Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим із гострим холециститом
Діагнози: Гострий холецистит, гострий калькульозний холецистит.
МКХ-10: К81.0, К80.0
Визначення
Гострий холецистит – це гостре неспецифічне запалення жовчного міхура.
Скарги
Біль у правому підребер’ї постійного характеру з іррадіацією в праву лопатку,
праве плече, можливо, у ділянку серця; нудота, блювання, лихоманка, загальна
слабкість.
Анамнез
Гострий початок захворювання; провокуючі чинники: вживання м’ясної, смаженої,
гострої їжі, жовчнокам’яна хвороба.
Об’єктивний стан
Загальні ознаки у початковій стадії – слабкість, субфебрильна або фебрильна
температура тіла, тахікардія. Місцеві ознаки – сухий, обкладений білою смагою
язик, відставання в акті дихання, локальна болючість і захисне напруження м’язів
черевної стінки в ділянці правого підребер’я; позитивні патогномонічні симптоми
(Мерфі, Ортнера, Кера, Партюр’є, Мюсі-Георгієвського). При прогресуванні
запального процесу і переході його на очеревину – позитивний с-м Щоткіна-Блюмберга
в правому підребер’ї, а при бурхливому клінічному перебігу з деструкцією
жовчного міхура – ознаки вираженої інтоксикації, з можливим розвитком місцевих
або поширених ускладнень у черевній порожнині.
Лабораторна діагностика
Лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули ліворуч, прискорена ШОЕ.
Інструментальна діагностика
УЗД жовчного міхура, позапечінкової та внутрішньопечінкової протокової системи,
підшлункової залози.
Ускладнення, які можуть виникнути у хворого з гострим холециститом
А. Внаслідок запалення жовчного міхура:
а) місцевий перитоніт;
б) розповсюджений жовчний перитоніт;
в) абсцеси черевної порожнини;
г) механічна жовтяниця;
д) холангіт;
е) міхурово-біліарні або міхурово-дигестивні нориці.
Б. За наявності операції, післяопераційні ускладнення:
а) З боку об’єкту операції – кровотеча із міхурової артерії або ложа жовчного
міхура, резидуальний холедохокалькульоз, ятрогенне ушкодження позапечінкової
протокової системи, ДПК та товстої кишки.
б) З боку черевної порожнини та операційної рани – абсцеси черевної порожнини,
перитоніт, нагноєння операційної рани, спайкова непрохідність кишок.
в) З боку інших органів та систем – пневмонія, серцево-судинні порушення,
тромбоемболічні ускладнення.
Рекомендації після виписки хворого із стаціонар
Хворий виписується під нагляд хірурга поліклініки.
У процесі нагляду виявляють можливі віддалені ускладнення – грижі, холангіт,
наявність переміжної жовтяниці. За наявності порушень травлення призначається
замісна терапія ферментними препаратами.
Клініко-статистична класифікація хвороби
K 81.0 Гострий холецистит
Макет клінічного діагнозу: Гострий { Bх} холецистит { Mх форма,} {ускладнений Oх}
Вид холециститу:
B1 – калькульозний,
B2 – безкам’яний.
Форма запалення:
M1 – катаральна,
M2 – флегмонозна,
M3 – гангренозна,
M4 – гангренозно-перфоративна.
Ускладнення:
O1 – емпієма жовчного міхура,
O2 – водянка жовчного міхура,
O3 – приміхуровий абсцес,
O4 – холангіт,
O5 – перитоніт обмежений,
O6 – перитоніт розповсюджений,
O7 – біліарно-кишкова нориця,
O8 – механічна жовтяниця.
Показання до стаціонарного лікування: клініко-ехолокаційні ознаки гострого
холециститу.
Код МКХ-10: К81.0 (B2; M1) ГОСТРИЙ БЕЗКАМ’ЯНИЙ ХОЛЕЦИСТИТ, КАТАРАЛЬНА ФОРМА
Госпіталізація: до хірургічного відділення.
Тривалість стаціонарного лікування: 6 діб.
Критерії якості лікування:
а) ліквідація больового синдрому,
б) купірування запалення.
ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА
– Клінічний аналіз крові та сечі.
– Визначення групи крові за системою АВ0 та резус-належності крові.
– Визначення залишкового азоту в сироватці крові.
– Визначення сечовини в сироватці крові.
– Визначення креатиніну в крові.
– Визначення глюкози в сироватці крові.
– Показники системи згортання крові.
– Сонографічне дослідження печінки, жовчного міхура та жовчних проток.
– Електрокардіографія спокою.
ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА
1. Догляд за хворим:
– Голодування – 1-2 доби.
– Лужне пиття – 1-2 доби.
– Гіпотермія місцева – 1-2 доби.
2. Спазмолітичні засоби:
– Папаверин розчин 2% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб;
– Платифілін розчин 0,2% 1 мл в/м 2 рази протягом 3 діб.
3. Спазмолітичні засоби в комбінації з аналгетиками:
– Метамізол натрію+Пітофенон+Фенпіверинію бромід 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.
4. Нестероїдні протизапальні засоби:
– Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.
5. Антибіотикотерапія:
– Цефуроксим 750 мг ввк 3 рази протягом 5 діб та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл
ввк 2 рази протягом 5 діб, або Амоксицилін+клавуланат
1,2 г ввк 3 рази на добу, або Пефлоксацин розчин 0,4 г ввк 2 рази на добу та
Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази на добу.
6. Корекція дегідратації проводиться розчинами електролітів і розчинами глюкози
з урахуванням проби Шелестюка та під контролем ЦВТ:
– 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв) – 50-80 мл/кг, (в
середньому, на 70 кг маси тіла хворого 3500-5600 мл);
– 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв) – 80-120 мл/кг, (в
середньому на 70 кг маси тіла хворого 5600-8400 мл);
– 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв) – 120-160 мл/кг, (в
середньому, на 70 кг маси тіла хворого 8400-11200 мл, але не більше
10-12% від маси тіла).
– Розчин глюкози 10% 500 мл ввк;
– Рінгера-Локка розчин 3000 мл ввк;
– Натрію хлорид розчин 0,9% 1500 мл ввк.
Код МКХ-10: K80.0 (B1; M1) ГОСТРИЙ КАЛЬКУЛЬОЗНИЙ ХОЛЕЦИСТИТ, КАТАРАЛЬНА ФОРМА
Госпіталізація: до хірургічного відділення для динамічного нагляду,
медикаментозного хірургічного лікування.
Тривалість стаціонарного лікування: до операції – 2-3, після операції – 8-9 діб.
Критерії якості лікування:
а) купірування больового синдрому,
б) видалення запаленого жовчного міхура,
в) відновлення функції ШКТ,
г) загоєння рани.
ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА
– Клінічний аналіз крові та сечі.
– Визначення групи крові за системою АВ0 та резус-належності крові.
– Визначення залишкового азоту в сироватці крові.
– Визначення сечовини в сироватці крові.
– Визначення креатиніну в крові.
– Визначення глюкози в сироватці крові.
– Визначення калію в сироватці крові.
– Визначення натрію в сироватці крові.
– Визначення глюкози в сироватці крові.
– Показники системи згортання крові.
– Сонографічне дослідження печінки, жовчного міхура і жовчних проток.
– Електрокардіографія спокою.
– Гістологічне дослідження матеріалу, пофарбованого гематоксилін-еозином.
ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:
1. Догляд за хворим:
– Голодування – 1-2 доби.
– Лужне пиття – 1-2 доби.
– Гіпотермія місцева – 1-2 доби.
2. Спазмолітичні засоби:
– Папаверин розчин 2% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб,
– Платифілін розчин 0,2% 1 мл в/м 2 рази протягом 3 діб.
3. Спазмолітичні засоби в комбінації з аналгетиками:
– Метамізол натрію+Пітофенон+Фенпіверинію бромід 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.
4. Нестероїдні протизапальні засоби:
– Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.
5. Корекція дегідратації:
– 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв) – 50-80 мл/кг (в
середньому, на 70 кг маси тіла хворого 3500-5600 мл);
– 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв) – 80-120 мл/кг (в
середньому, на 70 кг маси тіла хворого 5600-8400 мл);
– 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв) – 120-160 мл/кг (в
середньому, на 70 кг маси тіла хворого 8400-11200 мл, але не більше
10-12% від маси тіла);
– Глюкоза розчин 5% 500 мл;
– Рінгера-Локка розчин 500 мл;
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл.
6. Передопераційні маніпуляції:
– Інтубація і декомпресія шлунка.
– Очисна клізма.
– Підготовка операційного поля.
7. Профілактика тромбоемболічних ускладнень за наявності чинників ризику:
– Гепарин натрію розчин 5000 ОД пш по 2 рази на добу протягом 7 діб (при
можливості, перевага повинна надаватися низькомолекулярним гепаринам):
– Надропарин кальцію по 0,3 мл пш 1 раз на добу протягом 7 діб, або Еноксапарин
натрію по 0,2 або 0,4 мл залежно від групи ризику, пш, 1 раз на добу протягом 7
днів, або Далтепарин по 5000 МО, пш, 1 раз на добу, протягом 7 діб.
8. Антибіотикопрофілактика:
– Цефазоліну 1 г вм 2 рази, або Цефуроксим по 750 мг вм 2 рази.
9. Премедикація стандартна.
На операційному столі:
– Атропін розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;
– Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввс;
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м;
– Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.
10. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією і ШВЛ.
– Кисень медичний
Індукція:
– Діазепам ввс 0,15-0,2 мг/кг, одноразово, або Мідазолам в/в 0,1-0,15 мг/кг,
одноразово;
– Тіопентал натрій ввс 3-7 мг/кг, одноразово.
Міорелаксація:
– Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
– Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
– Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після
інтубації трахеї.
Підтримка:
– Пропофол ввс 4-8 мг/кг/год (100-200 мкг/кг/хв);
– Фентаніл в/в фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв або інфузійно
3-10 мкг/кг/год.
Підтримка міорелаксації:
– Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв, або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв, або
Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.
11. Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній внутрішньовенній
анестезії з міорелаксацією та ШВЛ.
Під час індукції:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.
Під час підтримки – на одну годину операції:
– Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.
12. Операція: холецистектомія лапаротомна (при технічній можливості –
лапароскопічна), дренування черевної порожнини (при розширеному холедоху,
підозрі на наявність в ньому конкрементів – холедохотомія, ревізія, вилучення
конкрементів, зовнішнє дренування протоки).
13. Інфузійна терапія після операції.
На день операції:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;
– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк 1 раз.
Після операції – на одну добу після операції протягом 1-2 діб:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;
– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк;
– Хартмана розчин 400 мл ввк.
14. Нестероїдні протизапальні засоби.
Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл вм 3 рази протягом 3 діб.
15. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна
терапія (3 доби):
– Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл 6 разів протягом 3 діб.
– Санація ротоглотки – 3 доби.
– Вібромасаж грудної клітки – 3 доби.
– Видих із постійним позитивним тиском – 3 доби (щогодини – по 5 хв, крім годин
сну).
16. Стимуляція перистальтики:
– Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл вм 2 рази протягом 3 діб;
– Неостигмін розчин 0,05% 1 мл вм 3 рази.
Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга
поліклініки.
Код МКХ-10: K80.0 (B1; M2) ГОСТРИЙ КАЛЬКУЛЬОЗНИЙ ХОЛЕЦИСТИТ, ФЛЕГМОНОЗНА ФОРМА
Код МКХ-10: К81.0 (B2; M2) ГОСТРИЙ ХОЛЕЦИСТИТ, ФЛЕГМОНОЗНА ФОРМА
Госпіталізація: у хірургічне відділення для динамічного нагляду,
медикаментозного лікування та хірургічної операції.
Тривалість стаціонарного лікування: до операції – 1-2 доби, після операції –
8-11 діб.
Критерії якості лікування:
а) купірування больового синдрому;
б) видалення запаленого жовчного міхура;
в) відновлення функції ШКТ;
г) загоєння рани.
ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:
– Клінічний аналіз крові та сечі.
– Визначення групи крові за системою АВ0 та резус-належності крові.
– Визначення залишкового азоту в сироватці крові.
– Визначення сечовини в сироватці крові.
– Визначення креатиніну в крові.
– Визначення глюкози в сироватці крові.
– Визначення калію в сироватці крові.
– Визначення натрію в сироватці крові.
– Визначення глюкози в сироватці крові.
– Показники системи згортання крові.
– Сонографічне дослідження печінки, жовчного міхура і жовчних проток.
– Електрокардіографія спокою.
– Гістологічне дослідження матеріалу, пофарбованого гематоксилін-еозином.
ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА
1. Догляд за хворим:
– голодування – 1-2 доби;
– лужне пиття – 1-2 доби;
– гіпотермія місцева – 1-2 доби.
2. Спазмолітичні засоби:
– Папаверин розчин 2% 2 мл вм 2 рази протягом 3 діб;
– Платифілін розчин 0,2% 1 мл вм 2 рази протягом 3 діб.
3. Спазмолітичні засоби в комбінації з аналгетиками:
– Метамізол натрію+Пітофенон+Фенпіверинію бромід 2 мл вм 3 рази протягом 3 діб.
4. Нестероїдні протизапальні засоби
– Кетопрофен розчин 5% 2 мл вм 3 рази протягом 3 діб.
5. Корекція дегідратації легкого ступеня (легкий ступінь дегідратації – папула
розсмоктується за 40-30 хв – 50-80 мл/кг, в середньому, на 70 кг – 3500-5600
мл), проводиться розчинами електролітів і розчинами глюкози за 2 години до
операції 1/3 від розрахованого об’єму:
– Глюкоза розчин 5% 500 мл;
– Рінгера-Локка розчин 500 мл;
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл.
6. Антибіотикотерапія (починається після увідного наркозу):
– Пефлоксацин розчин 0,4 г ввк 2 рази на добу протягом 5 діб та Метронідазол
розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази на добу протягом 5 діб, або Цефотаксим 1,0 г в/м
по 3 рази та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази на добу протягом 5 діб,
або Амоксицилін+клавуланат 1,2 г ввк 2 рази на добу та Нетилміцин 0,5 г ввк 2
рази на добу протягом 5 діб.
7. Передопераційні маніпуляції:
– Інтубація і декомпресія шлунка.
– Очисна клізма.
– Підготовка операційного поля.
8. Профілактика тромбоемболічних ускладнень за наявності чинників ризику:
– Гепарин натрію розчин 5000 ОД пш по 2 рази на добу протягом 7 діб (при
можливості, перевага повинна надаватися низькомолекулярним гепаринам):
– Надропарин кальцію по 0,3 мл пш 1 раз на добу протягом 7 діб, або Еноксапарин
натрію по 0,2 або 0,4 мл, залежно від групи ризику, пш, 1 раз на добу протягом 7
днів, або Далтепарин по 5000 МО, пш, 1 раз на добу, протягом 7 діб.
9. Премедикація стандартна.
На операційному столі:
– Атропін розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;
– Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввс;
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м;
– Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.
10. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією і ШВЛ.
– Кисень медичний
Індукція:
– Тіопентал натрій ввс 3-7 мг/кг, одноразово;
– Фентаніл ввс 3-5 мкг/кг.
Міорелаксація:
– Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація) одноразово;
– Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг одноразово;
– Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг одноразово після
інтубації трахеї.
Підтримка:
– Пропофол ввс 4-8 мг/кг/год (100-200 мкг/кг/хв);
– Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв або інфузійно
3-10 мкг/кг/год.
Підтримка міорелаксації:
– Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв, або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв, або
Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.
11. Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній внутрішньовенній
анестезії із міорелаксацією і ШВЛ:
Під час індукції:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.
Під час підтримки – на одну годину операції:
– Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.
12. Операція: холецистектомія лапаротомна (при можливості –
відеолапароскопічна), дренування черевної порожнини (при розширеному холедоху,
підозрі на наявність в ньому конкрементів – холедохотомія, ревізія, вилучення
конкрементів, зовнішнє дренування протоки).
13. Інфузійна терапія після операції.
На день операції:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;
– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк 1 раз.
Після операції – на одну добу після операції протягом 1-2 діб:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;
– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк;
– Хартмана розчин 400 мл ввк;
– Рінгера розчин 400 мл ввк.
14. Після операції аналгетичні засоби (опіоїди):
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,
або нестероїдні протизапальні засоби:
– Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.
15. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна
терапія (3 доби):
– Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл 6 разів протягом 3 діб.
– Санація ротоглотки – 3 доби.
– Вібромасаж грудної клітки – 3 доби.
– Видих із постійним позитивним тиском – 3 доби (щогодини – по 5 хв, крім годин
сну).
16. Стимуляція перистальтики:
– Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл вм 3 рази протягом 3 діб.
– Неостигмін розчин 0,05% 1 мл вм 3 рази протягом 2 діб.
Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга
поліклініки.
Код МКХ-10: K80.0 (B1; M3) ГОСТРИЙ КАЛЬКУЛЬОЗНИЙ ХОЛЕЦИСТИТ, ГАНГРЕНОЗНА ФОРМА
Код МКХ-10: K80.0 (B2; M3; О3) ГОСТРИЙ КАЛЬКУЛЬОЗНИЙ ХОЛЕЦИСТИТ, ГАНГРЕНОЗНА
ФОРМА, УСКЛАДНЕНИЙ ПРИМІХУРОВИМ АБСЦЕСОМ
Код МКХ-10: К81.0 (B1; M3) ГОСТРИЙ ХОЛЕЦИСТИТ, ГАНГРЕНОЗНА ФОРМА
Код МКХ-10: К81.0 (В2; M3; O3) ГОСТРИЙ ХОЛЕЦИСТИТ, ГАНГРЕНОЗНА ФОРМА,
УСКЛАДНЕНИЙ ПРИМІХУРОВИМ АБСЦЕСОМ
Госпіталізація: до хірургічного відділення для медикаментозного лікування,
динамічного нагляду та хірургічної операції.
Тривалість стаціонарного лікування: до операції – 2-24 год, після операції –
10-12 діб.
Критерії якості лікування:
а) купірування больового синдрому;
б) видалення запаленого жовчного міхура;
в) відновлення функції ШКТ;
г) загоєння рани.
ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:
– Клінічний аналіз крові та сечі.
– Визначення групи крові за системою АВ0 та резус-належності крові.
– Визначення залишкового азоту в сироватці крові.
– Визначення сечовини в сироватці крові.
– Визначення креатиніну в крові.
– Визначення калію в сироватці крові.
– Визначення натрію в сироватці крові.
– Визначення глюкози в сироватці крові.
– Визначення білкових фракцій у сироватці крові.
– Показники системи згортання крові.
– Сонографічне дослідження печінки, жовчного міхура і жовчних проток.
– Електрокардіографія спокою.
– Бактеріологічне дослідження ексудату із черевної порожнини.
– Визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків.
– Гістологічне дослідження матеріалу, пофарбованого гематоксилін-еозином.
ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА
1. Спазмолітичні засоби:
– Папаверин розчин 2% 2 мл вм;
– Платифілін розчин 0,2% 1 мл вм.
2. Спазмолітичні засоби в комбінації з аналгетиками:
– Метамізол натрію+Пітофенон+Фенпіверинію бромід 2 мл вм 3 рази протягом 3 діб.
3. Нестероїдні протизапальні засоби:
– Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.
4. Корекція дегідратації (проводиться комбінованими розчинами електролітів та
глюкози з урахуванням проби Шелестюка та під контролем ЦВТ; за 2 години до
операції ввести 1/3 від розрахованого об’єму):
– 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв) – 50-80 мл/кг (в
середньому, на 70 кг маси тіла хворого 3500-5600 мл);
– 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв) – 80-120 мл/кг (в
середньому, на 70 кг маси тіла хворого 5600-8400 мл);
– 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв) – 120-160 мл/кг (в
середньому, на 70 кг маси тіла хворого 8400-11200 мл, але не більше 10-12% від
маси тіла).
При дегідратації 1 ст.:
– Глюкоза розчин 5% 1500 мл;
– Рінгера-Локка розчин 1000 мл;
– Натрію хлорид розчин 0,9% 1000 мл.
5. Передопераційні маніпуляції:
– Інтубація і декомпресія шлунка.
– Очисна клізма.
– Підготовка операційного поля.
6. Профілактика тромбоемболічних ускладнень за наявності чинників ризику:
– Гепарин натрію розчин 5000 ОД пш по 2 рази на добу протягом 7 діб (при
можливості, перевага повинна надаватися низькомолекулярним гепаринам):
– Надропарин кальцію по 0,3 мл пш 1 раз на добу протягом 7 діб, або Еноксапарин
натрію по 0,2 або 0,4 мл залежно від групи ризику, пш, 1 раз на добу протягом 7
днів, або Далтепарин по 5000 МЕ, пш, 1 раз на добу, протягом 7 діб.
7. Антибіотикотерапія (починається після увідного наркозу):
– Пефлоксацин 0,4 г ввк 2 рази на добу протягом 5 діб та Метронідазол розчин
0,5% 100 мл ввк 2 рази на добу протягом 5 діб або Моксифлоксацин по 400 мг 1 раз
на добу ввк протягом 5 діб, або Цефотаксим 1,0 г в/м по 3 рази та Метронідазол
розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази на добу протягом 5 діб або Амоксицилін+клавуланат
1,2 г ввк 3 рази на добу та Нетилміцин 4-6,5 мг/кг на добу за одне введення
протягом 5 діб.
8. Премедикація стандартна з нейролептиком.
На операційному столі:
– Атропін розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;
– Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввс;
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл вм;
– Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.
9. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ.
– Кисень медичний.
Індукція:
– Тіопентал натрій ввс 3-7 мг/кг, одноразово;
– Натрію оксибутират розчин 20% ввс 70-120 мг/кг, одноразово.
Міорелаксація:
– Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
– Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
– Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після
інтубації трахеї.
Підтримка:
– Пропофол ввс 4-8 мг/кг/год (100-200 мкг/кг/хв);
– Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв або інфузійно
3-10 мкг/кг/год.
Підтримка міорелаксації:
– Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв, або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв, або
Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.
10. Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній внутрішньовенній
анестезії з міорелаксацією і ШВЛ.
Під час індукції:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.
Під час підтримки – на одну годину операції:
– Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.
11. Операція: холецистектомія лапаротомна, дренування черевної порожнини (при
розширеному холедоху, підозрі на наявність в ньому конкрементів – холедохотомія,
ревізія, вилучення конкрементів, зовнішнє дренування протоки).
12. Інфузійна терапія після операції.
На день операції:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 1 раз;
– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк 1 раз.
Після операції – на одну добу після операції протягом 2-3 діб:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 2 рази;
– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк 1 раз;
– Хартмана розчин 400 мл ввк 1 раз;
– Рінгера розчин 400 мл ввк.
13. Аналгетичні засоби (опіоїди):
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,
або нестероїдні протизапальні засоби:
– Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.
14. Відновлення функції зовнішнього дихання – дихальна гімнастика та аерозольна
терапія (3 доби):
– Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл протягом 3 діб.
– Санація ротоглотки – 3 доби.
– Вібромасаж грудної клітки – 3 доби.
– Видих із постійним позитивним тиском – 3 доби (щогодини по 5 хв, крім годин
сну).
15. Стимуляція перистальтики:
– Неостигмін розчин 0,05% 1 мл пш 3 рази протягом 2 діб.
– Електростимуляція кишок – 3 доби.
– Очисна клізма.
Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга
поліклініки.
Код МКХ-10: K80.0 (В1; M4; O4) ГОСТРИЙ КАЛЬКУЛЬОЗНИЙ ХОЛЕЦИСТИТ, ГАНГРЕНОЗНО
ПЕРФОРАТИВНА ФОРМА, УСКЛАДНЕНИЙ ПЕРИТОНІТОМ
Код МКХ-10: К81.0 (В2; M4; O4) ГОСТРИЙ ХОЛЕЦИСТИТ, ГАНГРЕНОЗНО-ПЕРФОРАТИВНА
ФОРМА, УСКЛАДНЕНИЙ ПЕРИТОНІТОМ
Госпіталізація: до відділення інтенсивної терапії для короткочасної
доопераційної підготовки.
Тривалість стаціонарного лікування: до операції – 2-3 год, після операції –
18-20 діб.
Критерії якості лікування:
а) купірування больового синдрому;
б) видалення запаленого жовчного міхура;
в) відновлення функції ШКТ;
г) загоєння рани.
ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:
– Клінічний аналіз крові та сечі.
– Визначення групи крові за системою АВ0 та резус-належності крові.
– Визначення залишкового азоту в сироватці крові.
– Визначення сечовини в сироватці крові.
– Визначення креатиніну в крові.
– Визначення глюкози в сироватці крові.
– Визначення калію в сироватці крові.
– Визначення натрію в сироватці крові.
– Визначення білкових фракцій у сироватці крові.
– Показники системи згортання крові.
– Сонографічне дослідження печінки, жовчного міхура та жовчних проток.
– Електрокардіографія спокою.
– Бактеріологічне дослідження ексудату із черевної порожнини.
– Визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків.
– Гістологічне дослідження матеріалу, пофарбованого гематоксилін-еозином.
ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:
1. Корекція дегідратації (проводиться розчинами електролітів і розчинами глюкози
з урахуванням проби Шелестюка та під контролем ЦВТ; за 2 години до операції
ввести 1/3 від розрахованого об’єму):
– 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв) – 50-80 мл/кг (в
середньому, на 70 кг маси тіла хворого 3500-5600 мл);
– 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв) – 80-120 мл/кг (в
середньому, на 70 кг маси тіла хворого 5600-8400 мл);
– 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв) – 120-160 мл/кг (в
середньому, на 70 кг маси тіла хворого 8400-11200 мл, але не більше
10-12% від маси тіла).
При дегідратації 2 ступеня:
– Глюкоза розчин 5% 500 мл;
– Рінгера-Локка розчин 500 мл;
– Рінгера лактат розчин 400 мл;
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл.
2. Передопераційні маніпуляції:
– Інтубація і декомпресія шлунка.
– Підготовка операційного поля.
3. Профілактика тромбоемболічних ускладнень за наявності чинників ризику:
– Гепарин натрію розчин 5000 ОД пш по 2 рази на добу протягом 7 діб (при
можливості, перевага повинна віддаватися низькомолекулярним гепаринам):
– Надропарин кальцію по 0,3 мл пш 1 раз на добу протягом 7 діб, або Еноксапарин
натрію по 0,2 або 0,4 мл залежно від групи ризику, пш, 1 раз на добу протягом 7
днів, або Далтепарин по 5000 МO, пш, 1 раз на добу, протягом 7 діб.
4. Антибіотикотерапія (починається після увідного наркозу):
– Пефлоксацин 0,4 г ввк 2 рази на добу протягом 5 діб та Метронідазол розчин
0,5% 100 мл ввк 2 рази на добу протягом 5 діб, або Моксифлоксацин по 400 мг 1
раз на добу ввк протягом 5 діб, або Цефотаксиму 1,0 г вм по 3 рази та
Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази на добу протягом 5 діб або
Амоксицилін+клавуланат 1,2 г ввк 3 рази на добу та Нетилміцин 4-6,5 мг/кг на
добу за одне введення протягом 5 діб.
5. Премедикація стандартна з нейролептиком.
На операційному столі:
– Атропін розчин 0,1% ввс 0,3-0,6 мл 1 раз;
– Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз;
– Тримеперидин 2% 1 мл ввс 1 раз.
6. Програмована внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією і ШВЛ (на фоні
доопераційної інфузійної терапії):
– Кисень медичний.
Індукція:
– Тіопентал натрій ввс 3-7 мг/кг, одноразово;
– Натрію оксибутират розчин 20% ввс 70-120 мг/кг, одноразово.
Міорелаксація:
– Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
– Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
– Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після
інтубації трахеї.
Підтримка:
– Натрію оксибутират розчин 20% ввс 100 мг/кг/год;
– Тіопентал натрій ввс 3-7 мг/кг;
– Фентаніл в/в фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв або інфузійно
3-10 мкг/кг/год.
Підтримка міорелаксації:
– Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв, або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв, або
Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.
7. Операція: холецистектомія лапаротомна, санація, дренування черевної порожнини
(4 дренажі).
8. Інфузійна терапія після операції (після повторного проведення проби за
Шелестюком, під контролем ЦВТ, АТ, діурезу).
На день операції:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;
– Калію хлорид + глюкоза розчин розчин 400 мл ввк.
Після операції – на одну добу після операції протягом 2-3 діб:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;
– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк;
– Хартмана розчин 400 мл ввк;
– Рінгера розчин 400 мл ввк.
9. Парентеральне харчування (повне):
– Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення – 400
мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.
10. Аналгетичні засоби (опіоїди):
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл вм 3 рази протягом 2 діб,
або нестероїдні протизапальні засоби
– Кетопрофен розчин 5% 2 мл вм 3 рази протягом 3 діб.
11. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна
терапія (3 доби):
– Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл 6 разів протягом 3 діб.
– Санація ротоглотки – 3 доби.
– Вібромасаж грудної клітки – 3 доби.
– Видих із постійним позитивним тиском – 3 доби (щогодини по 5 хв, крім годин
сну).
12. Стимуляція перистальтики
– Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл вм 2 рази протягом 3 діб;
– Електростимуляція кишок – 3 доби;
– Очисна клізма.
Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга
поліклініки.
Код МКХ-10: K80.0 (В1;O6) ГОСТРИЙ КАЛЬКУЛЬОЗНИЙ ХОЛЕЦИСТИТ, УСКЛАДНЕНИЙ
МЕХАНІЧНОЮ ЖОВТЯНИЦЕЮ
Госпіталізація: до хірургічного відділення для медикаментозного лікування,
динамічного нагляду та хірургічного лікування.
Тривалість стаціонарного лікування: до операції – 2-3 доби, після операції –
10-14 діб.
Критерії якості лікування:
а) купірування больового синдрому;
б) видалення запаленого жовчного міхура;
в) корекція відтоку жовчі;
г) відновлення функції ШКТ;
д) загоєння рани.
ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:
– Клінічний аналіз крові та сечі.
– Визначення групи крові за системою АВ0 та резус-належності крові.
– Визначення залишкового азоту в сироватці крові.
– Визначення сечовини в сироватці крові.
– Визначення креатиніну в крові.
– Визначення калію в сироватці крові.
– Визначення натрію в сироватці крові.
– Визначення глюкози в сироватці крові.
– Визначення білкових фракцій у сироватці крові.
– Визначення рівня білірубіну та його фракцій в сироватці крові.
– Показники системи згортання крові.
– Сонографічне дослідження печінки, жовчного міхура і жовчних проток.
– Електрокардіографія спокою.
– Визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків.
– Гістологічне дослідження матеріалу, пофарбованого гематоксилін-еозином.
ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА
1. Догляд за хворим:
– Лужне пиття – 2-3 доби.
– Гіпотермія місцева – 2-3 доби.
2. Спазмолітичні засоби:
– Папаверин розчин 2% 2 мл вм 2 рази протягом 3 діб;
– Платифілін розчин 0,2% 1 мл вм 2 рази протягом 3 діб.
3.Спазмолітичні засоби в комбінації з аналгетиками:
– Метамізол натрію+Пітофенон+Фенпіверинію бромід 2 мл вм 3 рази протягом 3 діб.
4. Нестероїдні протизапальні засоби
– Кетопрофен розчин 5% 2 мл вм 3 рази протягом 3 діб.
5. Антибіотикотерапія.
– Цефуроксим 750 мг вм 3 рази та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк
2 рази на добу протягом 7 діб, або Цефотаксиму 1,0 г вм по 3 рази та
Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази на добу протягом 7 діб або
Амоксицилін+клавуланат 1,2 г ввк 3 рази на добу протягом 7 діб, або
Моксифлоксацин по 400 мг 1 раз на добу ввк протягом 5-7 діб.
6. Корекція дегідратації:
– 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв) – 50-80 мл/кг (в
середньому, на 70 кг маси тіла хворого 3500-5600 мл);
– 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв) – 80-120 мл/кг (в
середньому, на 70 кг маси тіла хворого 5600-8400 мл);
– 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв) – 120-160 мл/кг (в
середньому, на 70 кг маси тіла хворого 8400-11200 мл, але не більше
10-12% від маси тіла).
При дегідратації 2 ступеня:
– Глюкоза розчин 5% 500 мл ввк;
– Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.
7. Профілактика печінкової недостатності:
– Натрію сукцинат + натрію хлорид + калію хлорид + магнію хлорид 400 мл ввк.
– Гепатотропні препарати (глутаргін, тіотриазолін).
– Інгібітори протеїназ: (Апротинін 70-100 тис. АтрО).
8. Передопераційні маніпуляції:
– Інтубація і декомпресія шлунка.
– Очисна клізма.
– Підготовка операційного поля.
9. Премедикація стандартна з нейролептиком.
На операційному столі:
– Атропін розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;
– Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввс;
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл вм;
– Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.
10. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією і ШВЛ.
– Кисень медичний.
Індукція:
– Тіопентал натрію 1% 3-7 мг/кг;
– Натрію оксибутират розчин 20% ввс 70-120 мг/кг, одноразово.
Міорелаксація:
– Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
– Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
– Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після
інтубації трахеї.
Підтримка:
– Пропофол ввс 4-8 мг/кг/год (100-200 мкг/кг/хв);
– Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв, або інфузійно
3-10 мкг/кг/год.
Підтримка міорелаксації:
– Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв, або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв, або
Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.
11. Операція: холецистектомія лапаротомна, холедохолітотомія, зовнішнє
дренування холедоха, дренування черевної порожнини.
12. Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній внутрішньовенній
анестезії з міорелаксацією і ШВЛ.
Під час індукції
З метою профілактики ушкоджень паренхіматозних органів:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк та Апротинін 100 тис. АтрО.
Під час підримки – на одну годину операції:
– Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.
13. Інфузійна терапія після операції.
На день операції:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;
– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.
Після операції – на одну добу після операції протягом 1-4 діб:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл та глутаргін 20 мл 4% ввк;
– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк 1 раз;
– Натрію сукцинат + натрію хлорид + калію хлорид + магнію хлорид 400 мл ввк;
– Рінгера розчин 400 мл ввк та Апротинін 100-150 тис. АтрО.
14. Парентеральне харчування (часткове):
– Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення 400 мл
ввк 1 раз на добу, 2 доби.
15. Аналгетичні засоби (опіоїди):
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл вм 3 рази протягом 2 діб,
або нестероїдні протизапальні засоби
– Кетопрофен розчин 5% 2 мл вм 3 рази протягом 3 діб.
16. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та
аерозольна терапія (3 доби):
– Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл протягом 3 діб.
– Санація ротоглотки – 3 доби.
– Вібромасаж грудної клітки – 3 доби.
– Видих із постійним позитивним тиском – 3 доби (щогодини по 5 хв, крім годин
сну).
17. Стимуляція перистальтики
– Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл вм 2 рази протягом 3 діб;
– Неостигмін розчин 0,05% 1 мл вм 3 рази протягом 2 діб;
– Електростимуляція кишок – 3 доби;
– Очисна клізма.
Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга
поліклініки.
|