Дивертикул Меккеля

Дивертикул Меккеля – вроджена аномалія тонкої кишки, в основі якої лежить порушення облітерації проксимального відділу жовчної протоки.

Етіологія та патогенез

Досить розповсюджена вроджена аномалія розвитку. За даними різних авторів, частота дивертикулу Меккеля становить 1-4%, співвідношення чоловіків до жінок – приблизно 2:1. Частота поєднання з іншими вадами розвитку – до 12%.
У ембріона кишка з’єднується із жовточним мішком жовточною протокою. На 3-5 місяцях внутрішньоутробного розвитку спостерігається зворотний розвиток протоки – він трансформується у середню зв’язку, яка розміщується на внутрішній поверхні передньої черевної стінки. Якщо жовчна протока не атрофується внутрішньоутробно, то вона зберігається у вигляді дивертикулу здухвинної кишки (дивертикулу Меккеля). Частина протоки трансформується у фіброзний тяж, який проходить від дивертикулу до перитонеальної поверхні пупка. По ходу цього тяжа можливі множинні кістозні утворення. Якщо вся ембріональна протока відкрита, утворюється кишково-пупкова нориця.
Довжина дивертикулу складає, в середньому, 2-3 см (від 1 до 26 см). Він може бути товщиною з палець або вузьким, як апендикс, має конічну або циліндричну форму. Як правило, дивертикул розташований на боці здухвинної кишки, протилежній оточині (по вільному краю кишки, мезентеріально) на відстані 40-50 см (від 3 до 150 см) від ілеоцекального з’єднання.
Дивертикул Меккеля вважають істинним дивертикулом, тому що при гістологічному дослідженні в його стінці визначаються всі прошарки кишечнику. Але досить часто (близько 35% випадків) на верхівці дивертикулу знаходять ектоповану шлункову або панкреатичну тканину, яка секретує соляну кислоту або пепсин і може спричиняти утворення виразки біля основи дивертикулу або в клубовій кишці з розвитком масивної кровотечі. Значно рідше в дивертикулі розвивається запальний процес (дивертикуліт), який може слугувати причиною перфорації та калового перитоніту. Відомі випадки, коли дивертикул втягується до просвіту кишечнику і стає причиною інвагінації.
Коса пахова грижа, яка містить дивертикул Меккеля, називається грижею Літтре. Можливим є закрут дивертикулу; тяж, який відходить від нього, може стати причиною закруту тонкої кишки і викликати розвиток гангрени.

Клінічна картина

Переважна більшість випадків неускладненого дивертикулу Меккеля (95%) не має клінічних проявів і є випадковою знахідкою при проведенні лапароскопічного дослідження, оперативних втручань на черевній порожнині.
До ускладнень дивертикулу Меккеля, які дають відповідну клініку, належать:
1) пептична виразка із можливою кровотечею та перфорацією – 43%;
2) кишкова обструкція внаслідок тяжу, обтурації, завороту кишок та інвагінації – 25,5%;
3) дивертикуліт – 14%;
4) грижеутворення (часто – грижа Літтре) – 11%;;
5) кишково-пупкова нориця – 3,4%;
6) пухлини – 3%.
Клінічні прояви, пов’язані із дивертикулом Меккеля, можуть з’явитись у будь-якому віці, однак частіше – в ранньому віці.
Найбільш частим симптомом дивертикулу у дітей є безболісна кровотеча із прямої кишки. Вона може бути періодичною, починається гостро, але профузні кровотечі зустрічаються дуже рідко. Частіше зустрічаються хронічні кровотечі малими порціями, які виникають серед повного здоров’я і повторюються з інтервалом 3-4 міс. Кров’янисті виділення, як правило, не поєднані із калом, кров темно-червоного, а при масивній кровотечі – яскраво-червоного кольору без згустків та домішок слизу. Внаслідок хронічної кровотечі у дитини може розвинутись залізодефіцитна анемія, яка не піддається лікуванню препаратами заліза.
На відміну від шлунково-кишкових кровотеч іншого походження, при дивертикулі Меккеля відсутня кривава блювота.
У разі виникнення таких ускладнень, як перфорація кишкової стінки, інвагінація тонкої кишки, закрут кишок, кишкова непрохідність, швидко розвивається відповідна клінічна картина, що вимагає ургентного хірургічного втручання. Непрохідність кишечнику у дитини, що вийшла із періоду новонародженості, не має в анамнезі операцій на черевній порожнині або інвагінацій, найчастіше пов’язана із дивертикулом Меккеля.

Діагностика

Діагностика базується на характерній клінічній картині. Виявлення анемії та повторні позитивні результати проби на приховану кров у дитини раннього віку потребують більш детального обстеження в плані виключення дивертикулу Меккеля.
Основний метод діагностики – контрастне рентгенологічне дослідження. Допоміжним методом може бути ультразвукове дослідження. Для проведення диференціальної діагностики і виключення захворювань аноректальної області проводиться ректороманоскопія.
Високоінформативним специфічним методом діагностики є радіоізотопна сцинтиграфія із технецієм-99т (так зване «меккелеве сканування»), при якій можна виявити гетеротопічну слизову оболонку шлунку. Чутливість даного методу досягає 75-100%.
Найбільш інформативний метод діагностики – діагностична лапароскопія.

Диференціальна діагностика
Диференціальний діагноз проводиться:
• кишкові інфекції,
• хронічний коліт (проктосигмоїдит),
• неспецифічний виразковий коліт,
• захворювання аноректальної ділянки (поліпи товстої кишки, геморой, гемангіома прямої кишки, папілома).

Лікування

Методом вибору є хірургічне видалення дивертикулу. В теперішній час розроблені нетравматичні методи хірургічного лікування (ряд методів ендоскопічної резекції). При виявленні значних запальних змін у дивертикулі та прилеглих частинах кишечнику, під час проведення діагностичної лапароскопії рекомендується перехід на відкриту операцію (циркулярна резекція ділянки кишки із дивертикулом в межах здорових тканин).