Переломы тазового кольца

Эпидемиология

3% среди всех переломов, на втором месте после переломов костей черепа по количеству сопутствующих повреждений и смертности (при переломах костей таза смертность составляет от 5 до 20%). У пациентов с политравмой переломы таза отмечаются в 25% случаев, а среди пострадавших в ДТП – более 40%.
Наиболее часто встречается перелом ветви лобковой кости (чаще – верхней), переломы лобковой кости и ее ветвей отмечается в 70% случаев переломов костей таза. По убыванию частоты переломов остальных костей имеется следующая закономерность: правая подвздошная кость, левая подвздошная кость, седалищная кость, левая вертлужная впадина, правая вертлужная впадина.

Факторы, определяющие стабильность тазового кольца
Основными функциями таза у человека являются: поддержка массы верхней половины тела и защита внутренних органов. При этом функция поддержки при ходьбе и сидении осуществляется за счет согласованного действия связок и костей. Существуют определенные различия в распределении линий силовой нагрузки, в зависимости от положения человека. В положении «стоя прямо» нагрузка весом тела передается через позвоночник к крестцу, крестцово-подвздошные сочленения, далее по дугообразной линии через нижние полусферы вертлужной впадины к бедренным костям. В положении сидя нагрузка весом передается через позвоночник к крестцово-подвздошным сочленениям и далее к седалищным костям через нижнюю ветвь. В норме прямые рентгенограммы таза демонстрируют усиление трабекулярной структуры кости вдоль описанных линий силовой нагрузки. При переломах, не сопровождающихся пересечением этих линий, не отмечается значительного дискомфорта или ограничения функции. В случае, когда линия перелома проходит через эти линии, отмечаются значительные боли при нагрузке и ограничение функции.
Наибольшей нагрузке подвергаются задние отделы тазового кольца, что определяет их ключевую роль при оценке стабильности при повреждении таза.
Необходимо помнить, что взятые изолировано кости, составляющие тазовое кольцо, не обладают изначально заложенной стабильностью. Поэтому стабильность, присущая комплексу «тазовое кольцо», зависит напрямую не только от целостности костных структур, но и от состояния связок и целостность связочных структур критично важна.

Стабильность при повреждениях таза
Тазовое кольцо является очень мощным комплексом и единичный перелом его не обусловит развитие механической нестабильности. Для развития нестабильности необходимо нарушение целостности тазового кольца более чем в одном месте.
- Термин «стабильное» правомочен для повреждения, при котором таз переносит физиологические нагрузки без появлений каких-либо видимых деформаций.
- Проникающая травма редко приводит к развитию нестабильных повреждений.
- Нестабильное повреждение характеризуется двумя основными типами смещения:
- ротационная нестабильность («открытый тип» повреждения с наружной ротацией или повреждение с компрессией и внутренней ротацией);
- вертикальная нестабильность.

Механогенез повреждения

Тяжесть повреждения тазового кольца зависит от многих факторов, характеризующих повреждающее воздействие: повреждение явилось результатом высоко- или низкоэнергетической травмы, тупой травмы или проникающего ранения, каково было направление результирующего вектора силы повреждающего воздействия. Существуют четыре основных паттерна перелома тазового кольца, которые необходимо дифференцировать, в зависимости от результирующего вектора внешнего воздействия (см. рисунок 4.1):
· Повреждение в результате переднезадней компрессии (APC: anterio-posterior compression).
· Повреждение в результате боковой компрессии (LC: lateral compression).
· Повреждение в результате вертикального сдвига (VS: vertical share).
· Повреждение с комбинированным механизмом (СМ: combined mechanical).
Данное разделение легло в основу классификации Юнга-Бургесса.

Травма, приведшая к повреждению таза, может быть как высоко-, так и низкоэнергетической. Высокоэнергетическая травма обычно возникает в результате ДТП с участием автомобилей и/или мотоциклов, сбивания пешехода, кататравмы, раздавливания пострадавшего. Такой тип переломов, в большинстве случаев, сопровождается нестабильным характером повреждения и предполагает выполнение ургентной стабилизации перелома и выполнение хирургической репозиции и фиксации перелома после нормализации общего статуса.
Низкоэнергетическая травма является следствием внезапного резкого сокращения мышц у молодых спортсменов, вызывая отрывные переломы или в результате превышения нормальной амплитуды движений. Такие повреждения обычно механически стабильны и предполагают симптоматическую терапию, хождение при помощи костылей с благоприятным исходом.

Классификация

Существуют несколько классификаций повреждений таза. Наиболее употребимыми являются классификация Юнга и Бургесса (Young and Burgess Classification system), классификация Тиля (Tile's Сlassification) и основанная на классификации Тиля классификация AO/OTA. Классификацией Юнга и Бургесса очень удобно пользоваться на этапе выполнения реанимационных мероприятий. Она основана на механизме повреждения и стабильности перелома. Эта классификация помогает прогнозировать локальное и сопутствующее повреждение, необходимые реанимационные мероприятия и оценивает возможность летального исхода. Классификация Тиля наиболее удобна для принятия решения вопроса о методе фиксации перелома.
Классификация Юнга и Бургесса (Young and Burgess Classification system)
· APC (anteroposterior compression – переднезадняя компрессия):
- 1 = стабильный перелом,
- 2 = частично стабильный,
- 3 = нестабильный;
· LC (lateral compression – латеральная компрессия):
- 1 = стабильный перелом,
- 2 = частично стабильный,
- 3 = нестабильный.
· VS (vertical share – вертикальный сдвиг): все переломы данного типа нестабильны.
· CMI (combined mechanical injury – комбинированное повреждение): нестабильный перелом.

Классификация Тиля (Tile): все повреждения разделены на три основные группы, соответственно стабильности тазового кольца. В классификации АО/ОТА – классификация повреждений таза, применяемая группой АО/ASIF и специалистами Orthopaedic Trauma Association, взяты за основу принципы Tile, где переломы распределены в буквенно-числовые группы. Код тазовых переломов – 61.
Тип А – стабильные переломы тазового кольца (рис.4.2):
61 А1. Отрывные переломы тазовой кости.
61 А2. Стабильные переломы крыла подвздошной кости или стабильные, минимально смещенные переломы тазового кольца.
61 А3. Нижний поперечный перелом крестца или копчика.

Тип В – частично нестабильные (ротационно нестабильные) переломы тазового кольца (см. рис. 4.3):
61 В1. Соответствует повреждению «открытая книга» по Tile. Этот вариант нестабилен и подразумевает проведение наружной фиксации. Частичная сохранность задних крестцово-подвздошных связок обеспечивает вертикальную стабильность.
61 В2. Повреждение в результате латеральной компрессии, охарактеризованной Tile'ем как внутренняя ротация половины таза с переломом спереди в области лонной кости и сзади вдавленным переломом крестца на уровне в области крестцово-подвздошного сочленения.
61 В3. Комбинированные билатеральные переломы типа В (с повреждением обоих крестцово-подвздошных сочленений).

Тип С – полностью нестабильные (ротационно и вертикально нестабильные) переломы тазового кольца (см. рис. 4.4):
61 С1. Одностороннее повреждение.
61 С2. Одностороннее повреждение типа С и контралатеральное повреждение типа В.
61 С3. Билатеральное повреждение типа С.

Наиболее массивное кровотечение отмечается при следующих типах переломов (см. рис. 4.5):
- Переднезадняя компрессия, подтип II и III (APC).
- Вертикальный сдвиг (VS).
- Латеральная компрессия, подтип III (LC).
- Некоторые типы комбинированных переломов (CM).

Комплексная оценка повреждения

- Оценка общего статуса пациента – стабильность гемодинамики, сочетанные повреждения (ABCDE);
- физикальное обследование пациента;
- оценка рентгенограмм – определение типа перелома;
- оценка мягких тканей вокруг перелома;
- анализ повреждений сосудисто-нервных структур;
- наличие моно повреждения или политравмы;
- механизм получения травмы (низко- или высокоэнергетическая травма);
- оценка состояния костной ткани (имеется ли остеопороз).
Для выбора тактики лечения повреждения и прогноза этого лечения необходима комплексная оценка повреждения и пациент, которую целесообразно проводить по принципу ABCDE, где:
· A (airway) – дыхательные пути, шейный отдел позвоночника:
- исследование верхнего отдела дыхательных путей, оценка их проходимости;
- удаление инородных тел, отсасывание отделяемого;
- проверка проходимости на уровне носа, эндотрахальных и назотрахеальных воздухоносных путей, при необходимости – проведение трахеостомии;
- исследование на предмет повреждения шейного отдела позвоночника;
· B (breathing) – органы дыхания и их функция:
- оценка вентиляции и оксигенации;
- наиболее частыми причинами неэффективной вентиляции после восстановления проходимости воздухоносных путей являются неправильное положение эндотрахеальной трубки, пневмоторакс, гемоторакс;
Показаниями для интубации являются:
- необходимость контроля проходимости воздухоносных путей;
- профилактика аспирации у пациентов в бессознательном состоянии;
- гипервентиляция для снижения внутричерепного давления;
- исключение обструкции в результате травмы лица и отека;
· C (circulation) – восстановлениенормальной циркуляции крови, т.е. нормализация сердечно-сосудистой системы (непрямой массаж сердца, остановка кровотечения, адекватная инфузионная терапия).
- Термин «гемодинамическая стабильность» означает сохранение в пределах нормы основных показателей состояния организма только за счет объема вливаемой жидкости/вводимых растворов.
- У пациентов с травмой шок должен считаться травматическим, пока не доказана иная этиология (кардиогенный, нейрогенный, септический, геморрагический).
- Необходима катетеризация не менее 2 магистральных вен в области передней кубитальной ямки или паховой области для исключения дополнительной травматизации конечности. Альтернативный вариант: венесекция v.saphena у взрослых или внутрикостное введение у детей моложе 6 лет (большеберцовая кость).
- Обязательный мониторинг кровяного давления и диуреза, контроль гематокрита в динамике.
- Оценка периферического давления.
- Оценка наличия пульса на периферических участках (при выявлении пульсации в нижеуказанных сосудистых стволах можно утверждать, что систолическое давление не ниже указанных цифр).
Более подробное описание лечебных мероприятий при внутритазовом кровотечении см. «Общий статус пациента».
Первичные лечебные мероприятия у пациентов в состоянии шока
- Прямой контроль явных источников массивного кровотечения: непосредственное придавливание, предпочтительнее наложения жгута или прошивания кровоточащего сосуда «вслепую».
- Доступ к магистральным венам, инфузионная терапия, мониторинг диуреза, контроль ЦВД, контроль рН крови.
- Гемотрансфузия, в зависимости от данных мониторинга гематокрита.
- Шинирование нестабильных переломов для снижения кровопотери.
- Принятие решения о проведении ангиографии.
· D (disability) – оценка неврологического статуса.
Первичная оценка неврологического статуса должна в обязательном порядке включать:
- оценку состояния сознания пациента;
- зрачковый ответ;
- оценку чувствительности и моторный ответ на всех конечностях;
- оценку ректального тонуса.
Обследование пострадавшего по шкале Глазго позволяет оценить состояние сознания, тяжесть черепно-мозговой травмы, прогнозировать нормализацию состояния пациента основываясь на трех поведенческих ответах: открытие глаз, наилучший вербальный ответ, наилучший мышечный ответ.
· E (exposure) – обеспечение доступа ко всем частям тела.

Физикальное обследование (оценка локального статуса)
Обязательные манипуляции:
1. Прямая пальпация всего тазового кольца, включая лонный симфиз, крестцово-подвздошное сочленение и крестец.
2. Одновременное давление на оба крыла подвздошной кости медиально (может сопровождаться усилением болевого синдрома в области перелома таза и увеличением нестабильности).
3. Для исключения повреждения вертлужной впадины – исследование обоих тазобедренных суставов с оценкой объема движений.
4. Пальцевое ректальное исследование предстательной железы. При ее смещении можно заподозрить разрыв мембранозной части уретры.

Вторичные признаки переломов таза
Заподозрить перелом таза можно при наличии следующих признаков:
1. Поверхностная гематома над паховой связкой или мошонкой.
2. Обнаружение при ректальном исследовании большой гематомы, патологического костного выступа или болезненности при пальпации в области перелома.

Рентгенологическое обследование
Для определения стратегии лечения при переломах таза, прежде всего, необходимо определить локализацию перелома: перелом тазового кольца или перелом вертлужной впадины. Изолированный перелом вертлужной впадины крайне редко сочетается с нарушением целостности магистральных сосудов, вследствие этого не сочетается с высоким уровнем опасности для жизни пациента. В случае перелома тазового кольца, необходима точная оценка типа перелома – есть ли нестабильность тазового кольца, т.к. нестабильность тазового кольца очень часто сочетается с ретроперитонеальным кровотечением, что, в свою очередь, может привести к летальному исходу.

Стандартными проекциями для диагностики перелома таза являются следующие проекции:

Переднезадняя проекция
Диагностическая значимость:
- повреждение передних отделов (переломы ветвей лонной кости и смещение в области симфиза);
- крестцово-подвздошное сочленение и переломы крестца;
- переломы подвздошной кости;
- переломы поперечного отростка L5.

45° (40°-60°) каудальная проекция – т.н. «вход в таз»
Диагностическая значимость:
- передняя или задняя нестабильность крестцово-подвдздошного сочленения;
- перелом крестца;
- перелом крыла подвздошной кости;
- помогает определить внутреннеротаторную деформацию подвздошной кости и импакцию крестца.

40° (40°-60°) краниальная проекция – т.н. «выход из таза».
Диагностическая значимость:
- вертикальное смещение половины таза;
- помогает определить нарушение целостности тазового кольца, незначительное расширение крестцово-подвздошного сочленения, перелом крестца без смещения или повреждение на уровне отверстий.

Рентгенологические признаки нестабильности тазового кольца:
- смещение в крестцово-подвздошном сочленении на 5 мм в любом направлении;
- наличие диастаза между фрагментами при переломах задних отделов тазового кольца;
- отрывной перелом поперечного отростка L5;
- отрыв латерального края крестца свидетельствует об отсутствии стабилизирующей функции Ligamentum sacrotuberale;
- отрыв задне-верхней ости подвздошной кости свидетельствует об отсутствии стабилизирующей функции Ligamentum sacrospinale;

Компьютерная томография
Для адекватной оценки повреждений таза, в особенности переломов заднего отдела тазового кольца, необходимо проведение КТ-сканирования.
Оценка мягких тканей
Оценка сопутствующих повреждений скелета
При планировании лечебной тактики принимается во внимание:
- наличие сопутствующей патологии со стороны органов и систем;
- возраст пациента;
- социальный статус;
- согласие больного на операцию.


Сопутствующие повреждения
Высокий уровень смертности при переломах таза обусловлен сопутствующими повреждениями: выраженной кровопотерей, шоком и повреждением внутренних органов. Главная причина смертности при переломах таза – геморрагический шок. Кровопотеря при переломах задних отделах тазового кольца сильнее, чем при переломах передних. Самое частое сопутствующее повреждение внутренних органов – повреждение на уровне нижних мочевых путей, включая мочевой пузырь и уретру.
Катетеризация мочевого пузыря считается необходимым мероприятием при поступлении больного с диагнозом «перелом костей таза».
Признаками повреждений мочевого пузыря являются:
- шок, сочетающийся с болью в нижних отделах брюшной полости;
- неспособность помочиться или кровотечение из уретры;
- наличие точечных кровоизлияний или кровотечение из промежности;
- изменение положения предстательной железы при ректальном исследовании (является достоверным признаком повреждения мочевыводящих путей).
Перелом крестца часто сопровождается повреждением нервных структур. Чаще всего отмечается повреждение нервов при нарушении целостности 1-го и второго межпозвонковых отверстий. Клинически проявляется слабостью тыльного сгибания стопы, ягодичных мышц, сгибателей бедра и мышц голени. Повреждение крестцово-подвздошного сочленения может привести к травме седалищного нерва, что клинически обусловит появление зоны гипостезии у основания первого пальца стопы и слабости передней группы мышц голени.

Массивное кровотечение при повреждениях тазового кольца
Источники кровотечения:
· венозные сплетения (наиболее часто), в особенности, локализующиеся в области крестца,
· артериальное кровотечение из аа.iliaca interna et externa и их ветвей; артериальное кровотечение составляет 10% от всех кровотечений при переломах таза,
· губчатая поверхность поврежденных костей,
· внутренние органы (например, органы брюшной полости).

Ключевые моменты, обеспечивающие контроль кровотечения
- Выявление кровотечения, выбор средств для его остановки, противошоковые мероприятия.
- Обнаружение источника кровотечения.
- В большинстве случаев, необходимо применение наружного фиксатора для стабилизации перелома.
- В случае отсутствия положительной динамики, следует выполнить тазовое тампонирование (рис) для временной остановки.
- Коррекция общего статуса (состояния) пациента: коррекция гипотермии, ацидоза, коагулопатии в обязательном порядке.

Методы остановки тазового кровотечения:
- тазовая повязка,
- тазовый бандаж,
- аппарат внеочаговой фиксации или рама Ханса (тазовая скоба),
- хирургическая остановка артериальных кровотечений,
- тазовое тампонирование,
- ангиография и эмболизация сосудов,
- внутренняя фиксация.

Тазовая повязка, тазовый бандаж (рис.4.6, рис.4.7, рис.4.8)
- эффективный первичный метод временной остановки кровотечения,
- не требует значительного технического оснащения, простота использования, не требует хирургических манипуляций,
- снижает объем поврежденного пространства тазового кольца при его повреждении (напр. такого как «раскрытая книга»).

Аппарат внеочаговой фиксации
- Традиционный метод остановки тазового кровотечения.
- Может быть применен при разрыве мочевого пузыря или кишечника.
- Стабилизирует тазовое кольцо на большом протяжении, позволяет первично откорректировать взаимоотношение фрагментов, обеспечивает определенную стабильность костей таза в области перелома.
Рама Ханса (тазовая скоба)
- Принцип действия: 2-а стержня вводятся в задние части обеих подвздошных костей (в области крестцово-подвзошных сочленений).
- Компрессируется область наибольшей вероятной кровопотери.

Противопоказания:
- сосудисто-нервные повреждения, повреждения нервов, вызванные компрессией в результате перелома крестца,
- перелом подвздошной кости, абсолютно противопоказано при переломах со значительным смещением.
Наложение АВФ способствует тампонаде сосудов, уменьшая объем полости таза. Однако следует учитывать, что забрюшинное пространство может вместить до 4-х литров крови и кровотечение остановится только с падением внутрисосудистого давления, что приведет к летальному исходу. В случаях, когда имеется большой разрыв забрюшинных мышечных футляров, такие методы остановки кровотечения, как тазовая повязка, тазовый бандаж и АВФ могут не выполнить своей задачи и возникает неконтролируемое кровотечение. Это происходит потому, что забрюшинное пространство не является, по сути, закрытым ограниченным пространством и поэтому методы, основанные на непрямом сдавливании сосудов, не могут обеспечить полную остановку кровотечения.
Показанием для хирургической остановки кровотечения с наложением сосудистого шва является продолжающаяся картина шока на фоне адекватной регидратации (около 4000 мл жидкости)

Артериальные клипсы
- Закупорить сосуд возможно при помощи поперечно наложенных клипс (открыто) или с использованием техники подкожного/открытого введения баллонного катетера.
Тазовая тампонада (рис.4.9, рис.4.10)
- Метод пригоден только для пациентов, находящихся в экстремальном состоянии.
- Салфетки (рис.4.9) с целью тампонирования погружаются в околопузырное и пресакральное пространство (рис.4.10). Эти области тампонируются сзади кпереди по стандартной технике.
- Не следует закрывать брюшную полость, т.к. это может привести к абдоминальному компартмент-синдрому.

Ангиографическая эмболизация
Много авторов отмечают важность применения АВФ до эмболизации.
Метод эмболизации показал свою эффективность в случае артериальных кровотечений при тазовых переломах.

Преимущества:
Высокая точность метода при артериальных кровотечениях.
Недостатки:
- возможно использование только в случае артериальных кровотечений (10% всех кровотечений при тазовых переломах),
- необходимо специальное оснащение и опыт хирурга в выполнении этой манипуляции,
- требуется время для выполнения эмболизации. В случае острого массивного артериального кровотечения, времени на подготовку и выполнение ангиографической эмболизации может не быть.
Внутренняя фиксация перелома играет незначительную роль в реанимационных мероприятиях по остановке кровотечения и спасения жизни.

Общие принципы лечения переломов тазового кольца

Успех лечения переломов таза зависит не только от квалифицированных действий ортопеда-травматолога, но, во многом, от комплексных мероприятий специалистов смежных специальностей: реаниматологов, хирургов, нейрохирургов.
Оперативное лечение, направленное на репозицию и стабилизацию смещенных фрагментов тазового кольца, имеет целью восстановить:
- симметрию тазового кольца,
- конгруэнтность и стабильность крестцово-подвздошных сочленений,
- избежать дополнительной травматизации сосудисто-нервных структур.
Остаточное смещение более 1 см в вертикальном или переднезаднем направлении, диастаз более 2,5 см и внутренняя ротация более 15° обусловит развитие различных симптомов (болевой симптомокомплекс, дискомфорт, нарушение функции опоры и ходьбы).
Выделяют ургентную стабилизацию переломов таза при помощи стержневого АВФ или рамы Ханса (тазовой рамы), консервативное лечение и оперативное лечение.
Выбор тактики лечения зависит от комплексного анализа повреждения, комплексной оценки пациента, оснащения клиники и опыта врача
(см. рис.4.11).

Ургентная стабилизация перелома
Как уже говорилось выше, нестабильные повреждения тазового кольца (некоторые переломы типа В, подавляющее большинство переломов типа С) часто сочетаются с ретроперитонеальным кровотечением. Для стабилизации общего состояния пациента, сохранения ОЦК требуется ургентное выполнение стабилизации перелома. В случае невозможности по каким-либо причинам выполнить открытую репозицию и внутреннюю фиксацию перелома, требуется наложение внешней рамы для стабилизации перелома. Возможно использование «рамы Ханса» (см. рис.4.12) или стержневого АВФ (проведение стержней через крылья подвздошной кости или в надацетабулярной области). В дальнейшем, после стабилизации пациента, возможна смена внешнего фиксатора, выполнение открытой репозиции и внутренней фиксации.

Консервативное лечение
Показания:
Стабильные повреждения тазового кольца типа А обычно не предполагают проведения оперативного лечения.
- Повреждение в результате латеральной импакции с минимальным смещением (< 1,5 см).
- Перелом ветвей лонной кости без смещения в задних отделах тазового кольца.
- Диастаз в области симфиза менее 2,5 см.
- Значительный по протяженности и/или смещению или открытый перелом крыла подвздошной кости.
- Отрывные переломы у спортсменов.
Реабилитация:
- исключить нагрузку весом при ходьбе применяя ходунки или костыли,
- необходимо выполнение контрольных рентгенограмм после мобилизации пациента для мониторирования возможного вторичного смещения,
- при наличии смещения более 1 см следует прекратить нагрузку весом и при увеличении диастаза ставить вопрос об оперативном лечении.

Оперативное лечение
Вид повреждения тазового кольца, степень смещения фрагментов и сопутствующие повреждения – вот те факторы, которые определяют необходимость выполнения, метод репозиции фрагментов и их стабилизацию. Ротационное смещение может быть устранено способом закрытой непрямой репозиции, однако не всегда удается удержать фрагменты во вправленном положении, если отсутствует контакт с пациентом или он не готов к сотрудничеству. Вместе с тем, осуществление открытой репозиции и стабилизации может вызывать трудности у пациентов с обширными повреждениями мягких тканей. В таких условиях вариантом выбора может быть непрямая репозиция и минимально инвазивная техника фиксации.

Повреждения типа В
Частично стабильные повреждения типа В (ротационная нестабильность, частичная задняя стабильность), могут служить показанием для выполнения оперативного вмешательства с репозицией и фиксацией, в соответствии с выраженностью смещения.
Считается, что стабилизация переднего отдела тазового кольца является обычно достаточным мероприятием для ранней мобилизации больного. Однако при первичной оценке вида повреждения возможна неадекватная дифференциальная диагностика (тип В или тип С), особенно при латеральной компрессии с минимальным боковым смещением, в сочетании с трансфораминальным повреждением крестца. Поэтому необходимо выполнить в дальнейшем рентгенконтроль на 8 и 14 сутки после травмы для исключения смещения задних отделов.
При повреждении типа В1 («открытая книга») с наличием смещения менее 2,5 см возможно проведение лечения консервативным методом при сохранности передней крестцово-подвздошной, крестцово-остистой и крестцово-бугорной связок. В ряде случаев может потребоваться выполнение открытой стабилизации симфиза, в связи с болевым синдромом. Выполнение фиксации симфиза пластиной в острых случаях позволяет ликвидировать диастаз и избежать образования впоследствии вентральных грыж. Что касается повреждения задних отделов, обычно достаточно воссоздать конгруэнтность крестцово-подвздошного сочленения и стабилизировать его. Наличие в отдаленном периоде болей, локализующихся в крестцово-подвздошном сочленении, может потребовать его артродезирования.
При повреждении типа В2 может иметь место ипсилатеральное (В2.1) или контралатеральное (В2.2) повреждение передних и задних отделов тазового кольца. При этом диафрагма таза останется интактной, если не произошло ее перфорации фрагментами ветвей лонной кости. Необходимо исключить полный разрыв крестцово-подвздошного сочленения, чтобы не спутать с повреждением типа С. Внутренне-ротаторная деформация таза может привести к потери наружной ротации в тазобедренном суставе ввиду импинджмент-синдрома в ацетабулярной области.
Подход к лечению двустороннего повреждения типа В3 во многом схож с лечением повреждений типа В1, однако необходимо проведение тщательного обследования для исключения одно- или двустороннего полного разрыва крестцово-подвздошных сочленений.
При повреждениях тазового кольца типа С необходимо вмешательство как на передних, так и на задних отделах, с целью осуществить анатомичное вправление и стабилизацию фрагментов для ранней мобилизации пациента и во избежание осложнений.
Характерной чертой лечебной тактики является необходимость вмешательства на каждом из нестабильных фрагментов таза (и не только по линии перелома!) для стабилизации тазового кольца и возможности ранней мобилизации пострадавшего.

Общие подходы к хирургическим вмешательствам по стабилизации тазового кольца

Время проведения оперативного вмешательства целиком определяется общим состоянием пациента. В экстренном порядке стабилизации (временной) подлежат все нестабильные повреждения. Так как среди этих пациентов очень высок процент больных с политравмой, проведение окончательной стабилизации является не только вспомогательным мероприятием, но и имеет огромное значение в улучшении общего прогноза для пациента. У пострадавших со стабильной гемодинамикой окончательная стабилизация должна быть осуществлена в течение первых 14 суток (предпочтительнее – первых 7 суток) после травмы. По истечению 2-недельного срока с момента травмы добиться анатомичного вправления крайне затруднительно, что обусловливает большое число неадекватной репозиции. Необходимо избежать инвалидизации пострадавшего вследствие формирования у него несросшихся переломов или переломов, сросшихся с остаточной деформацией, что представляет значительную проблему при выполнении отдаленной хирургической коррекции. Для этого необходимо в ранние сроки приять решение о выполнении анатомичного вправления фрагментов и их стабилизации. В противном случае показан перевод пациента в другой специализированный стационар для проведения адекватного лечения.

Наружная или погружная фиксация?
Многие вопросы о преимуществах и недостатках наружной и погружной фиксации все еще не нашли своего окончательного решения. Неоспорима целесообразность применения наружного фиксатора по ургентным показаниям при нестабильном повреждении тазового кольца. Применение их также оправдано в качестве дополнительного устройства при ротационно-нестабильных повреждениях, например, типа «открытая книга». Мнения по поводу использования аппарата внешней фиксации в качестве окончательного способа стабилизации противоречивы. В любом случае, следует рассматривать эти методы как взаимодополняющие, а не как конкурирующие.

Предпочтительные методы фиксации

Существует множество различных техник погружной стабилизации фрагментов тазового кольца. Все описанные ниже на большом клиническом материале показали отличные результаты при адекватном предоперационном планировании и четком соблюдении всех требований конкретной техники.
Транссимфизная нестабильность (разрыв лонного сочленения) при целом заднем отделе тазового кольца
Стандартным подходом является открытая репозиция и погружная фиксация при помощи пластины DCP 4,5 мм на 2 или 4 отверстия. Для небольших пациентов приемлемо использование пластины DCP 3,5 мм или реконструктивной пластины. Для достижения оптимальной стабильности необходима правильная ориентация винтов в кранио-каудальном направлении с достижением максимально возможного контакта винта в лонной кости.

Фиксация ветвей лонной кости
Переломы ветвей лонной кости являются очень благоприятными в прогностическом отношении. Большой мышечный массив обеспечивает быстрое сращение с воссозданием стабильности примерно 3 недели спустя после операции. Хорошо развитая надкостница, связочный аппарат, мышечное окружение способствует восстановлению адекватной стабильности в большинстве случаев. Хирургическая стабилизация показана в тех случаях, когда имеется большой диастаз между фрагментами перелома или значительное расхождение лонного сочленения. В ряде случаев, после выполнения остеосинтеза задних отделов тазового кольца (при повреждениях типа С) возникает необходимость также выполнить стабилизацию передних отделов. Стандартным устройством для этого, особенно в экстренных случаях, является аппарат внешней фиксации на базе стержней. Возможно 2 варианта компоновки аппарата:
- вариант «верхняя магистраль» подразумевает применение аппарата на базе 4 стержней, проведенных через гребни подвздошных костей (по
2 стержня с каждой стороны); 2 внешних опоры из углепластика можно, при необходимости, связать между собой для усиления жесткости фиксации, недостаток – частое выстояние стержней за пределы крыла подвздошной кости,
- вариант «нижняя магистраль» подразумевает проведение по 1 стержню с каждой стороны надацетабулярно. Расположение стержней в области передних нижних остей, ввиду хорошей плотности кости, обеспечивает оптимальные условия для удержания стержней. При проведении стержней необходимо убедиться в том, что стержни не проходят в полости тазобедренного сустава.
Если расхождение лонного сочленения сочетается с чрезлонной нестабильностью, необходимо стабилизировать ветви лонной кости дополнительными длинными кортикальными винтами 3,5-4,5 мм, следя за тем, чтобы они не проходили через полость тазобедренного сустава (обязателен ЭОП-контроль).
Рекомендуемые доступы к области симфиза:
- горизонтальный разрез по Пфаненштилю (7-12 см длиной),
- нижний срединный разрез.

Фиксация крыльев подвздошной кости
Ввиду большого многообразия формы переломов крыльев, для каждого случая необходимо строго индивидуальное планирование. В области гребней подвздошных костей целесообразно использование техники «стягивающего винта» с применением 3,5 винтов. В области входа в малый таз используется пластина DCP 3,5 мм или реконструктивная пластина.

Нестабильность в области крестцово-подвздошного сочленения
Данная клиническая ситуация может развиться в результате разрыва в крестцово-подвздошном сочленении (с вывихом), при переломовывихе с вовлечениием крестца (чрескрестцовое повреждение) или подвздошной кости (чресподвздошное повреждение).
Доступы к крестцово-подвздошному сочленению: передний или задний.
Использование передне-медиального доступа, в большинстве случаев, значительно облегчает репозицию, так как позволяет выделить не только крестцово-подвздошное, но и лонное сочленение. Положение пациента на спине весьма удобно при политравме, т.к. позволяет мониторировать его состояние и одновременно осуществлять другие оперативные вмешательства и манипуляции. Данный доступ также позволяет проводить сверление и проведение винтов с прямой визуализацией их положения. Для фиксации целесообразно применить стандартные пластины DCP3,5 – 4,5 мм. При наличии вывиха в крестцово-подвздошном сочленении фиксация зависит от конфигурации перелома и включает применение как пластин, так и отдельно проведенных винтов.
Альтернативным вариантом является техника фиксации сочленения 6,5 мм спонгиозным или 7,3 мм канюлированным винтом в положении пострадавшего на спине или животе, что можно сделать также чрескожно. Обязательно наличие ЭОПа для исключения ятрогенных повреждений.

Чрескрестцовая нестабильность
Особенностью повреждения является риск вовлечения нервных структур. Ввиду высокой частоты развития неврологических осложнений, необходимо при проведении адекватной стабилизации фрагментов учитывать факторы, свидетельствующие о повреждении нервных структур. Исходя их этого, целесообразным является использование при нестабильных переломах крестца заднего доступа, позволяющего визуализировать перелом и выполнить декомпрессию крестцового сплетения. Для стабилизации можно использовать фиксацию пластиной непосредственно зоны перелома крестца, применить стягивающий винт через крестцово-подвздошное сочленение или применить пластину, фиксирующую обе подвздошные кости. Независимо от метода фиксации, требуется полная декомпрессия и анатомическая репозиция.

Послеоперационное ведение

Описанные методики стабилизации, при условии четкого соблюдения хирургической техники и выполнения по показаниям, обеспечивают достаточную степень стабильности, допускающую частичную нагрузку весом.
Обязательно проведение рентгенконтроля после мобилизации пациента для исключения позднего смещения, ввиду ошибки в диагностике на начальном этапе (тип В или тип С).
Целесообразно частичное разрешать нагружение весом при повреждении типа В спустя 6 недель, при повреждении типа С – 8-10 недель после операции.

Удаление имплантов при проведении их через суставы (крестцово-подвздошное и лонное сочленения) целесообразно провести через 6-12 месяцев после операции при наличии показаний.

Осложнения и прогноз

Осложнения при оперативном лечении
Интраоперационные: повреждения сосудисто-нервных образований.
Послеоперационные:
- тромбоэмболические нарушения,
- инфекционные осложнения.

Прогноз

Считается, что анатомической реконструкции можно добиться в 80% случаев, даже при повреждениях типа С.
Однако с клинической точки зрения, хорошие и отличные результаты достигаются в 60% случаев. Основными жалобами пострадавшего спустя длительный период после операции являются:
- боль неспецифического характера в задних отделах тазового кольца,
- урологический дефицит,
- неврологический дефицит.