|
Боль в животе
Этиология и патогенез
Согласно различиям в этиологии и патогенезе, выделяют:
· Висцеральная боль:
- возникает вследствие растяжения стенок полых органов (например, желудка, кишечника), приводящего к стимуляции рецепторов вегетативных нервных окончаний.
· Перитонеальная (париетальная, соматическая) боль:
- возникает при прямом раздражении болевых рецепторов париетальной брюшины.
· «Отраженная» боль:
- обусловлена обильной иннервацией в области патологического процесса на расстоянии от истинного ее источника (например, боль в правом плече и ключице вследствие раздражения диафрагмального нерва при холецистите).
Клиническая картина
· Ведущую роль в клинической картине играет боль:
- висцеральная (неопределенная разлитая волнообразного характера),
- перитонеальная (локализованная, интенсивная, имеющая постоянный характер).
· Сопутствующими симптомами могут быть:
- тошнота,
- рвота,
- дизурия,
- диарея или запор,
- наличие влагалищных выделений,
- артериальная гипотония (обусловленная обезвоживанием при неукротимой рвоте или диарее и потерей или секвестрацией крови).
· Атипичные проявления чаще наблюдаются у пожилых, лиц, злоупотребляющих алкоголем, и у пациентов с ослабленным иммунитетом.
Артериальная гипотония может быть обусловлена реакцией на боль.
Диагностика
Физикальные методы обследования
· Подробное определение характера боли на основании анамнестических данных и данных физикального обследования, а именно: ее локализация, начало, длительность, интенсивность, наличие подобных эпизодов ранее, провоцирующие и облегчающие факторы.
· Определение особенностей перистальтики, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, наличие крови (в рвотных массах, испражнениях, при ректальном исследовании).
Лабораторные исследования
· У всех женщин репродуктивного возраста необходимо провести тест на определение беременности.
· Анализ мочи (диагностика инфекции мочеполового тракта, пиелонефрит и уролитиаз).
· Анализ крови клинический (при воспалении, как правило, имеется лейкоцитоз (при аппендиците, дивертикулите); однако нормальный анализ крови не исключает наличие воспалительного или инфекционного заболевания.
· Исследование функциональных печеночных тестов (АСТ, АЛТ, билирубина, ЩФ), амилазы и липазы могут указывать на патологию печени, желчного пузыря или поджелудочной железы.
Инструментальные и другие виды диагностики
· УЗИ брюшной полости (выявление заболевания билиарного тракта, патологии почек, аневризмы брюшной аорты, внематочной беременности или асцита).
· Обзорная рентгенография брюшной полости (для исключения перфорации полого органа и кишечной непроходимости).
· ЭКГ (для исключения ишемии миокарда).
· Абдоминальная КТ (позволяет диагностировать нефролитиаз, аневризму брюшной аорты, дивертикулит, аппендицит, мезентериальную ишемию, кишечную непроходимость).
Дифференциальная диагностика
· Прежде всего, необходимо дифференцировать боль, связанную с серьезной жизнеугрожающей патологией (требующей неотложного хирургического вмешательства), от болей, не связанных с ургентными состояниями.
К жизнеугрожающим состояниям относятся:
- расслаивающаяся аневризма брюшного отдела аорты,
- перфорация органов брюшной полости,
- кишечная непроходимость,
- внематочная беременность,
- мезентериальная ишемия,
- острый аппендицит,
- ишемия миокарда.
Кроме того, дифференциальную диагностику проводят с:
- другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой, мочеполовой системы,
- инфекционными заболеваниями,
- заболеваниями брюшной стенки,
- метаболическими нарушениями,
- травмой.
Лечение
При нестабильной гемодинамике и обезвоживании необходима регидратация изотоническим раствором хлорида натрия.
· Симптоматическая терапия:
- рвоты (метоклопрамид, ондасетрон),
- боли:
- коликообразные боли хорошо купируются миотропными (дротаверин, мебеверин) и нейротропными (риабал, пинаверия бромид) спазмолитиками, НПВП (диклофенак, кеторолак),
- при болях в эпигастральной области, обусловленных язвенной болезнью, – Н2-гистаминоблокаторы (фамотидин), ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол, эзомепразол), невсасывающиеся антациды (алюминийсодержащие) и альгинаты,
- при выраженных болях – анальгетики (нет доказательств того, что их введение может нивелировать данные объективного исследования живота и маскировать «острый живот»).
· Эмпирическая антибактериальная терапия:
- антибиотиками широкого спектра действия (эффективными в отношении грамотрицательной и анаэробной флоры).
Примечания
- Важно исключить наличие жизнеугрожающих состояний.
- При острой боли – консультация хирурга или гинеколога.
- При ургентной хирургической патологии (перитонит, перфорация) необходима срочная госпитализация в хирургическое отделение.
- При наличии кардиальных факторов риска (пожилой возраст, курение, гиперлипидемия, сахарный диабет 2 типа, избыточный вес, артериальная гипертензия) следует иметь в виду, что боль может быть обусловлена именно кардиальной патологией (стенокардия, инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты).
- Точный диагноз без дополнительных методов и тщательного обследования на амбулаторном приеме или на дому у пациента обычно не устанавливается.
- Пациент должен быть проинструктирован о необходимости повторного обращения при возобновлении симптомов боли.
|
|