Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим із гострим панкреатитом
Діагноз: Гострий панкреатит.
МКХ-10: К85.
Визначення
Гострий панкреатит – це гостре запально-дегенеративне захворювання підшлункової
залози, в основі якого є аутоліз тканини залози власними активованими
ферментами, із подальшим приєднанням асептичного або мікробного запалення, а
також ураженням оточуючих органів та систем позаочеревинної локалізації (при
важкому перебігу).
Скарги
Оперізуючий біль у животі над пупком і в епігастрії, постійний, інтенсивний, з
іррадіацією у ліве або праве надпліччя, нудота, часте виснажливе блювання, яке
не приносить полегшення; різка загальна слабкість.
Анамнез
Гострий початок захворювання; наявність провокуючих факторів – хронічних
захворювань гепатопанкреатодуоденальної зони; порушення в дієті: надмірний
прийом алкоголю, м’ясна їжа; травма підшлункової залози (у минулому і тепер, в
тому числі операційна); судинний чинник; харчове отруєння; фізичне або психічне
перевантаження.
Об’єктивний стан
Ознаки ендотоксичного шоку легкого, середнього або важкого ступеня (залежно від
стадії захворювання): гіпертермія, тахікардія, гіпотонія; блідий (мармуровий)
колір шкірних покривів, утруднене дихання (грудний тип), порушення функції ЦНС (порушення,
аж до психозу, що змінюється депресією або сопорозним станом). Живіт роздутий, в
акті дихання не бере участі, напружений, болючий у проекції підшлункової залози
(с-м Керте) і в лівому реберно-хребтовому куті (с-м Мейо-Робсона), пульсація
черевної аорти не визначається (с-м Воскресенського); перистальтика різко
послаблена, затримка або невідходження газів, притуплення в спадистих місцях
живота.
Лабораторна діагностика
Клінічний аналіз крові, сечі, глюкоза крові, амілаза крові, діастаза сечі,
печінковий комплекс, електроліти, коагулограма. Характерні зміни: лейкоцитоз із
зсувом лейкоцитарної формули ліворуч, лімфоцитопенія, підвищення діастази сечі,
амілази і глюкози в крові; гемоконцентрація (підвищення гематокриту, гемоглобіну,
в’язкості крові), гіперкоагуляція; зниження плазматичного об’єму,
гіпопротеїнемія, підвищення залишкового азоту, рівня креатиніну, олігурія,
наявність білка і циліндрів у сечі; водно-електролітні порушення (зниження рівня
калію, кальцію, хлору), ознаки дегідратації (за П.І. Шелестюком), холестазу.
Інструментальна діагностика
УЗД підшлункової залози, печінки, жовчовивідних шляхів. Оглядова рентгенограма
черевної порожнини (здуття поперечно-ободової кишки, обмеження рухливості лівого
купола діафрагми, нерідко – реактивний лівосторонній плеврит). У сумнівних
випадках – КТ-дослідження, лапароскопія.
Ускладнення, які можуть виникнути у хворого з гострим панкреатитом
А. Внаслідок деструкції підшлункової залози:
а) панкреатогенний перитоніт;
б) поліорганна недостатність;
в) механічна жовтяниця;
г) холангіт.
Б. За наявності операції, післяопераційні ускладнення:
а) З боку об’єкту операції – абсцес підшлункової залози, панкреатична нориця,
арозивна кровотеча.
б) З боку черевної порожнини та операційної рани – абсцеси черевної порожнини,
гнійний перитоніт, нагноєння операційної рани, спайкова непрохідність кишок,
кишкова нориця.
в) З боку інших органів та систем – плеврит, емпієма плеври, пневмонія, серцево-судинні
порушення.
Рекомендації після виписки хворого із стаціонару: хворий виписується під нагляд
хірурга поліклініки.
В процесі нагляду виявляють можливі віддалені ускладнення – післяопераційні
вентральні грижі, кісти підшлункової залози, обструктивні форми хронічного
панкреатиту. За наявності порушень травлення – замісна терапія.
Клініко-статистична класифікація хвороби
K85 Гострий панкреатит
Макет клінічного діагнозу: Гострий панкреатит{Тх форма,}{Xх, }{у фазі Fх,} {ускладнений
Oх}
Ступінь тяжкості:
Т1 – легкий (дивись додаток 1).
Т2 – важкий.
Характер перебігу:
Х1 – абортивний перебіг.
Х2 – повільно прогресуючий панкреонекроз.
Х3 – швидко прогресуючий панкреонекроз.
Фаза захворювання:
F1 – фаза гемодинамічних порушень і панкреатогенного шоку {Тх ст. тяжкості} (тривалість
від кількох годин до 3-5 діб, з явищами панкреатогенної токсемії, у вигляді
гемодинамічних та мікроциркуляторних порушень).
Ступінь тяжкості розладів гемодинаміки (дивись додаток 2):
T1 – легкого ст. тяжкості.
T2 – середнього ст. тяжкості.
T3 – тяжкого ступеня.
F2 – фаза функціональної недостатності паренхіматозних органів {ПОН-Q ст.
тяжкості} (Фаза починається з 3-7 доби захворювання і проявляється порушенням
функцій життєво важливих органів).
Клінічні прояви (дивись додаток 3)
Q1 – поліорганна недостатність 1 ст. тяжкості.
Q2 – поліорганна недостатність 2 ст. тяжкості.
Q3 – поліорганна недостатність 3 ст. тяжкості.
Q4 – поліорганна недостатність 4 ст. тяжкості.
F3 – фаза дистрофічних і гнійних ускладнень {Qх} (Фаза починається на 7-14 добу
від початку захворювання і характеризується розвитком місцевих післянекротичних
процесів).
Клінічні прояви:
Q1 – абсцес підшлункової залози.
Q2 – позаочеревинна флегмона.
Ускладнення:
O1 – гострі рідинні утворення в проекції підшлункової залози.
O2 – перитоніт ферментативний.
O3 – перитоніт гнійний.
O4 – механічна жовтяниця.
O5 – піддіафрагмальний абсцес.
O6 – кишкова нориця.
О7 – арозивна кровотеча.
О8 – плеврит.
О9 – емпієма плеври.
О10 – панкреатична нориця.
Показання до стаціонарного лікування: клінічні ознаки гострого панкреатиту.
Код МКХ-10: К85 (Т1) ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ, ЛЕГКИЙ ПЕРЕБІГ
Анамнез: з моменту захворювання – від кількох годин до 3-5 діб.
Об’єктивний стан: блідість шкірних покривів, помірна тахікардія, сухість язика,
відносна гіпертензія, зменшення діурезу.
Госпіталізація: до хірургічного відділення для проведення медикаментозної
терапії.
Тривалість стаціонарного лікування: 6-8 днів.
Критерії якості лікування:
а) купірування больового синдрому,
б) відновлення функції ШКТ,
в) зниження рівня амілази в крові та сечі.
ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:
– Клінічний аналіз крові і сечі.
– Визначення групи крові за системою АВ0 та резус-належності крові.
– Визначення активності альфа-амілази в сироватці крові.
– Визначення калію в сироватці крові.
– Визначення натрію в сироватці крові.
– Визначення глюкози в сироватці крові.
– Визначення кальцію в сироватці крові.
– Показники системи згортання крові.
– Визначення активності альфа-амілази в сечі.
– Сонографічне дослідження печінки, жовчного міхура та підшлункової залози.
– Оглядова рентгенографія черевної і грудної порожнин.
– Електрокардіографія спокою.
ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА
1. Догляд за хворим:
– Інтубація і декомпресія шлунка – 3 доби.
– Гіпотермія локальна – 3 доби.
– Голодування – 3-4 доби.
2. Купірування болю.
Аналгетичні засоби в комбінації із спазмолітиками:
– Метамізол натрій+Пітофенон+Фенпіверинію бромід 2 мл вм 4 рази протягом 5 діб.
Спазмолітичні засоби:
– Папаверин розчин 2% 2 мл в/м 2 рази протягом 5 днів,
– Платифілін розчин 0,2% 1 мл в/м 2 рази протягом 5 днів, або Мебеверин по 200
мг 2 рази на добу протягом 5 днів.
3. Корекція дегідратації легкого ступеня (легкий ступінь дегідратації – папула
розсмоктується за 40-30 хв. – 50-80 мл/кг, в середньому, на 70 кг – 3500-5600
мл), проводиться розчинами електролітів і розчинами глюкози.
– Глюкоза розчин 5% 1000 мл ввк;
– Рінгера-Локка розчин 1000 мл ввк;
– Натрію сукцинат + натрію хлорид + калію хлорид + магнію хлорид розчин 400 мл
ввк;
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.
4. Пригнічення секреції підшлункової залози та шлунка:
– Октреотид 0,1 мг пш 3 рази протягом 3 діб.
– Фамотидин розчин 20 мг ввс 4 рази протягом 4 діб.
5. Інактивація ферментів підшлункової залози:
– Апротинін пор. 50 тис. АтрО ввс 2 рази на добу протягом 3 діб.
6. Парентеральне харчування часткове:
– Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення 400 мл
ввк 1 раз на добу, 2 доби.
7. Стимуляція діурезу:
– Фуросемід розчин 1% 2 мл ввс 1-2 рази протягом 3 діб.
Після виписки із стаціонару – дотримання режиму харчування та складу харчових
продуктів із виключенням гострої, жирної їжі та алкогольних напоїв.
Код МКХ-10: К85 (Т2; X1; F1; Т2) ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ, ТЯЖКА ФОРМА, АБОРТИВНИЙ
ПЕРЕБІГ, ПЕРІОД ГЕМОДИНАМІЧНИХ ПОРУШЕНЬ І ПАНКРЕАТОГЕННОГО ШОКУ СЕРЕДНЬОГО
СТУПЕНЯ ТЯЖКОСТІ
Анамнез: з моменту захворювання – від кількох годин до 3-5 діб.
Об’єктивний стан: до больового синдрому та інтоксикації приєднуються: гіперемія
обличчя, іноді – жовтушність шкірних покривів та слизових оболонок, помірна
задишка, тахікардія, відносна гіпотонія, помірна лімфоцитопенія.
Госпіталізація: до відділення інтенсивної терапії для проведення патогенетичної
терапії.
Тривалість стаціонарного лікування: у відділенні інтенсивної терапії – 3-4 доби,
з подальшим лікуванням у відділенні хірургії 4-5 днів.
Критерії якості лікування:
а) купірування больового синдрому,
б) відновлення функції ШКТ,
в) зниження рівня амілази крові та сечі.
ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:
– Клінічний аналіз крові та сечі.
– Визначення групи крові за системою АВ0 та резус-належності крові.
– Визначення активності альфа-амілази в сироватці крові.
– Визначення калію в сироватці крові.
– Визначення натрію в сироватці крові.
– Біохімічне дослідження крові.
– Визначення глюкози в сироватці крові.
– Визначення кальцію в сироватці крові.
– Показники системи згортання крові.
– Визначення активності альфа-амілази в сечі.
– Сонографічне дослідження печінки, жовчного міхура та підшлункової залози.
– Оглядова рентгенографія черевної порожнини.
– Електрокардіографія спокою.
ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА
1. Догляд за хворим:
– Інтубація та декомпресія шлунка – 3 доби.
– Гіпотермія локальна – 3 доби.
– Голодування – 3-4 доби.
2. Корекція дегідратації (проводиться розчинами електролітів і розчинами глюкози
з урахуванням проби Шелестюка та під контролем ЦВТ):
– 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв) – 50-80 мл/кг (в
середньому, на 70 кг маси тіла хворого 3500-5600 мл);
– 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв) – 80-120 мл/кг (в
середньому, на 70 кг маси тіла хворого 5600-8400 мл);
– 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв) – 120-160 мл/кг (в
середньому, на 70 кг маси тіла хворого 8400-11200 мл, але не більше
10-12% від маси тіла).
Корекція дегідратації середнього ступеня:
– Глюкоза розчин 5% 1000 мл ввк;
– Рінгера-Локка розчин 1000 мл ввк;
– Рінгера лактат розчин 400 мл ввк;
– Натрію хлорид розчин 0,9% 1000 мл ввк;
– Натрію сукцинат + натрію хлорид + калію хлорид + магнію хлорид розчин 400 мл
ввк.
2. Купірування болю.
Аналгетичні засоби в комбінації із спазмолітиками:
– Метамізол натрій + Пітофенон + Фенпіверинію бромід 2 мл вм по 1 амп.
4 рази протягом 4 діб.
Спазмолітичні засоби
– Папаверин розчин 2% 2 мл вм 2 рази протягом 5 днів,
– Платифілін розчин 0,2% 1 мл вм 2 рази протягом 5 днів, або Мебеверин по 200 мг
2 рази на добу протягом 5 днів.
Епідуральна анальгезія: на рівні ТhVIII-Th IX, призначається за умови
гемодинамічної стабільності та корекції дегідратації згідно з пробою Шелестюка (з
метою зняття больового синдрому, покращення гепатоспланхнотичної мікроциркуляції
та стимуляції перистальтики кишок):
– Бупівакаїн розчин 0,125% – 10 мл, кожні 6-8 годин.
3. Пригнічення секреції підшлункової залози та шлунка:
– октреотид 0,1 мг пш 3 рази протягом 3 діб;
– блокатори протонної помпи: Омепразол 40 мг ввк 2 рази на добу, або антагоністи
Н2-рецепторів: фамотидин розчин 20 мг ввс 4 рази протягом
4 діб.
4. Інактивація ферментів підшлункової залози в судинному руслі:
– Апротинін 100-150 тис. АтрО та розчин натрію хлориду 0,9% – 500 мл ввк, до 5
діб.
5. Парентеральне харчування часткове:
– Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення 400 мл
ввк 1 раз на добу, 2 доби.
6. Стимуляція діурезу:
– Фуросемід розчин 1% 2 мл ввс 1-2 рази протягом 3 діб.
Після виписки із стаціонару – дотримання режиму харчування та складу харчових
продуктів із виключенням гострої, жирної їжі та алкогольних напоїв,
спостереження у гастроентеролога або терапевта.
Код МКХ-10: К85 (Т2; X2; F2; Q1) ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ, ВАЖКА ФОРМА, ПОВІЛЬНО
ПРОГРЕСУЮЧИЙ ПАНКРЕОНЕКРОЗ, ФАЗА ФУНКЦІОНАЛЬНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ ПАРЕНХІМАТОЗНИХ
ОРГАНІВ, ПОН 1 СТУПЕНЯ ТЯЖКОСТІ
Код МКХ-10: К85 (Т2; X2; F2; Q2) ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ, ВАЖКА ФОРМА, ПОВІЛЬНО
ПРОГРЕСУЮЧИЙ ПАНКРЕОНЕКРОЗ, ФАЗА ФУНКЦІОНАЛЬНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ ПАРЕНХІМАТОЗНИХ
ОРГАНІВ, ПОН 2 СТУПЕНЯ ТЯЖКОСТІ
Анамнез: з моменту захворювання – від кількох годин до 3-5 діб.
Об’єктивний стан: приєднуються акроціаноз, судинні плями або мармуровий малюнок
на шкірі, холодний піт, сухий язик, виразна задишка, тахікардія – більше
120 уд/хв, гіпотонія, олігурія, гематурія, циліндрурія.
Госпіталізація: до відділення інтенсивної терапії для проведення патогенетичного
лікування, динамічного нагляду та визначення лікувальної тактики.
Тривалість стаціонарного лікування: у відділенні інтенсивної терапії – 4-5 діб,
з подальшим лікуванням у відділенні хірургії – 30 діб.
Критерії якості лікування:
а) купірування больового синдрому,
б) відновлення функції ШКТ, зниження рівня амілази крові та сечі,
в) купірування ознак поліорганної недостатності.
ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:
– Клінічний аналіз крові та сечі.
– Визначення групи крові за системою АВ0 та резус-належності крові.
– Визначення активності альфа-амілази в сироватці крові.
– Визначення калію в сироватці крові.
– Визначення натрію в сироватці крові.
– Визначення глюкози в сироватці крові.
– Визначення кальцію в сироватці крові.
– Показники системи згортання крові.
– Визначення активності альфа-амілази в сечі.
– Сонографічне дослідження печінки, жовчного міхура та підшлункової залози,
визначення наявності рідини в черевній порожнині (кожну добу).
– Оглядова рентгенографія черевної і грудної порожнин.
– Електрокардіографія спокою.
– Спіральна КТ (за показаннями).
ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА
1. Догляд за хворим:
– Інтубація і декомпресія шлунка – 5 діб.
– Гіпотермія місцева – 5 діб.
– Голодування – 3-4 доби.
2. Корекція дегідратації (проводиться розчинами електролітів і розчинами глюкози
з урахуванням проби Шелестюка та під контролем ЦВТ):
– 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв) – 50-80 мл/кг (в
середньому, на 70 кг маси тіла хворого 3500 - 5600 мл);
– 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв) – 80-120 мл/кг (в
середньому, на 70 кг маси тіла хворого 5600-8400 мл);
– 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв) – 120-160 мл/кг (в
середньому, на 70 кг маси тіла хворого 8400-11200 мл, але не більше
10-12% від маси тіла).
Корекція дегідратації важкого ступеня:
– Глюкоза розчин 5% 1000 мл ввк;
– Рінгера-Локка розчин 1000 мл ввк;
– Рінгера лактат розчин 400 мл ввк;
– Натрію хлорид розчин 0,9% 1000 мл ввк;
– Натрію сукцинат + натрію хлорид + калію хлорид + магнію хлорид розчин 400 мл
ввк.
3. Купірування болю.
Аналгетичні засоби в комбінації із спазмолітиками:
– Метамізол натрій+Пітофенон+Фенпіверинію бромід 2 мл вм по 1 амп. 4 рази
протягом 4 діб.
Спазмолітичні засоби:
– Папаверин розчин 2% 2 мл вм 2 рази протягом 5 днів,
– Платифілін розчин 0,2% 1 мл вм 2 рази протягом 5 днів, або Мебеверин по 200 мг
2 рази на добу протягом 5 днів.
Епідуральна аналгезія: на рівні ТhVIII-ThIX, призначається за умови
гемодинамічної стабільності та корекції дегідратації, згідно з пробою Шелестюка
(з метою зняття больового синдрому, покращення гепато-спланхнотичної
мікроциркуляції та стимуляції перистальтики кишок):
– Бупівакаїн 0,125% – 10 мл, кожні 6-8 годин.
4. Антимікробна терапія:
– Меропенем 500 мг вв 4 рази на день протягом 7 діб, або Іміпенем+циластин 500
мг/500 мг вв 4 рази на день протягом 7 діб, або Цефепім 2,0 г ввк 2 рази на добу
та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази протягом 7 діб, або
Цефоперазон+сульбактам по 2,0 г 2-3 рази на добу протягом
7 діб, або Пефлоксацин 0,4 г ввк 2 рази на добу та Метронідазол розчин 0,5% 100
мл ввк 2 рази на добу протягом 7 діб, або Левофлоксацин
500 мг ввк 1 раз на добу та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази на добу
протягом 7 діб, або Моксифлоксацин по 400 мг ввк 1 раз на добу протягом 7 діб.
N.B.! При визначенні тяжкості стану пацієнта за шкалою APACHI-II або іншою
шкалою, що відповідає тяжкості стану за APACHI-II менше 15 балів, використовують
фторхінолони або цефалоспорини, а при стані пацієнта більше 13 балів –
карбапенеми.
5. Пригнічення секреції шлунка та підшлункової залози:
– Октреотид 0,1 мг пш 3 рази протягом 3 діб.
– Блокатори протонної помпи: Омепразол 40 мг ввк 2 рази на добу, або антагоністи
Н2-рецепторів: фамотидин розчин 20 мг ввс 4 рази протягом
4 діб.
6. Інактивація ферментів підшлункової залози:
– Апротинін 100-150 тис. АтрО та розчин натрію хлорид 0,9% – 500 мл ввк, до 5
діб.
7. Стимуляція діурезу:
– Фуросемід розчин 1% 2 мл ввс 1-2 рази протягом 3 діб.
8. Парентеральне харчування повне:
– Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення 400 мл
ввк 1 раз на добу, 2 доби.
– Комбіновані препарати жирових емульсій для парентерального живлення – 500 мл
ввк 1 раз протягом 5 діб.
9. Профілактика тромбоемболічних ускладнень за наявності чинників ризику:
– Гепарин натрію розчин 5000 ОД пш по 2 рази на добу протягом 7 діб (при
можливості, перевага повинна віддаватися низькомолекулярним гепаринам):
– Надропарин кальцію по 0,3 мл пш 1 раз на добу протягом 7 діб, або Еноксапарин
натрію по 0,2 або 0,4 мл залежно від групи ризику, пш, 1 раз на добу протягом 7
днів, або Далтепарин 5000 МО, пш, 1 раз на добу, протягом 7 діб.
10. Стимуляція перистальтики
– Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл 3 рази протягом 3 діб.
– Неостигмін розчин 0,05% 1мл пш 3 рази протягом 2 діб.
– Встановлення газовідвідної трубки.
– Очисна клізма.
11. Ендоскопічне проведення зонда за дуоденоєюнальний вигин:
– за наявності зонда в тонку кишку вводити до 1000 мл води та до 1000 мл
розведеної поживної суміші для харчування через зонд, щодобово протягом 5-6 діб.
12. При клінічних (балотування черевної стінки) та сонографічних даних наявності
рідини в черевній порожнині – лапароскопія та дренування черевної порожнини, при відсутності можливості провести лапароскопію – лапароцентез, дренування черевної
порожнини чотирма дренажами.
Після виписки із стаціонару – дотримання режиму харчування та складу харчових
продуктів із виключенням гострої, жирної їжі та алкогольних напоїв,
спостереження у гастроентеролога або терапевта.
Код МКХ-10: К85 (Т2; X3; F1; Т3) ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ, ВАЖКА ФОРМА, ШВИДКО
ПРОГРЕСУЮЧИЙ ПАНКРЕОНЕКРОЗ, ПЕРІОД ГЕМОДИНАМІЧНИХ ПОРУШЕНЬ ТА ПАНКРЕАТОГЕННОГО
ШОКУ ТЯЖКОГО СТУПЕНЯ
Код МКХ-10: К85 (Т2; X3; F2; Q3) ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ, ВАЖКА ФОРМА, ШВИДКО
ПРОГРЕСУЮЧИЙ ПАНКРЕОНЕКРОЗ, ПЕРІОД ФУНКЦІОНАЛЬНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ ПАРЕНХІМАТОЗНИХ
ОРГАНІВ, ПОН 3 СТУПЕНЯ ТЯЖКОСТІ
Код МКХ-10: К85 (Т2; X3; F2; Q4) ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ, ВАЖКА ФОРМА, ШВИДКО
ПРОГРЕСУЮЧИЙ ПАНКРЕОНЕКРОЗ, ПЕРІОД ФУНКЦІОНАЛЬНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ ПАРЕНХІМАТОЗНИХ
ОРГАНІВ, ПОН 4 СТУПЕНЯ ТЯЖКОСТІ
Госпіталізація: у відділення інтенсивної терапії для проведення інтенсивної
терапії, динамічного нагляду та визначення лікувальної тактики.
Тривалість стаціонарного лікування: до операції – 2-4 доби, після операції –
25-30 діб.
Критерії якості лікування:
а) купірування больового синдрому,
б) відновлення функції ШКТ,
в) зниження рівня амілази крові та сечі,
г) купірування ознак поліорганної недостатності,
д) при виконанні операції – відсутність гнійних ускладнень,
е) загоєння післяопераційної рани.
ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:
– Клінічний аналіз крові та сечі.
– Визначення групи крові за системою АВ0 та резус-належності крові.
– Визначення активності альфа-амілази в сироватці крові.
– Визначення калію в сироватці крові.
– Визначення натрію в сироватці крові.
– Визначення глюкози в сироватці крові.
– Визначення хлору в сироватці крові.
– Показники системи згортання крові.
– Визначення активності альфа-амілази в сечі.
– Сонографічне дослідження печінки, жовчного міхура та підшлункової залози,
визначення наявності рідини в черевній порожнині (кожної доби).
– Оглядова рентгенографія черевної і грудної порожнин.
– Електрокардіографія спокою.
– Спіральна КТ (за показаннями).
ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА починається з інтенсивної медикаментозної терапії.
1. Догляд за хворим:
– Інтубація і декомпресія шлунка – 3 доби.
– Гіпотермія місцева – 3 доби.
– Голодування – 4-5 діб.
2. Корекція дегідратації (проводиться розчинами електролітів і розчинами глюкози
з урахуванням проби Шелестюка та під контролем ЦВТ):
– 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв) – 50-80 мл/кг (в
середньому, на 70 кг маси тіла хворого 3500-5600 мл);
– 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв) – 80-120 мл/кг (в
середньому, на 70 кг маси тіла хворого 5600-8400 мл);
– 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв) – 120-160 мл/кг (в
середньому, на 70 кг маси тіла хворого 8400-11200 мл, але не більше
10-12% від маси тіла).
Корекція дегідратації важкого ступеня:
– Глюкоза розчин 5% 1000 мл ввк;
– Рінгера-Локка розчин 1000 мл ввк;
– Рінгера лактат розчин 400 мл ввк;
– Натрію хлорид розчин 0,9% 1000 мл ввк;
– Натрію сукцинат + натрію хлорид + калію хлорид + магнію хлорид розчин 400 мл
ввк.
3. Купірування болю.
Аналгетичні засоби в комбінації із спазмолітиками:
– Метамізол натрій+Пітофенон+Фенпіверинію бромід 2 мл вм по 1 амп. 4 рази
протягом 4 діб.
Спазмолітичні засоби:
– Папаверин розчин 2% 2 мл вм 2 рази протягом 5 днів,
– Платифілін розчин 0,2% 1 мл вм 2 рази протягом 5 днів, або Мебеверин по 200 мг
2 рази на добу протягом 5 днів.
Епідуральна аналгезія: на рівні ТhVIII-ThIX, призначається за умови
гемодинамічної стабільності та корекції дегідратації згідно з пробою Шелестюка (з
метою зняття больового синдрому, покращення гепатоспланхнотичної мікроциркуляції
та стимуляції перистальтики кишок):
– Бупівакаїн 0,125% – 10 мл, кожні 6-8 годин.
4. Антимікробна терапія:
– Меропенем 500 мг вв 4 рази на день протягом 7 діб, або Іміпенем+циластин 500
мг/500 мг вв 4 рази на день протягом 7 діб, або Цефепім 2,0 г ввк 2 рази на добу
та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази протягом 7 діб, або
Цефоперазон+сульбактам по 2,0 г 2-3 рази на добу протягом
7 діб, або Пефлоксацин 0,4 г ввк 2 рази на добу та Метронідазол розчин 0,5%. 100
мл ввк 2 рази на добу протягом 7 діб, або Левофлоксацин
500 мг ввк 1 раз на добу та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази на добу
протягом 7 діб, або Моксифлоксацин по 400 мг ввк 1 раз на добу протягом 7 діб.
N.B.! При визначенні тяжкості стану пацієнта за шкалою APACHI-II або іншою
шкалою, що відповідає тяжкості стану за APACH I-II менше 15 балів,
використовують фторхінолони або цефалоспорини, а при стані пацієнта більше
13 балів – карбапенеми.
5. Пригнічення секреції шлунка та підшлункової залози:
– Октреотид 0,05 мг пш 3 рази протягом 3 діб.
– Блокатори протонної помпи: Омепразол 40 мг ввк 2 рази на добу, або антагоністи
Н2-рецепторів фамотидин розчин 20 мг ввс 4 рази протягом 4 діб.
6. Інактивація ферментів підшлункової залози:
– Апротинін розчин 50 тис. АтрО ввс 2 рази протягом 5 діб.
7. Стимуляція діурезу:
– Фуросемід розчин 1% 2 мл ввс 1-2 рази протягом 3 діб.
8. Парентеральне харчування повне (протягом 3 діб):
– Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення 400 мл
ввк 1 раз на добу;
– Комбіновані препарати жирових емульсій для парентерального живлення 500 мл ввк
1 раз.
9. Профілактика тромбоемболічних ускладнень за наявності чинників ризику:
– Гепарин натрію розчин 5000 ОД пш по 2 рази на добу протягом 7 діб (при
можливості, перевага повинна надаватися низькомолекулярним гепаринам):
– Надропарин кальцію по 0,3 мл пш 1 раз на добу протягом 7 діб, або Еноксапарин
натрію по 0,2 або 0,4 мл, залежно від групи ризику, пш, 1 раз на добу протягом 7
днів, або Далтепарин 5000 МО, пш, 1 раз на добу, протягом 7 діб.
10. Стимуляція перистальтики
– Неостигмін розчин 0,05% 1 мл пш 3 рази протягом 2 днів.
– Встановлення газовідвідної трубки.
– Очисна клізма.
Показання до операції: панкреатогенний перитоніт, біліарний панкреатит,
механічна жовтяниця.
11. Премедикація стандартна.
На операційному столі:
– Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз;
– Атропін розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз.
12. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ.
– Кисень медичний.
Індукція:
– Натрію оксибутират розчин 20% ввс 70-120 мг/кг, одноразово;
– Кетамін розчин 5% 2 мл ввс одноразово.
Міорелаксація:
– Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
– Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
– Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після
інтубації трахеї.
Підтримка:
– Натрію оксибутират розчин 20% ввс 100 мг/кг/год;
– Кетамін розчин перша год – 1 мг/хв/60-80 кг; 2-4 години – 0,6 мг/хв/60-80 кг;
більше 4 год – 0,4 мг/хв/60-80 кг.
– Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв або інфузійно
3-10 мкг/кг/год.
Підтримка міорелаксації:
– Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв, або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв, або
Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.
13. Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній внутрішньовенній
анестезії з міорелаксацією та ШВЛ.
Під час індукції:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.
Під час підтримки – на одну годину операції:
– Рінгера-Локка розчин 400 мл ввк;
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.
14. Операція: операція вибору – лапароскопічна діагностика та дренування
черевної порожнини, при невизначеному перитоніті та виконанні лапаротомії обсяг
операції залежить від операційних знахідок:
Варіанти:
А. При панкреатогенному перитоніті або рідинних утвореннях в черевній порожнині:
а) лапароскопічне дренування черевної порожнини;
б) пункція рідинних відокремлених порожнин під контролем УЗД.
Б. При біліарному панкреатиті:
а) обумовленому холедохокалькульозом – видалення конкрементів із холедоха
ендоскопічним або лапаротомним доступом;
б) при гострому холециститі – видалення жовчного міхура відеоендоскопічним або
лапаротомним доступом із зовнішнім дренуванням холедоха.
В. При набряковій формі панкреатиту хірургічні втручання на підшлунковій залозі
не проводяться.
Г. При некротичній формі панкреатиту – санація парапанкреатичної клітковини,
дренування черевної порожнини та сальникової сумки (2 дренажі), за показаннями –
оментопанкреатобурсостомія.
Д. При секвестрації залози – секвестректомія, абдомінізація залози та дренування
позаочеревинної клітковини, за показаннями – оментопанкреатобурсостомія.
15. Ендоскопічне проведення зонда за дуоденоєюнальний вигин:
– назогастроентерально при фіброгастродуоденоскопії, або при виконанні
лапаротомії чи при формуванні ентеростоми за Вітцелем.
16. Інфузійна терапія після операції (після повторного проведення проби за
Шелестюком).
Доза на день операції:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;
– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.
Після операції – на одну добу після операції протягом 3-4 діб:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 2 рази на добу;
– Калію хлорид + глюкоза розчин розчин 400 мл ввк;
– Хартмана розчин 400 мл ввк;
– Рінгера розчин 400 мл та Апротинін 150 тис. АтрО ввк;
– Натрію сукцинат + натрію хлорид + калію хлорид + магнію хлорид розчин 400 мл
ввк.
17. Парентеральне харчування повне (протягом 3 діб):
– Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення 400 мл
ввк 1 раз на добу, 2 доби;
– Комбіновані препарати жирових емульсій для парентерального живлення 500 мл ввк
1 раз.
18. Ентеральне харчування часткове (за наявності назогастроентерального зонду):
– перші дві доби після операції зонд утримується для декомпресії кишки;
– при умовах зменшення післяопераційного парезу – в тонку кишку за добу ввести
до 1000 мл води;
– з другої доби – 1000 мл води та 1000 мл розведеної поживної суміші для
харчування через зонд протягом 7-10 діб.
19. Аналгетичні засоби (опіоїди):
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл вм 3 рази протягом 2 діб,
або нестероїдні протизапальні засоби
– Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл вм 3 рази протягом 3 діб.
20. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна
терапія (3 доби):
– Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл 6 разів протягом 3 діб.
– Санація ротоглотки – 3 доби.
– Вібромасаж грудної клітки – 3 доби.
– Видих із постійним позитивним тиском – 3 доби (щогодини по 5 хв, крім годин
сну).
21. Стимуляція перистальтики:
– Неостигміну розчин 0,05% 1 мл пш 3 рази протягом 2 днів.
– Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл вм 2 рази протягом 3 діб.
– Електростимуляція кишок – 3 доби.
– Інтубація і декомпресія шлунка – 3 доби.
– Очисна клізма.
Виписується під нагляд хірурга поліклініки. Після виписки із стаціонару –
дотримання режиму харчування та складу харчових продуктів із виключенням гострої,
жирної їжі та алкогольних напоїв, спостереження у гастроентеролога або
терапевта.
Код МКХ-10: К85 (Т2; Х2; F3; Q1) ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ, ВАЖКА ФОРМА, ПОВІЛЬНО
ПРОГРЕСУЮЧИЙ ПЕРЕБІГ, ПЕРІОД ДИСТРОФІЧНИХ ТА ГНІЙНИХ УСКЛАДНЕНЬ
Код МКХ-10: К85 (Т2; Х3; F3; Q1) ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ, ВАЖКА ФОРМА, ШВИДКО
ПРОГРЕСУЮЧИЙ ПЕРЕБІГ, ПЕРІОД ДИСТРОФІЧНИХ ТА ГНІЙНИХ УСКЛАДНЕНЬ
Анамнез: з моменту гострого початку захворювання – від 14 до 20 діб.
Об’єктивний стан: приєднується клініка гнійно-септичних ускладнень, гнійно-резорбтивна
лихоманка.
Госпіталізація: до відділення інтенсивної терапії для проведення інтенсивної
терапії, динамічного нагляду та визначення лікувальної тактики.
Тривалість стаціонарного лікування: до операції – 14-18 діб, після – 26-27 діб.
Критерії якості лікування:
а) купірування ознак поліорганної недостатності;
б) ліквідація гнійних ускладнень;
в) відновлення функції ШКТ;
г) загоєння післяопераційних ран.
ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:
– Клінічний аналіз крові та сечі.
– Визначення групи крові за системою АВ0 та резус-належності крові.
– Визначення активності альфа-амілази у сироватці крові.
– Визначення калію в сироватці крові.
– Визначення кальцію в сироватці крові.
– Визначення глюкози в сироватці крові.
– Показники системи згортання крові.
– Визначення активності альфа-амілази в сечі.
– Сонографічне дослідження печінки, жовчного міхура та підшлункової залози,
визначення наявності рідини в черевній порожнині (кожної доби).
– Оглядова рентгенографія черевної і грудної порожнин.
– Електрокардіографія спокою.
– Спіральна КТ (за показаннями).
ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА
1. Антимікробна терапія:
– Меропенем 500 мг вв 4 рази на день протягом 7 діб, або Іміпенем+циластин 500
мг/500 мг вв 4 рази на день протягом 7 діб, або Цефепім 2,0 г ввк 2 рази на добу
та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази протягом 7 діб, або
Цефоперазон+сульбактам по 2,0 г 2-3 рази на добу протягом
7 діб, або Пефлоксацин 0,4 г ввк 2 рази на добу та Метронідазол розчин 0,5% 100
мл ввк 2 рази на добу протягом 7 діб, або Левофлоксацин
500 мг ввк 1 раз на добу та Метронідазол розчин 0,5%. 100 мл ввк 2 рази на добу
протягом 7 діб, або Моксифлоксацин по 400 мг ввк. 1 раз на добу протягом 7 діб.
N.B.! При визначенні тяжкості стану пацієнта за шкалою APACH I-II або іншою
шкалою, що відповідає тяжкості стану за APACH I-II менше 13 балів,
використовують фторхінолони або цефалоспорини, а при стані пацієнта більше 13
балів – карбапенеми.
2. Корекція дегідратації (проводиться розчинами електролітів і розчинами глюкози,
з урахуванням проби Шелестюка та під контролем ЦВТ):
– 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв) – 50-80 мл/кг (в
середньому, на 70 кг маси тіла хворого – 3500-5600 мл);
– 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв) – 80-120 мл/кг (в
середньому, на 70 кг маси тіла хворого – 5600-8400 мл);
– 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв) – 120-160 мл/кг (в
середньому, на 70 кг маси тіла хворого – 8400-11200 мл, але не більше
10-12% від маси тіла).
Корекція дегідратації важкого ступеня:
– Глюкоза розчин 5% 1000 мл ввк;
– Рінгера-Локка розчин 1000 мл ввк;
– Рінгера лактат розчин 400 мл ввк;
– Натрію хлорид розчин 0,9% 1000 мл ввк;
– Натрію сукцинат + натрію хлорид + калію хлорид + магнію хлорид розчин 400 мл
ввк.
3. Стимуляція діурезу (під контролем ЦВТ, погодинного діурезу, центральної
гемодинаміки):
– Фуросемід розчин 1% 2 мл ввс 1 раз протягом 8 діб.
4. Парентеральне харчування повне (протягом 6 діб):
– Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення 400 мл
ввк 1 раз на добу, 2 доби.
– Комбіновані препарати жирових емульсій для парентерального живлення 500 мл ввк
1 раз.
5. Профілактика тромбоемболічних ускладнень за наявності чинників ризику:
– Гепарин натрію розчин 5000 ОД пш по 2 рази на добу протягом 7 діб (при
можливості, перевага повинна надаватися низькомолекулярним гепаринам):
– Надропарин кальцію по 0,3 мл пш 1 раз на добу протягом 7 діб, або Еноксапарин
натрію по 0,2 або 0,4 мл, залежно від групи ризику, пш, 1 раз на добу протягом 7
днів, або Далтепарин 5000 МО, пш, 1 раз на добу протягом 7 діб.
6. Стимуляція перистальтики
– Неостигмін розчин 0,05% 1 мл пш 3 рази протягом 2 діб.
– Встановлення газовідвідної трубки.
– Очисна клізма.
Показання до операції: клініко-лабораторні та інструментальні ознаки гнійного
ускладнення гострого панкреатиту.
7. Премедикація стандартна.
На операційному столі:
– Атропін розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;
– Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз;
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл ввс 1 раз.
8. Багатокомпонентна вв анестезія з міорелаксацією та ШВЛ.
– Кисень медичний.
Індукція:
– Натрію оксибутират розчин 20% ввс 70-120 мг/кг, одноразово;
– Тіопентал натрій ввс 3-7 мг/кг, одноразово.
Міорелаксація:
– Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
– ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
– Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після
інтубації трахеї.
Підтримка:
– Кетамін розчин перша год. – 1 мг/хв/60-80 кг; 2-4 години – 0,6 мг/хв/60-80 кг;
більше 4 годин – 0,4 мг/хв/60-80 кг.
– Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв або інфузійно
3-10 мкг/кг/год.
Підтримка міорелаксації:
– Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв, або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв, або
Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.
9. Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній внутрішньовенній
анестезії з міорелаксацією та ШВЛ (з урахуванням проби за Шелестюком).
Під час індукції (з метою профілактики ушкоджень паренхіматозних органів)
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 1 раз та Апротинін 70-100 тис. АтрО.
Під час підтримки – на одну годину операції:
– Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк 1 раз;
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 1 раз.
10. Операція (оперативних втручань може бути декілька, залежно від клінічного
перебігу):
А. Лапаротомія, ревізія органів черевної порожнини та підшлункової залози,
санація, дренування.
Б. Локальні доступи до гнійників (люмбальний, позаочеревинний, пункційний, під
контролем УЗД).
Варіанти операцій:
– При відокремленому гнійному процесі – розкриття та дренування абсцесу.
– При гнійному парапанкреатиті – мобілізація печінкового та селезінкового
вигинів товстої кишки, розкриття гнійних запливів у заочеревинній клітковині.
– За наявності секвестрів – секвестректомія.
– Формування бокової або серединної оментопанкреатобурсостоми.
11. Інфузійна терапія після операції (після повторного проведення проби за
Шелестюком):
На день операції:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 1 раз.
– Калію хлорид + глюкоза розчин розчин 400 мл ввк 1 раз.
Після операції – на одну добу після операції протягом 3-4 діб:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 2 рази.
– Калію хлорид + глюкоза розчин розчин 400 мл ввк 1 раз.
– Хартмана розчин 400 мл ввк 1 раз.
– Рінгера розчин 400 мл та Апротинін 150 тис. АтрО ввк.
12. Парентеральне харчування повне (протягом 3 діб):
– Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення 400 мл
ввк 1 раз на добу, 2 доби.
– Комбіновані препарати жирових емульсій для парентерального живлення 500 мл ввк
1 раз.
13. Аналгетичні засоби (опіоїди):
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл вм 3 рази протягом 2 діб, або
Нестероїдні протизапальні засоби:
Кетопрофен розчин 5% 2 мл вм 3 рази протягом 3 діб.
14. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та
аерозольна терапія (3 доби):
– Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл 6 разів протягом 3 днів.
– Санація ротоглотки – 3 доби.
– Вібромасаж грудної клітки – 3 доби.
– Видих із постійним позитивним тиском – 3 доби (щогодини – по 5 хв, крім годин
сну).
15. Стимуляція перистальтики
– Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл вм 2 рази протягом 3 діб.
– Неостигмін розчин 0,05% 1 мл пш 3 рази протягом 2 діб.
– Електростимуляція кишок – 3 доби.
– Інтубація та декомпресія шлунка – 3 доби.
– Очисна клізма.
Виписується під нагляд хірурга поліклініки. Після виписки із стаціонару –
дотримання режиму харчування та складу харчових продуктів із виключенням
гострої, жирної їжі та алкогольних напоїв.
|
