Лямблиоз

МКБ-10: А 07.1

Общая информация

По определению ВОЗ, лямблиоз – это любой случай инвазии лямблиями (бессимптомный или с клиническим проявлениями), подтвержденный исследованиями фекалий или дуоденального содержимого.
По данным ВОЗ, в странах Азии, Африки, Латинской Америки ежегодно лямблиозом поражаются около 200 млн. человек, из них клинически манифестными формами страдает около 500 тыс. человек. Уровень поражения лямблиями детского населения планеты, по сравнению со взрослыми, выше в 5-6 раз. Зарегистрированы случаи лямблиоза даже у новорожденных детей. В Украине ежегодно регистрируется 30-40 тыс. случаев лямблиоза, среди которых 65% составляют дети.

Этиология

Лямблии представляют собой одноклеточные жгутиковые организмы, паразитирующие в проксимальных отделах тонкой кишки. Предполагаемое ранее обитание лямблий в желчевыводящих путях в настоящее время признано невозможным.
Впервые в 1681 г. возбудитель обнаружил в фекалиях человека с диареей Антон Ван Левенгук. Впоследствии лямблии подробно были описаны в 1859 году профессором Харьковского университета Д.Ф. Лямблем. В 1888 г. паразит был назван в честь Д.Ф. Лямбля – Giardia lamblia. В настоящее время выделяют 3 вида лямблий: L. intestinalis, L. muris. L. agilis.
В организме человека лямблии имеют две морфологические формы – вегетативная (трофозоиты) и цистированная (цисты).
Вегетативные формы размером 10-18 х 8-10 мкм имеют своеобразную форму, грушевидную в сагитальной проекции и ковшеобразную – в боковой. Трофозоиты имеют 2 ядра, которые, в сочетании с парабазальным телом, придают паразиту вид «лица с гримасничающим ртом», особенно хорошо видным на окрашенных препаратах.
Цисты размером 8-12 х 7-10 мкм имеют овальную форму. Они устойчивы к кислотам, щелочам, веществам с активным хлором. Кипячение и замораживание (до –13 °С и ниже) приводят к их гибели.
В виде вегетативной формы лямблии преимущественно находятся в верхних отделах тонкой кишки. При попадании в толстую кишку вегетативные формы превращаются в цисты, которые с испражнениями выделяются во внешнюю среду. Цисты лямблий устойчивы во внешней среде. Во влажных условиях, в тени они сохраняют свою жизнедеятельность до 70 дней. При комнатной температуре, при недостатке влаги цисты лямблий сохраняют жизнеспособность в течение 4-5 дней, в почве – до 9-12 дней.

Эпидемиология

Основным источником инфекции является человек, преимущественно дети. От больного человека в сутки с каловыми массами выделяется до 900 млн. цист лямблий. Заражающая доза при лямблиозе составляет 10-100 цист. Вегетативные формы эпидемиологического значения не имеют, в силу своей неустойчивости во внешней среде.
Различают 3 пути передачи лямблиоза: водный, контактно-бытовой и пищевой. Водный путь реализуется при употреблении воды из открытых водоемов или плохо очищенной водопроводной воды. Контактно-бытовой путь осуществляется через предметы обихода: белье, игрушки, посуду и т.п., загрязненные цистами лямблий. Возможно заражение путем прямого контакта между детьми, которое может осуществляться в дошкольных детских учреждениях при нарушении санитарно-гигиенического режима. В процессе наблюдений отмечено, что у детей, имеющих вредные привычки, такие как сосание пальцев, карандашей, ручек, кусание ногтей, практически в 100% случаев выявляются лямблии.

Возможно заражение лямблиозом при употреблении инфицированных цистами лямблий пищевых продуктов.
Для развития лямблиоза достаточно попадания в организм 10 цист. Уже через 10-20 минут из одной цисты образуется сразу 2 трофозоита.
Размножаются лямблии очень быстро и в огромных количествах – каждые 9-12 часов. На 1 см2 слизистой оболочки кишки может находиться до 1 млн. лямблий и более. Человек может выделять за сутки до 18 миллиардов цист. В процессе своей жизнедеятельности вегетативные формы лямблий постепенно спускаются в дистальные отделы кишечника, где образуют цисты и в таком виде выводятся из организма. Циста является не только формой защиты лямблии от неблагоприятных факторов внешней среды. В ней происходит подготовка к продольному делению, в процессе которого происходит удвоение органоидов простейшего. Выделение цист происходит каждые 10-20 дней.
Патологическое воздействие лямблий на макроорганизм является многоплановым. Локализуясь в области щеточной каемки ворсинок кишечника, лямблии многократно присасываются (имеется присасывательный диск) и открепляются от эпителиальных клеток, чем вызывают механическое повреждение энтероцитов. Результатом этих процессов является нарушение процессов регенерации эпителия слизистой оболочки кишечника. Частое его обновление приводит к преобладанию молодых, функционально незрелых клеток, укорочению ворсинок. Нарушается синтез таких ферментов как инвертаза, лактаза. Следствием этих процессов является, в большей или меньшей степени, выраженная мальабсорбция практически всех пищевых компонентов: углеводов, белков, жиров, витаминов и минералов. В 50% случаев происходит нарушение всасывания Д-ксилозы, аскорбиновой кислоты, цианокобаламина. Результатом выраженной лямблиозной инвазии становится нарушение нутритивного статуса больного.
Кроме этого, повреждение гликокаликса и нарушение кишечного всасывания приводит к недостаточному перевариванию пищи, дисбиозу желудочно-кишечного тракта. Действие токсинов нарушает барьерные функции кишечника, повышает проницаемость кишечной стенки. В результате этого, в организм начинают поступать токсичные вещества из просвета кишки, обусловливая выраженное воздействие на центральную нервную систему, а также крупномолекулярные соединения, способные индуцировать аллергические реакции. Установлена достоверная связь между лямблиозной инвазией и аллергией. Среди детей с атопическим дерматитом лямблиоз выявляется в 78,5% случаев (М.Ю. Денисов, 1999).
При лямблиозе, при длительной инвазии паразита, происходит запуск патологических висцеро-висцеральных рефлексов со стороны органов пищеварения за счет раздражения нервных окончаний, что способствует появлению абдоминального синдрома, способствует нарушению функции печени как органа детоксикации.

Клиническая картина

У большей части инвазированных, лямблиоз протекает в субклинической форме.
Манифестный острый лямблиоз встречается чаще у детей раннего возраста и протекает с диарейным синдромом в виде типичной острой кишечной инфекции, с преимущественным поражением тонкого кишечника. Обезвоживание для острой лямблиозной инфекции не характерно. Заболевание протекает на фоне нормальной или субфебрильной температуры тела и характеризуется проявлениями энтерита, иногда – схваткообразными болями в эпигастральной области, метеоризмом. Стул при этом обильный, зловонный, пенистый.
В периоде новорожденности и у детей 1-го года жизни преобладают расстройства стула. При этом они касаются не столько его частоты, сколько качества, отмечается вздутие живота, плохое отхождение газов. После постановки газоотводной трубки стул имеет брызжущий и пенистый характер, кислый запах. В испражнениях отмечается много слизи, окрашенной в зеленый цвет, «белые комочки» коллоидных солей желчных кислот. Вокруг ануса и на ягодицах легко возникают опрелости, отек и покраснение кожи из-за раздражения кислым стулом. Ребенок становится беспокойным, сучит ножками, приступами раздраженно кричит.
У детей первых 5 лет жизни острая форма лямблиоза чаще проявляется клинической картиной пищевого отравления или острого энтерита, протекающего с выраженной интоксикацией – рвотой и высокой лихорадкой. Иногда при этом может полностью отсутствовать аппетит, ребенок теряет массу тела и обезвоживается.
У детей старшего возраста часто наблюдаются сильные боли в животе, беспокоит тошнота, рвота, снижение аппетита. Длительность заболевания при этом чаще составляет не более 5-7 дней.
У взрослых лямблиоз сопровождается болями в правом подреберье, горечью, сухостью во рту, тошнотой, неустойчивым стулом, снижением аппетита, головной болью, головокружением. Прием пищи сопровождается тошнотой, отрыжкой.
У взрослых и детей заболевание может протекать длительно, с частыми рецидивами, в виде хронических форм.
Длительное течение лямблиоза наблюдается преимущественно у детей школьного возраста и у лиц с нарушением иммунного статуса. Заболевание сопровождается истощающей диареей, стеатореей, снижением массы тела. Лямблиоз может сопровождаться слабостью, раздражительностью, плаксивостью, снижением работоспособности, нарушением сна. Могут отмечаться артралгии, миалгии.
У детей установлена связь между лямблиозом и анемией. При лямблиозе нередко имеют место дискинезия желчевыводящих путей, диспанкреатизм. Описаны формы лямблиоза с преобладанием аллергических проявлений в виде кожного зуда, крапивницы, бронхоспазма, стеноза гортани, упорных блефаритов.
При длительном течении лямблиоза могут отмечаться характерные изменения на коже:
- бледность, особенно кожи лица и носа («мраморная» бледность кожи носа);
- неравномерность окраски кожи, в сочетании с субиктеричностью, буровато-иктеричной окраской кожи шеи, боковых поверхностей живота, подмышечных складок;
- фолликулярный точечный кератоз, сухость кожи, создающие впечатление «гусиной кожи» с преимущественной локализацией на разгибательных поверхностях рук и ног, боковых поверхностях живота;
- изменение окраски и сухость кожи ладоней;
- поражение каймы губ от легкой сухости до хейлита;
- заострение черт лица;
- высыпания на коже.
Для клинической картины хронического лямблиоза характерен волнообразный характер с периодами нарастания и стихания симптоматики, хотя нарушения нутритивного статуса, интоксикация и аллергические проявления могут нарастать.

Диагностика

Показаниями к обследованию для исключения лямблиоза являются:
1) острая секреторная диарея у детей;
2) хроническая рецидивирующая диарея, сопровождающаяся стеатореей;
3) астения, особенно в сочетании с желудочно-кишечными нарушениями;
4) аллергические проявления.
Диагностика лямблиоза строится с учетом степени поражения органов пищеварительного тракта.
1. При наличии диарейного синдрома проводят исследование фекалий методом нативного мазка, для обнаружения вегетативных форм или цист возбудителя, причем материал исследуется не позднее 1 часа после дефекации.
Для забора используют жидкие фракции фекалий из последней порции, собранные из 5-7 мест. Применяют консервирование в течение нескольких дней отдельных порций жидких фекалий в стеклянной посуде с 10% раствором формалина или поливинилгликоля.
2. Если стул оформленный, или исследование кала на лямблии не может быть проведено ex tempore, то следует пользоваться специальными консервирующими растворами (10% раствор формалина, поливинилгликоль), в которых цисты сохраняют свой типичный внешний вид до месяца и более. Кал разводится консервантом в соотношении 1:3 и может храниться при комнатной температуре. Большое значение имеет правильное приготовление препарата для микроскопии. Материал должен наноситься на стекло тонким прозрачным слоем, иначе цисты лямблий очень трудно рассмотреть в толще детрита. Микроскопию следует осуществлять сразу же после приготовления препарата. В условиях in vitro цисты могут изменить свою форму – «съеживаться». Оболочка их становится неровной, сливается с детритом, что значительно затрудняет идентификацию. Особенностью жизненного цикла лямблий является «феномен прерывистого цистовыделения». Зараженный лямблиозом человек выделяет цисты не каждый день, а с интервалом в 8-14 дней. Поэтому для лабораторного подтверждения диагноза необходимо исследовать пробы кала 3-4-кратно, с интервалом в 2-3 дня.
Может иметь значение низкая степень инвазии и выделение небольшого количества цист. С целью улучшения диагностики, можно использовать провокацию, которая создает неблагоприятные условия для лямблий в организме ребенка и, таким образом, способствует увеличению образования цист и их выделению с калом в больших количествах. В качестве подобной провокации предложено использование настоя кукурузных рылец. Проведение подобной «провокации» увеличивает процент выявления цист лямблий у детей.
Кроме фекалий, желательно исследование дуоденального содержимого (порции А и Б).
4. Для иммунологической диагностики лямблиоза используют метод иммуноферментного анализа (ИФА). Специфические антитела обнаруживаются в крови через 2-4 недели после заражения. Следует иметь в виду, что специфические антитела могут обнаруживаться в крови еще в течение 4-6 недель после санации от лямблий. В связи с этим, метод ИФА не может использоваться для постановки окончательного диагноза лямблиоза и контроля эффективности терапии.
5. В США выпускается и используется в практическом здравоохранении тест-система, с помощью которой в кале можно выявить специфический для лямблий антиген GSA-65. Чувствительность метода достигает 96%, а специфичность – 100%. У нас в стране этот метод в настоящее время не применяется.

Лечение

На сегодня для лечения лямблиоза рекомендуются следующие химиопрепараты:
Метронидазол. Взрослые и дети старше 12 лет – по 400 мг 3 раза в день 5 дней, или по 500 мг 2 раза в день 7-10 дней, или по 2 г в день 3 дня. Дети в возрасте
1-3 года – по 250 мг 2 раза в день 3 дня, 3-7 лет – по 200-250 мг 3 раза в день,
7-12 лет – по 250-400 мг 3 раза в день 5 дней.
Тинидазол. Взрослые – 2 г однократно. Дети старше 3 лет – по 50-75 мг/кг массы тела однократно, но не больше дозы для взрослых.
Орнидазол. Взрослые и дети с массой тела более 35 кг – по 1,5 г однократно вечером 1-2 дня или по 1,0 г в 2 приема 5 дней. Детям с массой тела до 35 кг – по
40 мг/кг массы тела однократно 1-2 дня или по 25-30 мг/кг массы тела в 2 приема 5 дней.
Фуразолидон. Взрослые и дети старше 14 лет – по 100 мг 4 раза в день, дети в возрасте до 14 лет – по 10 мг/кг массы тела в 3-4 приема, но не больше дозы для взрослых. Курс лечения – 7-10 дней.
При необходимости курс лечения повторяют через 10 дней.
Лечение при остром лямблиозе должно состоять из назначения противопаразитарных препаратов и мероприятий, направленных на уменьшение симптомов мальабсорбции:
- сохранение грудного вскармливания;
- детям на искусственном вскармливании – назначение специальных смесей, содержащих триглицериды, которые легко усваиваются в организме ребенка без участия панкреатической липазы и желчных кислот;
- детям старше 1 года – назначение диеты с исключением сливочного масла, маргарина, майонеза, сыров, сгущенного и цельного молока, жирных сортов мяса и рыбы, сосисок, вареной колбасы, шоколада, свежей выпечки;
- употребление каш на воде, нежирных сортов мяса и рыбы в отварном виде, подсохшего хлеба, печеных яблок.
Для правильного подхода к лечению лямблиоза с длительным сохранением симптомов заболевания необходимо учитывать:
- выраженность и длительность клинических симптомов;
- наличие фоновых и сопутствующих заболеваний;
- эффективность противолямблиозной терапии, которая проводилась ранее;
- возможный источник инфекции (члены семьи, детские коллективы).
Терапия каждого больного должна основываться на индивидуальных особенностях организма.

Учитывая сказанное, лечение хронической формы лямблиоза необходимо проводить в 3 этапа:
1 этап – ликвидация эндотоксикоза, механическое удаление лямблий, улучшение ферментативной активности поджелудочной железы. В зависимости от степени выраженности симптомов заболевания, 1 этап проводится 1-2 недели. Он состоит из:
а) диеты, которая направлена на создание условий, ухудшающих размножение лямблий. Следует учитывать, что богатая углеводами пища способствует быстрому увеличению количества лямблий, а белковая диета угнетает размножение паразита;
б) назначения энтеросорбентов (силикатные, алюмосиликатные, органоминералы);
в) ферментотерапии (препараты панкреатина);
г) приема антигистаминных препаратов.
2 этап – противопаразитарная терапия.
3 этап – создание условий, препятствующих размножению лямблий в дальнейшем. Для этого назначается диета, которая улучшает перистальтику кишечника (крупяные каши, овощные и фруктовые пюре, печеные яблоки, свежие фрукты и овощи, кисломолочные продукты). Ограничение употребления углеводов. Для ликвидации дисбиоза кишечника назначают пробиотики, пребиотики. При диспанкреатизме показана ферментотерапия (препараты панкреатина). Для создания неблагоприятных условий для развития лямблий в кишечнике рекомендуется двухнедельный курс настоя кукурузных рылец. Лечение на этом этапе продолжается 2-4 недели.
Дети без клинических проявлений лямблиоза и при обнаружении у них цист в кале специфической противопаразитарной терапии не требуют. Исключение составляют дети с иммунодефицитными состояниями.