Алергічний риніт

Проблема Алергічного риніту (АР) є актуальною з багатьох причин. По-перше, це пов’язано зі значною розповсюдженістю АР серед населення. Важливою обставиною є і те, що сучасні методи лікування АР не є задовільними. Усе це негативно впливає на якість життя таких пацієнтів, що, зважаючи на значний їх відсоток серед населення будь-якої країни, має важливе соціальне значення.
Європейська академія алергології і клінічної імунології (2000) прийняла власну версію «Міжнародного консенсусу в лікуванні АР», згідно якої слід використовувати термін «інтермітуючий» щодо сезонного АР, і «персистуючий» – щодо цілорічного АР.

АР – це інтермітуюче чи постійне запалення слизової оболонки носа і його пазух, обумовлене впливом алергенів; проявляється такими назальними симптомами як набряк, закладення, свербіння і гіперсекреція (можлива наявність лише кількох із перелічених симптомів).
Класифікація алергічного риніту подана на схемі 1.

Ускладнення

Ускладнення АР – полісенсибілізація (коли є гіперчутливість до алергенів різного походження), неспецифічна гіперреактивність, синусит, поліпоз носа, гострий та хронічний середній отит
Можлива трансформація АР в БА або одночасне існування обох захворювань у одного хворого. До особливостей патогенезу АР слід віднести наявність еозинофільного запалення в дихальних шляхах, підвищену експресію ендотеліальних і епітеліальних молекул адгезії, продукування відповідних цитокінів та хемокінів. Зв’язування АГ з алерген-специфічним IgE запускає активацію опасистих клітин. Їх дегрануляція веде до виділення медіаторів запалення. Гістамін є основним медіатором, але мають значення і лейкотрієни, простагландини, кініни через взаємодію з нервовими та судинними рецепторами. Крім того, слід враховувати і вивільнення нейропептидів із закінчень холінергічних і пептидергічних нейронів. Підвищена експресія Тh2-цитокінів (IL-4, IL-5), продукованих опасистими клітинами у слизовій оболонці носа, є відмінною рисою АР і зумовлена відбірковою активацією і продовженням терміну життя еозинофілів. Додаткове напрацювання ними таких цитокінів, як IL-5, GM-CSE, веде до персистенції еозинофілів у слизовій оболонці. Епітелій носової порожнини зараз привертає все більше уваги вчених як активна клітинна популяція, здатна забезпечити за рахунок цитокінів і хемокінів місцеву інфільтрацію тканин клітинами (опасистими, базофілами, еозинофілами), які й обумовлюють клініку АР.
Т-лімфоцитам (А.С. Лопатин із співавт., 2000) приписують участь в кінцевій ланці патогенезу АР. Для накопичення Т-лімфоцитів (переважно Тh2-профілю) необхідний значний період часу, тому вони включаються у розгорнутий процес алергічного запалення у завершальній його фазі. Усе це веде до суттєвої зміни загальної реактивності слизової оболонки носа. Є дані, що на такому зміненому фоні наступне потрапляння АГ викликає все значніші клінічні прояви.
Гостра фаза АР починається вже через кілька хвилин після потрапляння на слизову оболонку носа АГ, пізня фаза – через 6-12-24 годин.

Клінічні прояви

Для АР характерні чотири класичні симптоми: свербіння (лоскотання) у носі, нападоподібне чхання, водянисті виділення із носової порожнини (ринорея), закладеність носа. Нерідко до основних симптомів додається головний біль, зниження нюхової чутливості, прояви кон’юнктивіту. При огляді хворого типова клінічна картина включає: відкритий рот, темні кола під очима (виникають за рахунок стазу в периорбітальних венах внаслідок постійного порушення носового дихання), а також поперечної складки на спинці носа, що виникає внаслідок постійного потирання хворими подразненого кінчика носа.
При передній риноскопії відзначають значну кількість білого, інколи пінистого секрету у носових ходах, різкий набряк носових раковин із розширеними судинами, а також сірий чи ціанотичний колір та наявність плямистості слизової оболонки носа (симптом Воячека).

Трансформація АР в БА. У численних дослідженнях доведено наявність зв’язку між цими захворюваннями (схема 2).
У дітей частіше, ніж у дорослих, реєструється поєднання АР і БА. Так, у дітей з АР у віці до 10 років БА виявляється у 57,8-70,2% випадків. У підлітковому віці ця цифра знижується, але залишається досить високою – від 44,1 до 50,6% випадків.

Ускладення

Серед основних ускладнень АР, особливо в дитячому віці, виділяють гострий та хронічний середній отит. Це виникає, головним чином, за рахунок порушення функції євстахієвої труби. За даними А.С. Лопатина (2000), частота даної патології складає 24% випадків. Є дані, що отит може виникнути як суто алергічне захворювання. При цьому накопичення секрету у барабанній порожнині та його інфікування веде до клінічної картини отиту.
Це були загальні дані про АР. Нижче ми викладемо дані щодо основних варіантів АР – цілорічного (ЦАР) і сезонного – САР (у розділі «Поліноз»).

Цілорічний або персистуючий алергічний риніт (ЦАР)
· Цілорічний або персистуючий алергічний риніт (ЦАР) – це алергічне захворювання слизової оболонки носа та його додаткових пазух, в основі якого лежать реакції гіперчутливості на алергени, вплив яких є сталим.
Явища ЦАР можуть бути викликані наступними аероалергенами.
· Кліщі домашнього пилу.
· Плісняві гриби (Penicillium, Alternaria, Cladosporium).
· Продукти життєдіяльності тарганів.
· Шерсть та продукти життєдіяльності теплокровних хатніх тварин.
· Шерсть та продукти життєдіяльності синантропних гризунів (мишей, щурів).
· Професійні АГ.
При ЦАР, коли тривало діють малі дози АГ, має місце персистуюче запалення слизової оболонки носа, що згодом зумовлює розвиток неспецифічної гіперреактивності, в основі якої, окрім попереднього алергічного запалення, можуть лежати конституціональні особливості, зміна чутливості рецепторів до медіаторів, судинні й мікроциркуляторні зміни, нейрогенні фактори.
Попередня сенсибілізація до одного АГ суттєво полегшує формування гіперчутливості до інших АГ. Тому, з часом, у хворого з ГЧ до АТ домашнього пилу приєднується ГЧ до АГ пір’я подушок, епідермальних АГ тощо.
Симптоматику АР можуть погіршувати інфекції, неспецифічні подразники, тютюновий дим, полютанти, холодне повітря, протяги, що свідчить про наявність неспецифічної гіперреактивності.

Клiнічна картина

Менша вираженість проявів ЦАР, у порівнянні з САР, пов’язана з меншою концентрацією АГ. Нерідко єдиною скаргою є закладеність носа, яка, як правило, призводить до порушення сну, з’являється хропіння, отит, носові кровотечі у дітей. Причому закладеність носа зберігається у хворих постійно, навіть у період ремісії. Виділення з носа – переважно слизові. Типовими є вранішні напади. У хворих може спостерігатися дисфункція євстахієвої труби, тимпаніт. Спостерігається виражена еозинофілія секрету. Співвідношення рівнів еозинофілів та нейтрофілів – важливий показник ролі інфекції. В назальному секреті у значній кількості виявляються опасисті клітини, базофіли, часто є підвищений рівень імуноглобулінів класів IgA, IgG, IgE. На рентгенограмі може виявлятися затемнення лобних та решiтчатих пазух носа. У 20-40% хворих виявляються синусити.
Інколи ЦАР може поєднуватися з алергічним кон’юнктивітом, що також може бути зумовлене дією АГ (пилових, епідермальних, харчових).
Основними клінічними проявами алергічного кон’юнктивіту є свербіння, гіперемія, сльозотеча, набряк кон’юнктиви. Ураження очей, як правило, двостороннє, його ступінь може бути різним, із залученням як кон’юнктиви, так і склери та хрусталика.

Діагностика

Послідовність діагностичної процедури при ЦАР наведена вище.
Проводиться диференціювання цілорічного ЦАР із ідіопатичним (ІР), інфекційним (ІНФ), гіпертрофічним ринітом (ГР), поліпозом носа (ПН), неалергічним ринітом із еозинофілією (NARES) – NS.

Клініко-анамнестичні диференційні ознаки ЦАР