Атрезія позапечінкових жовчних протоків

МКХ-10: Q 44.2

Атрезія позапечінкових жовчних протоків (АПЖП) – прогресуюча облітерація позапечінкових жовчних протоків, яка починається у періоді внутрішньоутробного розвитку, з поступовим втягуванням у процес внутрішньопечінкової жовчної системи і формуванням біліарного цирозу.

Епідеміологія

Захворюваність коливається у різних країнах частотою від 1:3500 до 1:20000 живонароджених. У дівчаток зустрічається частіше, ніж у хлопчиків.

Класифікація

1. Синдромальна форма (АПЖП поєднується з іншими вродженими вадами розвитку).
2. Несиндромальна форма (відсутні інші аномалії або вади розвитку).

Типи захворювання
І тип (3%) – атрезія тільки загального жовчного протоку.
ІІ тип (6%) – кіста у воротах печінки, поєднана з внутрішньопечінковими жовчними протоками.
ІІІ тип (19%) – атрезія лівого та правого печінкових протоків.
ІV тип (72%) – атрезія усієї позапечінкової системи.

Етіологія та патогенез

Вірусна теорія пов’язана з персистуванням цитомегаловірусної інфекції, респіраторно-синтиціального вірусу, вірусу Епштейна-Барра, вірусу папіломи людини, реовірусу ІІІ типу, відсутністю каналізації первинної епітеліальної закладки в ембріональній стадії, перенесеною інфекцією, інтоксикацією на ранніх термінах внутрішньоутробного розвитку.
Провідна роль у патогенезі захворювання відводиться імунній системі. У біоптаті печінки виявляють клітинні маркери запалення, СD-позитивні макрофаги. Навколо жовчних протоків розпочинається цитотоксична лімфатична «атака». Процес запалення епітеліальних клітин жовчних протоків супроводжується синтезом фактора росту, який стимулює транскрицію колагену І типу і сприяє розвитку перидуктального фіброзу.

Клінічна картина

Клінічна картина характеризується появою жовтяниці на 2-3 добу. У 2/3 хворих відзначається зменшення інтенсивності жовтяниці до кінця 1-2 тижня життя з поступовим наростанням і появою зеленуватого відтінку до 2-го місяця життя. Можливе відходження меконію, випорожнення ахолічне або має різні відтінки сірого кольору. До кінця першого місяця життя з’являється геморагічний синдром. Часто розвивається дефіцит ваги. До 5-6 місяця життя формуються ознаки біліарного цирозу (портальна гіпертензія, спленомегалія, з’являється шкірний свербіж, ксантоми).

Діагностика

Лабораторні дослідження
Підвищення рівня білірубіну за рахунок прямого, який складає більше 20% від рівня загального білірубіну, підвищення рівня інших маркерів холестазу (гама-глютамілтранспептидаза, лужна фосфатаза), жовчних кислот, холестерину. Активність ферментів цитолізу підвищена помірно, зростає з 3-го тижня життя. Рівень альбуміну, фібриногену протягом перших 3-6 міс. життя не змінюється.
Інструментальні дослідження
При ультразвуковому дослідженні жовчний міхур не візуалізується або має вигляд «гіперехогенного тяжа». Характерним є розширення внутрішньопечінкових жовчних протоків, рідше – кіста в воротах печінки. МРТ є найбільш точним серед неінвазивних досліджень, який дозволяє поставити діагноз.
При патогістологічному дослідженні біоптату печінки у 15% випадків спостерігають гігантоклітинну трансформацію гепатоцитів. Характерним є прогресування фіброзу від перипортального, периглобулярного до мікронодулярного цирозу печінки у віці 4-5 міс.
Ретроградна холецистохолангіографія в періоді новонародженості не проводиться.
Диференціальна діагностика проводиться з синдромом Алажиля та іншими захворюваннями, які проявляються синдромом холестазу (підвищення рівня прямого, який складає більше 20% від рівня загального білірубіну, гамаглутамінтрансферази, лужної фосфатази).

Лікування

Хірургічне. У перші два місяці життя проводять печінкову портоентеростомію (за Касаї). Без операції за Касаї необхідність у трансплантації печінки виникає в 6-10 міс.

Прогноз

Кількість хворих, які вижили після трансплантації печінки, сьогодні перевищує 90%. Кількість дітей, які вижили після проведення печінкової портоентеростомії, через 5 років складає 40-60%, 10 років – 25-33%, 20 років – 10-20%.