|
Тромбоэмболия легочной артерии
Определение
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – окклюзия просвета основного ствола или ветвей легочной артерии (эмболом) или тромбом, приводящая к резкому уменьшению кровенаполнения легких и развитию высокой легочной гипертензии.
Этиология и патогенез
Основные этиологические факторы развития ТЭЛА:
- тромбоз глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента (70-90%),
- тромбообразование в верхней полой вене и ее притоках, а также в полостях правого сердца
(3-10%).
Основные механизмы венозного тромбоза (триада Вирхова):
- повреждение эндотелия;
- замедление венозного кровотока;
- повышение свертываемости крови.
Предрасполагающие факторы при ТЭЛА:
- длительная иммобилизация нижних конечностей или длительный постельный режим;
- состояние после операции (особенно на органах малого таза или брюшной полости);
- обширные переломы нижних конечностей (трубчатых костей);
- неопластические процессы (злокачественные новообразования);
- тромбофлебит глубоких вен бедра и голени;
- флеботромбозы вен нижних конечностей;
- беременность, ранний послеродовый период, оперативное родоразрешение;
- сердечная недостаточность, клапанные пороки правого сердца;
- дилятационная кардиомиопатия;
- прием оральных контрацептивов, диуретиков, заместительная гормональная терапия;
- курение;
- сепсис;
- эритремия;
- нефротический синдром.
Клиническая картина
· Одышка (90%),
· тахипноэ (более 90%),
· боль в грудной клетке (обычно – плевритического характера),
· чувство страха,
· кашель,
· кровохарканье,
· сухие свистящие хрипы,
· синкопальное состояние,
· тахикардия,
· субфебрилитет,
· потливость,
· припухлость ног,
· расширение яремных вен.
Диагностика
Инструментальные и другие методы исследования
Всем больным с подозрением на ТЭЛА показаны:
· регистрация ЭКГ,
· рентгенография органов грудной клетки,
· эхокардиография,
· ультразвуковая допплерография магистральных вен ног.
По показаниям:
· ангиопульмонография,
· илеокаваграфия,
· измерение давления в полостях правого сердца и легочной артерии.
«Золотой стандарт» диагностики ТЭЛА – ангиография легочной артерии, однако она применяется только в сложных случаях в связи с инвазивностью метода.
Другие методики:
· исследование вентиляционно-перфузионного отношения (ВПО) – интерпретация зависит от клинических данных (нормальное ВПО исключает диагноз ТЭЛА, а нарушение ВПО подтверждает диагноз только при наличии соответствующей симптоматики);
· спиральная компьютерная томография чувствительна для диагностики ТЭЛА проксимальных ветвей;
· исследование газового состава артериальной крови – увеличение градиента А-а;
· ЭКГ – тахикардия, перегрузка правого желудочка, феномен SI-QIII-TIII.
Дифференциальная диагностика
- ОКС.
- Хроническая СН.
- Расслоение аорты.
- Перикардит/тампонада перикарда.
- Пневмония.
- Бронхиальная астма.
- Экссудативный плеврит.
- Пневмоторакс.
- Поражение костно-мышечного аппарата грудной клетки.
- Обострение ХОЗЛ.
Лечение
Фармакотерапия
· Антикоагулянтная терапия предотвращает прогрессирование тромбоза. Назначают простой гепарин или НМГ с одновременным назначением варфарина, которое необходимо продолжать.
· При артериальной гипотензии – инфузия жидкости и вазопрессоров.
Хирургическое лечение
· При наличии противопоказаний к антикоагулянтной терапии, при повторных ТЭЛА на фоне адекватной антикоагулянтной терапии, массивной ТЭЛА, тяжелой сердечной или легочной патологии показана установка кава-фильтра.
· При рефрактерных нарушениях гемодинамики, когда возможная польза превышает потенциальный риск кровотечения, возможно проведение системного тромболизиса, изредка – тромбоэмболэктомия.
|
|