) действуют на грамотрицательную флору, назначаются в дозе 50-60 мг/кг массы в 4 приема после еды, детям после 2 лет. Их нельзя назначать вместе с нитрофурановыми (фурагин, левантин), так как они антагонисты.
Грамурин, производный оксолиниевой кислоты, назначается из расчета 20-30 мг/кг массы тела в 3 приема после еды, в течение 7-10 дней (детям после 2 лет). Нитроксолин (5-НОК) детям до 5 лет назначается в суточной дозе 200 мг, а старше 5 лет – 300-400 мг, распределяя на 4 приема (после еды). Пипемидиновая кислота (палин, пимидель) оказывает бактерицидное действие на грамотрицательные бактерии и на стафилококки. Назначают детям коротким курсом 3-7 дней по 0,2 г 2 раза в сутки. Нитрофураны (левантин, фурагин и др.) имеют бактерицидный эффект на большинство грамотрицательных и грамположительных бактерий. Суточная доза составляет 4-5 мг/кг массы тела, в 4 приема после еды, длительность курса –
7-14 дней.
Препаратом резерва является офлоксацин (таривид). Он обладает широким спектром бактерицидного действия, включая грамотрицательные и грамположительные бактерии, а также хламидии и микоплазму. Детям таривид назначают лишь при неэффективности других уроантисептиков. Суточная доза – 200-400 мг 2 раза в сутки, натощак или во время еды, с небольшим количеством жидкости.
При максимальной активности процесса, назначаются одновременно антибиотики и уроантисептики.
Для усиления эффекта антибактериальной терапии, назначаются нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак, вольтарен и др.). Применение индометацина (метиндола) для лечения ПН у детей не рекомендуется, из-за возможности развития некроза почечных сосочков. С целью подавления реакций свободнорадикального окисления, детям с активной стадией ПН назначается токоферол ацетат (10-15 мг/сутки), галаскорбин (до 7 лет по 0,25 г, после 7 лет – по 0,5 г) 2 раза в сутки, курсом 10-14 дней. Для улучшения микроциркуляции почки, назначается трентал (пентоксифиллин) по 100 мг 2 раза в сутки 10-14 дней, или циннаризин (стугерон).
При воникновении явлений почечной недостаточности показаны энтеросорбенты (Энтеросгель).
После ликвидации признаков активности воспалительного процесса, после завершения антибактериальной терапии, рекомендуется применение фитотерапии. Для этого используются следующие растения: зверобой, лист брусники, крапива, кукурузные рыльца, лист толокнянки, плоды шиповника, спорыш, хвощ полевой, березовые почки, корень солодки, тысячелистник, плоды можжевельника, листья шалфея, цветы ромашки, трава золототысячника. Сборы готовят следующим образом: 1 столовую ложку сбора заливают стаканом кипяченой воды и настаивают 35-40 мин, процеживают и принимают в течение дня по 1/4-1/3-1/2 стакана 3 раза в сутки перед едой.
При обнаружении у больного ПН обструктивных нарушений со стороны мочевыделительной системы, ребенок нуждается в консультации детского уролога и наблюдении в условиях урологического стационара.

Диспансеризация. Диспансерное наблюдение проводят в течение 5 лет. При отсутствии обострений и стойкой клинико-лабораторной ремиссии, больные снимаются с учета. В процессе наблюдения необходимо контролировать анализы мочи с бактериологическим контролем (не реже 1 раза в 6 месяцев). Профилактические прививки противопоказаны в течение всего периода наблюдения и проводятся лишь по эпидемиологическим показаниям.