Суправентрикулярная тахикардия

Определение

Суправентрикулярная тахикардия – аритмия, характеризующаяся эктопическим ритмом с частотой от 120 до 250 ударов в минуту, источник которой расположен выше разветвления ствола пучка Гисса и характеризуется, как правило, узкими, комплексами QRS.

Этиология и патогенез

Основные этиологические факторы:
- органические заболевания сердца с дисфункцией ЛЖ (артериальная гипертензия, застойная сердечная недостаточность),
- заболевания легких,
- электролитные расстройства (гипокалиемия, гипокальциемия, гипомагниемия), включая спровоцированные приемом некоторых лекарственных средств (сердечных гликозидов, теофиллина; препаратов, удлиняющих интервал QT (антиаритмиков – хинидина, кордарона, соталола), а также приемом алкоголя или избыточным употреблением кофеинсодержащих напитков).

К наджелудочковым аритмиям, требующим проведения неотложной терапии, относятся:
- пароксизмальная реципрокная АВ-узловая тахикардия;
- пароксизмальная реципрокная АВ-тахикардия с участием дополнительных предсердно-желудочковых соединений (синдром WPW и другие варианты синдромов преждевременного возбуждения желудочков).

Основной патогенетический механизм:
- механизм re-entry, обусловленный циркуляцией волны возбуждения по дополнительным путям проведения.

Клиническая картина

- Сердцебиение,
- головокружение,
- пресинкопальные и синкопальные состояния,
- затруднение дыхания,
- боль в грудной клетке,
- слабость,
- тахикардия,
- при высокой частоте ритма для данного пациента могут появляться признаки левожелудочковой недостаточности, тенденция к гипотензии, ангинозные боли, ишемические изменения ЭКГ, потеря сознания,
- необходимо подчеркнуть, что существует тахикардический приступ Морганьи-Адамса-Стокса (МАС), обусловленный выраженной тахиаритмией и недостаточным диастолическим наполнением камер сердца и снижением минутного объема сердца (МОС) с последующей гипоперфузией головного мозга.

Диагностика

Инструментальные и другие методы исследования
Основное значение при постановке диагноза аритмии принадлежит поверхностной ЭКГ в 12 основных отведениях.
· Пароксизмальная реципрокная АВ-узловая тахикардия:
- ритм – правильный,
- ЧСС – 120-250 в минуту,
- комплексы QRS – узкие (менее 0,12 с),
- на стандартной ЭКГ зубцы P не идентифицируются, они сливаются с желудочковым комплексом, располагаясь внутри него,
- зубцы Р могут быть выявлены при регистрации чреспищеводной ЭКГ, при этом интервал R-P не превышает 0,1 с.
· Ортодромная пароксизмальная реципрокная АВ-тахикардия с участием дополнительных предсердно-желудочковых путей проведения (различные варианты синдрома WPW):
- ритм – правильный,
- ЧСС – 120-250 в минуту,
- комплексы QRS – узкие (менее 0,12 с).
- возможность идентификации зубцов Р на стандартной ЭКГ зависит от частоты ритма. При ЧСС < 180 ударов в 1 минуту зубцы P, чаще всего, могут быть идентифицированы на стандартной ЭКГ, при этом они располагаются позади комплекса QRS с интервалом R-P более 0,1 с. При более частых ритмах идентификация зубцов Р на стандартной ЭКГ затруднительна, однако они хорошо выявляются при регистрации чрезпищеводной ЭКГ с интервалом R-P более 0,1 с.
· Пароксизмальная реципрокная АВ-узловая тахикардия с аберрантным проведением по ножкам пучка Гиса:
- ритм – правильный,
- ЧСС – 120-250 в минуту,
- комплексы QRS – широкие, деформированные (более 0,12 с),
- на стандартной ЭКГ зубцы P не идентифицируются, они сливаются с желудочковым комплексом, располагаясь внутри него,
- зубцы Р могут быть выявлены при регистрации чрезпищеводной ЭКГ, при этом интервал R-P не превышает 0,1 с.
· Антидромная пароксизмальная реципрокная
АВ-тахикардия с участием дополнительных пердсердно-желудочковых путей проведения (синдром WPW):
- ритм – правильный,
- ЧСС – 120-250 в минуту,
- комплексы QRS – широкие, деформированные (более 0,12 с).
- на стандартной ЭКГ зубцы P не идентифицируются, они сливаются с желудочковым комплексом. Однако они могут выявляться при регистрации чрезпищеводной ЭКГ с интервалом R-P более 0,1 с.
· При затруднении анализа ЭКГ, например, при АВ-узловой реципрокной АВ-тахикардии (зубец Р прячется в комплексе QRS) или при подозрении на желудочковую тахикардию (тахикардия с широким QRS) или при синусовой или предсердной тахикардии и высокой частоте ритма, когда зубец Р последующего цикла наслаивается на зубец Т предыдущего кардиоцикла, может дополнительно понадобиться регистрация чрезпищеводной ЭКГ.

Дифференциальная диагностика
- Желудочковая тахикардия (тахикардия с широкими комплексами всегда лечится как желудочковая, пока не доказано обратное).
- СВТ с аберрантным проведением (тахикардия с широкими комплексами QRS).

Лечение

· При нестабильности гемодинамики – немедленная ЭИТ.
· Лечение причинных заболеваний легких, сердца, для контроля над частотой ритма – антагонисты кальция или β-блокаторы.
· Купирование СВТ начинают с одного из 3 препаратов:
- аденозин (АТФ),
- верапамил (Изоптин) (только при узких комплексах QRS),
- новокаинамид.
· При невозможности другой терапии, WPW-синдроме, на фоне коронарной или сердечной недостаточности допустимо применение амиодарона (отсроченное наступление эффекта).
· Аденозин (АТФ) в дозе 6 мг в/в болюсно вводят в течение 1-3 с, затем – раствор натрия хлорида 0,9% – 20 мл и приподнимают конечность.
· Верапамил (Изоптин) (только при узких комплексах QRS) вводится болюсно в дозе 2,5-5 мг за 2-4 мин. (во избежание падения гемодинамики), с возможностью повторного введения 5-10 мг через 15-30 мин. при сохранении тахикардии и отсутствии гипотензии.
· Новокаинамид 10% – 10 мл в 10 мл натрия хлорида 0,9% вводят в/в медленно со скоростью 50 мг/мин в течение 20 мин. при постоянном контроле ритма, ЧСС, АД и ЭКГ.
· АВУТ re-entry или АВТ re-entry: вагусные приемы – массаж глазных яблок или каротидных синусов, прием Вальсальвы, опускание лица в холодную воду; аденозин (АТФ); антагонисты кальция или β-блокаторы.
· При АВТ re-entry с широкими комплексами QRS введение антагонистов кальция или β-блокаторов может вызвать ФЖ, поэтому препаратами выбора являются амиодарон, новокаинамид и соталол.