Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з перфорацією ДПК
Діагноз: Виразка ДПК, ускладнена перфорацією
МКХ-10: К26.5
Код МКХ-10: К26.5 (O4) ВИРАЗКА ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ, УСКЛАДНЕНА ПЕРФОРАЦІЄЮ
Визначення
Виразка ДПК, ускладнена перфорацією – oбумовлене виразкою порушення цілісності
стінки ДПК із витіканням шлункового вмісту до вільної черевної порожнини.
Скарги
Різкий («кинджальний») біль в епігастрії, який швидко розповсюджується по всьому
животу, сухість у роті, спрага, нудота.
Анамнез
Тривалий перебіг захворювання із сезонними загостреннями; затяжний больовий
синдром при черговому загостренні (передперфоративний стан, печія і вживання
соди при «німих виразках», «голодний» нічний біль).
Об’єктивний стан
Обумовлений проміжком часу, що минув від моменту перфорації до огляду хворого і
представлений стадіями шоку (до 6 год), уявного благополуччя (6-12 год) і
перитоніту – більше 12 год із моменту перфорації.
Лабораторна діагностика
Виражений лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули ліворуч, ознаки
гемоконцентрації (підвищення рівня гемоглобіну та гематокриту).
Інструментальна діагностика
При оглядовій рентгеноскопії (-графії) черевної порожнини визначається вільний
газ під куполом діафрагми, за невідповідності клініки і рентгенологічних даних –
проводиться проба Неймарка.
Показання до стаціонарного лікування
Підозра на перфорацію виразки.
Ускладнення, які можуть виникнути у хворого з виразкою дванадцятипалої кишки,
ускладненою перфорацією
А. Внаслідок перфорації:
а) перитоніт;
б) гіповолемічний шок;
в) поліорганна недостатність;
г) кровотеча із виразки.
Б. При наявності операції, післяопераційні ускладнення:
а) З боку об’єкту операції – недостатність швів ушитої виразки або анастомозу,
порушення евакуації із шлунка.
б) З боку черевної порожнини та операційної рани – абсцеси черевної порожнини,
перитоніт, нагноєння операційної рани, спайкова кишкова непрохідність.
в) З боку інших органів та систем – пневмонія, серцево-судинні порушення.
Рекомендації після виписки хворого із стаціонару
Хворий виписується під нагляд хірурга поліклініки і через рік після операції,
якщо немає віддалених хірургічних ускладнень, передається під нагляд
гастроентеролога, терапевта або лікаря загальної практики.
При виконанні операції в обсязі ушивання виразки – продовження після виписки із
стаціонару терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та
дванадцятипалої кишки, через три місяці після виписки – контрольна ФГДС з метою
виявлення рецидиву виразки, з подальшим наглядом та періодичним обстеженням за
алгоритмом нагляду за хворим з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки. При
ускладненому перебігу захворювання та неефективності терапії засобами для
лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки – вирішення питання
про хірургічне втручання за відносними показаннями.
При виконанні операції в обсязі резекції шлунка або ваготомії – нагляд,
обстеження та лікування прооперованого хворого проводиться за потребою.
КЛІНІКО-СТАТИСТИЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ХВОРОБИ
К26 Виразка дванадцятипалої кишки
Макет клінічного діагнозу: {Iх} виразка{Lх} {Кх} {ускладнена Oх}
Ендоскопічна діагностика:
I1 – активна.
I2 – що рубцюється.
I3 – зарубцьована.
Локалізація:
L1 – цибулини дванадцятипалої кишки.
L2 – позацибулинного відділу дванадцятипалої кишки.
Наявність інвазії Нelicobacter pylori:
К1 – асоційована з Нр.
К2 – неасоційована з Нр.
Ускладнення:
О1 – гостра кровотеча {Iх}.
О2 – крововтрата {Тх ступеня}.
O3 – перфорація {в стадії Fх}:
Клінічні періоди перебігу перфоративної виразки:
F1 – період шоку (до 6 год з моменту перфорації).
F2 – період уявного благополуччя (6-12 год з моменту перфорації).
F3 – період перитоніту (більше 12 год з моменту перфорації).
O4 – пенетрація {в Lх}:
L1 – підшлункова залоза.
L2 – гепатодуоденальна зв’язка.
L3 – жовчний міхур.
L4 – печінка.
L5 – товста кишка.
O5 – {Iх} стеноз.
К26.3 Гостра (симптоматична) виразка дванадцятипалої кишки
Макет клінічного діагнозу: Гостра виразка {Lх} дванадцятипалої кишки, {Fх}, {на
фоні Eх}, {ускладнена Oх}
Локалізація:
L1 – цибулини.
L2 – позацибулинного відділу.
Етіологія:
E1 – великі опіки (виразка Курлінга).
E2 – інфаркт міокарда.
E3 – сепсис.
E4 – тяжка травма.
E5 – перенесена операція.
E6 – вживання медикаментів.
E7 – ураження ЦНС.
E8 – гіпоксичний стан.
Фаза процесу:
F1 – активна.
F2 – яка рубцюється.
Ускладнення:
О1 – гостра кровотеча {Iх}.
О2 – крововтрата {Тх ступеня}.
O3 – перфорація {в стадії Fх}:
Клінічні періоди перебігу перфоративної виразки:
F1 – період шоку (6 год з моменту перфорації).
F2 – період уявного благополуччя (6-12 год з моменту перфорації).
F3 – період перитоніту (більше 12 год з моменту перфорації).
Код МКХ-10: К26.5 (O3; F1) ВИРАЗКА ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ, УСКЛАДНЕНА ПЕРФОРАЦІЄЮ
В СТАДІЇ ШОКУ (O3; F1)
А. Скарги: різкий («кинджальний») біль у епігастрії, який швидко
розповсюджується по всьому животу, сухість у роті, спрага, нудота.
Б. Об’єктивні дані про стан хворого.
а) Клінічні прояви стану хворого при перфорації виразки у стадії шоку.
· Скарги хворого:
– раптово виникаючий різкий біль у животі, порівняний із «ударом кинджала»;
– біль носить постійний характер;
– локалізується спочатку в епігастрії, потім поширюється по всьому животу;
– частіше біль розповсюджується по правому бічному каналу черевної порожнини;
– біль може іррадіювати у праве або ліве плече, лопатку.
· Об’єктивні прояви (при огляді):
– стан важкий;
– вимушене положення хворого – лежачи на спині або на боці з приведеними до
живота стегнами, різке посилення болю при рухах;
– страждальницький вираз обличчя;
– блідість шкірних покривів;
– холодний піт на обличчі, холодні кінцівки;
– дихання часте, поверхневе, неможливість глибокого вдиху;
– живіт втягнутий, передня черевна стінка не бере участі в акті дихання;
– Чугуєва симптом – виявляється поперечна складка шкіри на рівні пупка.
N.B.! Патогномонічною для перфоративної виразки є «тріада Мондора»:
«кинджальний» біль в епігастральній ділянці, виразковий анамнез, дошкоподібне
напруження живота.
б) Фізикальні та лабораторні ознаки при перфорації виразки в стадії шоку:
· Фізикальні дані:
– при пальпації: напруження м’язів передньої черевної стінки – «дошкоподібний
живіт» (у літніх хворих може бути відсутньою різка болючість);
– при перкусії:
Спіжарного симптом – зникнення печінкової тупості при перкусії;
Де Кервена симптом – притуплення перкуторного звуку у відлогих відділах живота;
– при аускультації: посилення перистальтичних шумів.
· Позитивні перитонеальні симптоми:
– Щоткіна-Блюмберга симптом – посилення болю при різкому відніманні руки від
черевної стінки після її натиснення;
– Воскресенського симптом (симптом «сорочки») – відчуття посилення болю в правій
здухвинній ділянці при швидкому проведенні правою долонею по передній черевній
стінці від правого підребер’я вниз по натягнутій лівою рукою хірурга сорочці
хворого;
– Раздольського симптом – різка болючість живота при проведенні безпосередньої
перкусії в різних його відділах.
· Лабораторні ознаки: поступове зростання лейкоцитозу із зсувом лейкоцитарної
формули ліворуч, зростання ознак гемоконцентрації (підвищення рівня гемоглобіну
та гематокриту).
В. Госпіталізація: до хірургічного відділення для невідкладної операції.
Г. Тривалість стаціонарного лікування: після операції – 9-11 діб.
Д. Критерії якості лікування:
а) купірування загальних і місцевих реакцій пов’язаних із перитонітом;
б) радикальна операція;
в) відновлення моторно-евакуаторної функції ШКТ;
г) загоєння рани.
ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:
– Лабораторне дослідження загальноклінічних показників крові та сечі.
– Визначення групи крові за системою АВ0 та резус-належності крові.
– Визначення залишкового азоту в сироватці крові.
– Визначення креатиніну в сироватці крові.
– Визначення сечовини в сироватці крові.
– Визначення калію в сироватці крові.
– Визначення натрію в сироватці крові.
– Визначення глюкози в сироватці крові.
– Показники системи згортання крові.
– Оглядова рентгенографія черевної порожнини.
– Електрокардіографія спокою.
– Гістологічне дослідження матеріалу, пофарбованого гематоксилін-еозином.
ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА
1. Догляд за хворим:
– Інтубація і декомпресія шлунка.
– Підготовка операційного поля.
2. Передопераційна підготовка (протягом 1-2 годин до операції, згідно з пробою
за Шелестюком, 1/3 від розрахованого об’єму) розчинами електролітів та розчинами
глюкози.
Інфузійна терапія проводиться з урахуванням проби Шелестюка:
– 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв) – 50-80 мл/кг;
– 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв) – 80-120 мл/кг;
– 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв) – 120-160 мл/кг (але не
більше 10-12% від маси тіла).
3. Антибіотикопрофілактика з подальшою антибіотикотерапією:
– Амоксицилін+клавуланат 1,2 г ввс 3 рази на добу протягом 5 діб;
Ампіцилін+сульбактам 1,5 г ввс протягом 3 діб, потім – в/м 2 доби. При алергії
на бета-лактамні антибіотики можливо використовувати моксифлоксацин ввк по 400
мг 1 раз на добу протягом 5 діб.
4. Профілактика тромбоемболічних ускладнень:
– Гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш 2 рази на добу протягом 7 діб (по можливості
перевага повинна надаватися низькомолекулярним гепаринам).
– Надропарин кальцію по 0,3 мл 1 раз на добу протягом 7 діб, або Еноксапарин
натрію по 0,2 або 0,4 мл, залежно від групи ризику, 1 раз на добу протягом 7
діб; або Далтепарин по 5000 МО 1 раз на добу протягом 7 діб.
5. Премедикація стандартна (на операційному столі):
У стадії шоку:
– Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз;
– Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 1 раз.
6. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ.
У стадії шоку:
– Кисень медичний.
Індукція:
– Тіопентал натрію в/в с 3-7 мг/кг, одноразово;
– Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс, 70-120 мг/кг, одноразово.
Міорелаксація:
– Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
– Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
– Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після
інтубації трахеї.
Підтримка:
– Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 100 мг/кг/год;
– Кетамін: перша година – 1 мг/хв/60-80 кг; 2-4 години – 0,6 мг/хв/60-80 кг;
більше 4 годин – 0,4 мг/хв/60-80 кг.
– Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв або інфузійно
3-10 мкг/кг/год.
Підтримка міорелаксації:
– Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв, або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв, або
Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.
7. Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній внутрішньовенній
анестезії з міорелаксацією та ШВЛ (враховуючи ступінь дегідратації):
Під час індукції:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.
Під час підтримки – на одну годину операції:
– Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.
8. Операція: ваготомія (вид ваготомії вибирається хірургом, залежно від його
підготовки, стану хворого та характеру патологічних змін в ділянці оперативного
втручання) + висічення виразки + пілоропластика, дренування черевної порожнини
(2 дренажі), проведення зонда для ентерального харчування.
Якщо вік пацієнта до 20 років, відсутній виразковий анамнез, є наявність гострої
виразки або виразки без запальних змін навколо виразки, показано ушивання
виразки з проведенням після операції комплексної терапії засобами для лікування
виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки.
а) При наявності зонда для ентерального харчування в день операції в тонку кишку
через зонд ввести до 1000 мл води, а з другої доби – 1000 мл
глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у
співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через
зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції
шлунково-кишкового тракту.
б) Після операції виконувати перев’язки за потребою.
9. Інфузійна терапія після операції (проводиться з урахуванням ЦВТ, рівня
дегідратації, АТ, діурезу):
– 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40–30 хв) – 50-80 мл/кг;
– 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30–15 хв) – 80-120 мл/кг;
– 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15–5 хв) – 120-160 мл/кг.
На день операції:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;
– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.
На одну добу після операції протягом 3-4 діб:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;
– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк;
– Розчин Хартмана розчин 400 мл ввк;
– Розчин Рінгера розчин 400 мл ввк.\
10. Аналгетичні засоби (опіоїди):
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,
або нестероїдні протизапальні засоби:
– Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.
11. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна
терапія (3 доби):
– Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл протягом 3 діб для інгаляцій.
– Санація ротоглотки – 3 доби.
– Вібромасаж грудної клітки – 3 доби.
– Видих із постійним позитивним тиском – 3 доби.
12. Стимуляція перистальтики:
– Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб;
– Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази;
– Очисна клізма.
Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга
поліклініки. У хворих, які перенесли ушивання виразки, – продовження терапії
засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки ще
протягом 20 діб, з подальшим діагностичним ендоскопічним дослідженням.
1. При наявності виразки, що зарубцювалась, – подальше обстеження та лікування
за протоколом «Виразкова хвороба ДПК» – терапевтичне лікування.
2. При наявності виразки, що не загоїлась, – продовження терапії засобами для
лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки або вирішення
питання про планове хірургічне лікування.
Код МКХ-10: К26.5 (O3; F2) ВИРАЗКА ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ, УСКЛАДНЕНА ПЕРФОРАЦІЄЮ
В СТАДІЇ УЯВНОГО БЛАГОПОЛУЧЧЯ
А. Скарги: різкий («кинджальний») біль у епігастрії, який швидко
розповсюджується по всьому животу, сухість у роті, спрага, нудота.
Б. Об’єктивні дані про стан хворого.
а) Клінічні прояви стану хворого при перфорації виразки у стадії шоку та уявного
полегшення:
· Скарги хворого на початку захворювання:
– раптово виникаючий різкий біль у животі, порівняний із «ударом кинджала»;
– біль носить постійний характер;
– локалізується спочатку в епігастрії, потім поширюється по всьому животу;
– частіше біль розповсюджується по правому бічному каналу черевної порожнини;
– біль може іррадіювати у праве або ліве плече, лопатку.
· Об’єктивні прояви (при огляді):
– стан важкий;
– вимушене положення хворого – лежачи на спині або на боці з приведеними до
живота стегнами, різке посилення болю при рухах;
– страждальницький вираз обличчя;
– блідість шкірних покривів;
– холодний піт на обличчі, холодні кінцівки;
– дихання часте, поверхневе, неможливість глибокого вдиху;
– живіт втягнутий, передня черевна стінка не бере участі в акті дихання;
– Чугуєва симптом – виявляється поперечна складка шкіри на рівні пупка.
N.B.! Патогномонічною для перфоративної виразки є «тріада Мондора»:
«кинджальний» біль в епігастральній ділянці, виразковий анамнез, дошкоподібне
напруження живота.
· В стадії уявного благополуччя:
– поліпшення об’єктивного стану;
– нормалізація артеріального тиску;
– відсутність різкого болю і поява постійного тупого болю в животі;
– зменшення задишки і болючості при дихальних рухах.
б) Фізикальні та лабораторні ознаки при перфорації виразки в стадії уявного
полегшення:
• Фізикальні дані на початку захворювання:
– при пальпації: напруження м’язів передньої черевної стінки – «дошкоподібний
живіт» (у літніх хворих може бути відсутньою різка болісність);
– при перкусії:
Спіжарного симптом – зникнення печінкової тупості при перкусії;
Де Кервена симптом – притуплення перкуторного звуку у відлогих відділах живота;
– при аускультації: посилення перистальтичних шумів.
• Позитивні перитонеальні симптоми:
– Щоткіна-Блюмберга симптом – посилення болю при різкому відніманні руки від
черевної стінки після її натиснення;
– Воскресенського симптом (симптом «сорочки») – відчуття посилення болю в правій
здухвинній ділянці при швидкому проведенні правою долонею по передній черевній
стінці від правого підребер’я вниз по натягнутій лівою рукою хірурга сорочці
хворого;
– Раздольського симптом – різка болючість живота при проведенні безпосередньої
перкусії в різних його відділах.
• В стадії уявного полегшення:
– помірне здуття живота і напруження передньої черевної стінки;
– зменшення виразності симптомів подразнення очеревини;
– зменшення звучності перистальтичних шумів;
– притуплення перкуторного звуку у відлогих місцях живота.
• Лабораторні ознаки: поступове зростання лейкоцитозу із зсувом лейкоцитарної
формули ліворуч, зростання ознак гемоконцентрації (підвищення рівня гемоглобіну
та гематокриту).
В. Госпіталізація: до хірургічного відділення для невідкладної операції.
Г. Тривалість стаціонарного лікування: після операції – 9-11 діб.
Д. Критерії якості лікування:
а) купірування загальних і місцевих реакцій, пов’язаних із перитонітом;
б) радикальна операція;
в) відновлення моторно-евакуаторної функції ШКТ;
г) загоєння рани.
ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:
– Лабораторне дослідження загальноклінічних показників крові та сечі.
– Визначення групи крові за системою АВ0 та резус-належності крові.
– Визначення залишкового азоту в сироватці крові.
– Визначення креатиніну в сироватці крові.
– Визначення сечовини в сироватці крові.
– Визначення калію в сироватці крові.
– Визначення натрію в сироватці крові.
– Визначення глюкози в сироватці крові.
– Показники системи згортання крові.
– Оглядова рентгенографія черевної порожнини.
– Електрокардіографія спокою.
– Гістологічне дослідження матеріалу, пофарбованого гематоксилін-еозином.
ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА
1. Догляд за хворим:
– Інтубація і декомпресія шлунка.
– Підготовка операційного поля.
2. Передопераційна підготовка (протягом 1-2 годин до операції, згідно з пробою
за Шелестюком, 1/3 від розрахованого об’єму) розчинами електролітів та розчинами
глюкози.
Інфузійна терапія проводиться з урахуванням проби Шелестюка:
– 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв) – 50-80 мл/кг;
– 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв) – 80-120 мл/кг;
– 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв) – 120-160 мл/кг (але не
більше 10-12% від маси тіла).
3. Антибіотикопрофілактика з подальшою антибіотикотерапією:
– Амоксицилін+клавуланат 1,2 г ввс 3 рази на добу протягом 5 діб;
Ампіцилін+сульбактам 1,5 г ввс протягом 3 діб, потім – в/м 2 доби. При алергії
на бета-лактамні антибіотики можливо використовувати моксифлоксацин ввк по 400
мг 1 раз на добу протягом 5 діб.
4. Профілактика тромбоемболічних ускладнень:
– Гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш 2 рази на добу протягом 7 діб (по можливості
перевага повинна надаватися низькомолекулярним гепаринам).
– Надропарин кальцію по 0,3 мл 1 раз на добу протягом 7 діб, або Еноксапарин
натрію по 0,2 або 0,4 мл, залежно від групи ризику, 1 раз на добу протягом 7
діб; або Далтепарин по 5000 МО 1 раз на добу протягом 7 діб.
5. Премедикація стандартна (на операційному столі):
У стадії уявного полегшення:
– Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс одноразово;
– Атропіну розчин 0,1 % 0,3-0,6 мл в/в одноразово;
– Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввс, одноразово;
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл ввс, одноразово.
6. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ.
У стадії уявного полегшення:
– Кисень медичний.
Індукція:
– Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг, одноразово;
– Фентаніл ввс 3-5 мкг/кг.
Міорелаксація:
– Піпекуронію бромід ввс. 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
– Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
– Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після
інтубації трахеї.
Підтримка:
– Пропофол ввс 4-8 мг/кг/год (100-200 мкг/кг/хв);
– Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв або інфузійно
3-10 мкг/кг/год.
Підтримка міорелаксації:
– Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв, або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв, або
Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.
7. Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній внутрішньовенній
анестезії з міорелаксацією та ШВЛ (враховуючи ступінь дегідратації):
Під час індукції:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.
Під час підтримки – на одну годину операції:
– Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.
8. Операція: ваготомія (вид ваготомії вибирається хірургом в залежності від його
підготовки, стану хворого та характеру патологічних змін в ділянці оперативного
втручання) + висічення виразки + пілоропластика, дренування черевної порожнини
(2 дренажі), проведення зонда для ентерального харчування.
(Якщо вік пацієнта до 20 років, відсутній виразковий анамнез, є наявність
гострої виразки або виразки без запальних змін навколо виразки – показано
ушивання виразки з проведенням після операції комплексної терапії засобами для
лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки).
а) При наявності зонда для ентерального харчування в день операції в тонку кишку
через зонд ввести до 1000 мл води, а з другої доби – 1000 мл
глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у
співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через
зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції
шлунково-кишкового тракту.
б) Після операції виконувати перев’язки за потребою.
9. Інфузійна терапія після операції (проводиться з урахуванням ЦВТ, рівня
дегідратації, АТ, діурезу):
– 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40–30 хв) – 50-80 мл/кг;
– 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30–15 хв) – 80-120 мл/кг;
– 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15–5 хв) – 120-160 мл/кг.
На день операції:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;
– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.
На одну добу після операції протягом 3-4 діб:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;
– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк;
– Розчин Хартмана розчин 400 мл ввк;
– Розчин Рінгера розчин 400 мл ввк.
10. Аналгетичні засоби (опіоїди):
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,
або нестероїдні протизапальні засоби
– Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.
11. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна
терапія (3 доби):
– Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл протягом 3 діб для інгаляцій.
– Санація ротоглотки – 3 доби.
– Вібромасаж грудної клітки – 3 доби.
– Видих із постійним позитивним тиском – 3 доби.
12. Стимуляція перистальтики:
– Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб;
– Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш . 2 рази;
– Очисна клізма.
Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга
поліклініки. У хворих, які перенесли ушивання виразки, – продовження терапії
засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки ще
протягом 20 діб, з подальшим діагностичним ендоскопічним дослідженням.
1. При наявності виразки, що зарубцювалась, – подальше обстеження та лікування
за протоколом «Виразкова хвороба ДПК» – терапевтичне лікування.
2. При наявності виразки, що не загоїлась, – продовження терапії засобами для
лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки або вирішення
питання про планове хірургічне лікування.
Код МКХ-10: К26.5 (O3; F3) ВИРАЗКА ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ, УСКЛАДНЕНА ПЕРФОРАЦІЄЮ
В СТАДІЇ ПЕРИТОНІТУ
А. Скарги: постійний біль у животі, повторне блювання, затримка випорожнень і
газів.
Б. Об’єктивні дані про стан хворого:
а) клінічні прояви стану хворого при перфорації в стадії перитоніту:
– неспокійний стан, температура тіла підвищена, язик сухий, обкладений;
– шкірні покриви та слизові оболонки бліді, сухі;
– дихання часте, поверхневе;
б) фізикальні та лабораторні ознаки при перфорації в стадії перитоніту:
– живіт напружений, роздутий, перистальтика кишок не вислуховується;
– позитивні патогномонічні симптоми (Дзюбановського, Чугуєва, Менделя,
Воскресенського, Щоткіна-Блюмберга);
– перкуторно – відсутність печінкової тупості, притуплення у відлогих місцях
живота;
– тахікардія, АТсист. знижений;
в) інструментальна діагностика – при оглядовій рентгеноскопії (-графії) черевної
порожнини визначається вільний газ у черевній порожнині, ознаки динамічної
непрохідності кишок.
В. Госпіталізація: до відділення інтенсивної терапії для підготовки до
термінової операції.
Г. Тривалість стаціонарного лікування: після операції – 12-16 діб.
Д. Критерії якості лікування:
а) купірування загальних і місцевих реакцій, пов’язаних із перитонітом;
б) симптоматична операція – ушивання виразки;
в) відновлення моторно-евакуаторної функції ШКТ;
г) загоєння рани.
ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:
– Лабораторне дослідження загальноклінічних показників крові та сечі.
– Визначення групи крові за системою АВ0 та резус-належності крові.
– Визначення залишкового азоту в сироватці крові.
– Визначення креатиніну в сироватці крові.
– Визначення сечовини в сироватці крові.
– Визначення калію в сироватці крові
– Визначення натрію в сироватці крові.
– Визначення глюкози в сироватці крові.
– Показники системи згортання крові.
– Оглядова рентгенографія черевної порожнини.
– Електрокардіографія спокою.
– Бактеріологічне дослідження вмісту черевної порожнини та виділень із відкритих
інфікованих ран (мікроскопія препарату з нативного матеріалу).
– Визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків та інших
хіміотерапевтичних препаратів.
ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА
1. Догляд за хворим:
– Пункційна катетеризація підключичної вени або периферичних вен.
– Інтубація і декомпресія шлунка.
– Підготовка операційного поля.
2. Передопераційна корекція дегідратації (проводиться з урахуванням ЦВТ, рівня
дегідратації, АТ, діурезу):
– 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв) – 50-80 мл/кг;
– 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв) – 80-120 мл/кг;
– 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв) – 120-160 мл/кг
(в середньому, на 70 кг – 8400-11200 мл);
– за 2 години до операції необхідно ввести 1/3 від розрахованого об’єму):
– Глюкоза розчин 5% 500 мл ввк;
– Рінгера-Локка розчин 1000 мл ввк;
– Рінгера лактат розчин 400 мл ввк;
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.
3. Антибіотикопрофілактика з подальшим проведенням антибіотикотерапії:
– Амоксицилін+клавуланат 1,2 г ввс 3 рази на добу протягом 7 діб, або
Ампіцилін+сульбактам 1,5 г ввс 3 рази на добу протягом 3 діб, з наступним в/м
введенням 4 доби, або Пефлоксацин по 400 мг ввк (тільки на 5% розчині глюкози) 2
рази на добу протягом 7 діб, або Левофлоксацин по 500 мг ввк 1 раз на добу та
Метронідазол по 500 мг 2 рази на добу протягом 7 діб, або Моксифлоксацин по 400
мг 1 раз на добу 7 діб.
4. Профілактика тромбоемболічних ускладнень:
– Гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш по 2 рази на добу протягом 7 діб (при
можливості перевага повинна надаватися низькомолекулярним гепаринам);
– Надропарин кальцію по 0,3 мл 1 раз на добу протягом 7 діб, або Еноксапарин
натрію по 0,2 або 0,4 мл, залежно від групи ризику, 1 раз на добу протягом 7
днів, або Далтепарин по 5000 МО 1 раз на добу протягом 7 діб.
5. Премедикація стандартна:
На операційному столі:
– Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз;
– Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 1 раз.
6. Багатокомпонентна (Натрію оксибутират та Кетамін) внутрішньовенна анестезія з
міорелаксацією та ШВЛ.
– Кисень медичний.
Індукція:
– Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 70-120 мг/кг, одноразово;
– Кетамін розчин 5%2 мл ввс одноразово.
Міорелаксація:
– Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
– Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
– Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після
інтубації трахеї.
Підтримка:
– Натрію оксибутират розчин 20% – 10 мл ввс 100 мг/кг/год;
– Кетамін: перша година – 1 мг/хв/60-80 кг; 2-4 години – 0,6 мг/хв/60-80 кг;
більше 4 годин – 0,4 мг/хв/60-80 кг.
– Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв, або інфузійно
3-10 мкг/кг/год.
Підтримка міорелаксації:
– Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/ хв або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв, або
Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.
7. Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній внутрішньовенній
анестезії з міорелаксацією та ШВЛ (на фоні проведення добової корекції
дегідратації тяжкого ступеня).
Під час індукції:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.
Під час підтримки – на одну годину операції:
– Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.
8. Операція: висічення або зашивання (у разі вкрай важкого стану хворого)
перфоративної виразки, санація та дренування черевної порожнини (4 дренажі),
інтубація та декомпресія тонкої кишки.
а) При наявності зонда для ентерального харчування в день операції в тонку кишку
через зонд ввести до 1000 мл води, а з другої доби - 1000 мл
глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у
співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через
зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції
шлунково-кишкового тракту.
б) Після операції виконувати перев’язки за потребою.
9. Інфузійна терапія після операції (проводиться з урахуванням повторної проби
Шелестюка, АТ, ЦВТ, діурезу):
На день операції:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.
– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.
На одну добу після операції протягом 3-4 діб:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.
– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.
– Розчин Хартмана розчин 400 мл ввк.
– Розчин Рінгера розчин 400 мл ввк.
10. Парентеральне харчування повне (з другої доби протягом 3 діб):
– Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення 500 мл
ввк, 1 раз на добу;
– Комбіновані препарати жирових емульсій для парентерального живлення 500 мл
ввк, 1 раз на добу;
– Глюкоза розчин 10% 1000 мл ввк, 1 раз на добу;
– Інсулін людський або свинячий короткої дії 6 ОД розчин п/ш 2 рази на добу.
11. Аналгетичні засоби (опіоїди):
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,
або нестероїдні протизапальні засоби
– Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.
12. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна
терапія (3 доби):
– Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл протягом 3 діб для інгаляцій.
– Санація ротоглотки – 3 доби.
– Вібромасаж грудної клітки – 3 доби.
– Видих із постійним позитивним тиском – 3 доби.
13. Стимуляція перистальтики:
– Неостигміну розчин 0,05% 1мл п/ш, 2 рази.
– Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м, 2 рази.
– Очисна клізма – 1 раз.
– Електростимуляція кишок – 3 доби.
14. Пригнічення секреції шлунка та зв’язування секрету:
– Інгібітори «протонного насоса» – Омепразол 40 мг ввк 2 рази на добу, або
– антагоністи Н2-рецепторів – Фамотидин розчин 20 мг ввс 4 рази протягом 4 діб,
потім – деескалаційна терапія з призначенням:
– Омепразол 20 мг по 1 капс. 1 раз на добу протягом 10 діб, або Фамотидин табл.
20 мг по 1 табл. 2 рази протягом 10 діб.
За наявності езофагіту:
– Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. по 1 табл. 3 рази, або рідина по
10 мл 3 рази протягом 10 діб;
– Сукральфат таблетки по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.
Після виписки із стаціонару хворий направляється до поліклініки для продовження
терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої
кишки ще протягом 10 діб, з подальшим діагностичним ендоскопічним дослідженням.
1. При наявності виразки, що зарубцювалась, – подальше обстеження та лікування
за протоколом «Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки» – терапевтичне лікування
та диспансерне спостереження.
2. При наявності виразки, що не загоїлась, – продовження терапії засобами для
лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки або вирішення
питання про планове хірургічне лікування.
|