Медикаментозна алергія. Протокол надання медичної допомоги при медикаментозній алергії

Коди МКХ-10:

L50.0 Алергічна кропив’янка.
L51 Еритема багатоформна.
L51.0 Небульозна еритема багатоформна.
L51.1 Бульозна еритема багатоформна.
L51.2 Токсичний епідермальний некроліз (синдром Лайела).
L51.8 Інша еритема багатоформна.
L51.9 Еритема багатоформна неуточнена.
L29 Свербіж шкіри.
Т88.6 Анафілактичний шок, зумовлений патологічною реакцією на адекватно призначений та правильно застосований лікарський засіб.
Т88.7 Патологічна реакція на лікарські засоби чи медикаменти, неуточнена:
- несприятлива реакція,
- алергічна реакція на адекватно призначений та підвищена чутливість на невірно застосований лікарський засіб,
- ідіосинкразія.
Т80.5 Анафілактичний шок, зумовлений патологічною реакцією на адекватно призначені та правильно застосовувані сироватки або вакцини.
 

Медикаментозна алергія (МА) – патологічна реакція на лікарські засоби (ЛЗ), в основі якої лежать імунологічні механізми.
Єдиної офіційної класифікації МА поки ще немає. Більшість авторів виділяють:
- системні реакції (анафілактичний шок, сироваткова хвороба васкуліти, медикаментозна лихоманка, аутоімунні захворювання);
- органні (місцеві) реакції (з переважним ураженням шкіри, органів кровотворення та крові, дихальних шляхів, внутрішніх органів).
Можна також використовувати класифікацію клінічних проявів МА за типами медикаментозних алергічних реакцій за P.Gell, R.Coombs (1975), що має важливе значення для вибору методів її діагностики та лікування.

Діагностика

Обстеження
· Обов’язкові обстеження
Клініко-анамнестична діагностика МА. Слід застосовувати всюди, де проводиться застосування ЛЗ для діагностики і лікування (таблиця 1).
На підставі збирання анамнезу виділяються наступні контингенти:
1) з підвищеною вірогідністю виникнення алергічних реакцій на ЛЗ. До них відносяться:
- хворі з побічними реакціями на ЛЗ у минулому, які проявлялися вищенаведеними проявами ЛА;
- хворі з АЗ немедикаментозного генезу (БА, АР, кропив’янка, дерматити, інсектна алергія тощо);
2) категорії, що мають (чи мали) постійний професійний контакт з ЛЗ: мед- фармпрацівники, співробітники хімпідприємств тощо;
3) хворі з аутоімунними захворюваннями, а також ті, хто часто і тривало приймає ЛЗ.
Окрім цього, на наступному етапі збирання анамнезу слід відділити МА від токсичних і псевдоалергічних реакцій на лікарські препарати, тобто найбільш подібних – таблиця 2, та врахувати можливість перехресних реакцій між певними групами препаратів – таблиця 3.

Шкірні проби із ЛЗ
Рутинні шкірні проби, що проводяться з метою діагностики МА, є малоінформативними і небезпечними для хворого. В Україні розроблена технологія і є вітчизняні засоби для проведення безпечних і більш інформативних шкірних проб з розчинами ЛЗ – наказ МОЗ та АМН України за №127/18 від 02.04.2002 р. Тестування з ЛЗ методом прик-тесту має проводитися під контролем лікаря-алерголога чи лікарів, які пройшли спеціальну підготовку, включаючи заходи по наданню невідкладної допомоги особам з анафілаксією. Нагляд за особою, якій проведено тестування, повинен проводитися не менше, ніж 30 хвилин. При виникненні небажаних реакцій на шкірне тестування екстренна медична допомога має надаватися відповідно до загальних принципів лікування при анафілактичних станах.
За наявності протипоказань до шкірного тестування з лікарськими препаратами, але загальній потребі у цьому, спірних, сумнівних чи складних випадках, перебігу МА по 2, 3 чи 4 типу за класифікацією Джелла і Кубса, хворого слід проконсультувати у лікаря-алерголога, за вказівкою якого можуть бути проведені лабораторні тести або інше обстеження.
Слід пам’ятати, що шкірна діагностика МА внаслідок об’єктивних причин має обмежену інформативність і може розцінюватися лише як експрес-метод.
Консультація алерголога, який допоможе уточнити наявність саме МА, імунологічний тип реакції і, у разі необхідності, призначить лабораторне тестування (таблиця 3) або провокаційні методи.
Провокаційні проби (в кабінеті алерголога допускається пероральна проба для водонерозчинних лікарських засобів, в умовах реанімаційного відділення – провокаційні парентеральні введення доз відповідного засобу, що поступово зростають).
Додаткові обстеження
- проводяться залежно від виявленого патологічного синдрому й ушкодження відповідних органів і систем.

Лікувально-профілактичні заходи

А. Елімінаційні заходи
Профілактика МА ділиться на заходи загального порядку та індивідуальні. Заходи загального порядку включають боротьбу з поліпрагмазією, зміну порядку роботи аптечних установ, підвищення якості ЛЗ, що випускаються чи продаються, налагодження в установах охорони здоров’я методів раннього виявлення і профілактики МА, їх ретельний облік, заборону використання ЛЗ у якості консервантів, проведення роз’яснювальної роботи серед населення.
Індивідуальні заходи профілактики МА повинні здійснюватися безпосередньо особами, що приймають ЛЗ. Хворі повинні уявляти собі всю небезпеку ЛЗ і притримуватися певних заходів попередження ускладнень фармакотерапії. В цьому їм повинні допомагати медпрацівники.

Б. Лікування
Лікування МА являє собою вкрай складне завдання. Мова йде, по суті, про симптоматичне лікування (невідкладна допомога при анафілактичному шоці описана окремим протоколом).
Що стосується шкірних проявів МА, то їх лікування проводиться у відповідності із принципами лікування алергічних захворювань шкіри. Аналогічно підходять і до ліквідації проявів лікарського алергічного риніту та явищ бронхоспазму. З точки зору патогенетичного підходу, можна вважати, що при ліквідації наслідків алергічних реакцій І типу за Джеллом і Кубсом ефективними будуть антигістамінні препарати і системні ГКС, ІІ-ІІІ типу – системні ГКС, ІV типу – ГКС у вигляді мазей і (при необхідності) системні ГКС. При виникненні МА до препаратів, які неможливо замінити (інсулін при цукровому діабеті, протитуберкульозні препарати при туберкульозі), можна спробувати застосувати десенситизацію виключно у спеціалізованих установах.

Критерії ефективності та очікувані результати лікування
Усі прояви МА, окрім життєво небезпечних, слід лікувати амбулаторно. Ретельна реєстрація випадків МА, інформування хворого має виключити можливість повторного виникнення МА.

Таблиця 16. Диференційно-діагностичні ознаки токсичних, хибноалергічних та алергічних реакцій на лікарські засоби

Перехресні алергічні рекції спостерігаються між:
1) Групами природних і напівсинтетичних пеніцилінів (пеніцилін, біцилін, пеніцилін G, оксацилін, ампіцилін та ін.).
2) Групами стрептоміцину і аміноглікозидами (неоміцин, канаміцин, гентаміцин та ін.).
3) Тетрацикліном і його похідними (рондоміцин, метациклін, морфоциклін, глікоциклін та ін.).
4) Групами фенотіазинових похідних і деякими антигістамінними препаратами (аміназин, його аналоги, піпольфен, дипразін).
5) Йодом та усіма препаратами, які його вміщують (розчин Люголю, сайодин, йодконтрастні препарати та ін.).
6) Вітаміном В, тіамінбромідом і кокарбоксилазою.
7) Люміналом, медіналом і т.д.
8) Піразолоновими препаратами (анальгін, антипірин, амідопірин, бутадіон, ацетилсаліцилова кислота).
9) Новокаїном і сульфаніламідними похідними, ПАСКом.
10) Похідними етилендіаміну (супрастин та інш.) та еуфіліном.
11) Цефалоспоринами і групою пеніциліну.

Таблиця 17. Методи лабораторної ідентифікації медикаментів-алергенів, залежно від типу медикаментозної алергічної реакції

Таблиця 18. Методи лабораторної ідентифікації медикаментів-алергенів, залежно від типу медикаментозної алергічної реакції

Таблиця 19. Діагностика і лікування медикаментозної алергії залежно від рівня медичного закладу