Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з гострою непрохідністю кишок

МКХ 10: К56

Визначення
Гостра непрохідність кишок – це захворювання, що характеризується частковим або повним порушенням просування кишкового вмісту по травневому тракту.

Скарги
Визначаються видом непрохідності, рівнем перешкоди, терміном від початку захворювання.

Анамнез
Захворювання може починатися гостро, підгостро (залежно від виду непрохідності), або мати хронічний перебіг із періодичними загостреннями. Можливий взаємозв’язок із раптовим підвищенням внутрішньочеревного тиску, фізичним навантаженням, переїданням, наявністю запальних захворювань органів черевної порожнини з хронічним перебігом або пухлинного ураження (переважно товстої кишки), а також перенесеними в минулому операціями на органах черевної порожнини.

Об’єктивний стан
Визначається видом непрохідності, рівнем перешкоди, терміном від початку захворювання.

Перебіг захворювання складається із трьох стадій:
– 1 стадія (стадія гострого порушення кишкового пасажу) – характерний переймоподібний біль, нудота, блювання, припинення відходження газів, відсутність випорожнень;
– 2 стадія (стадія гострих розладів внутрішньостінкової гемодинаміки) – приєднуються явища місцевого перитоніту, пов’язані з некрозом кишки, зростає інтоксикація;
– 3 стадія (стадія перитоніту) – переважають симптоми розповсюдженого перитоніту.

Лабораторна діагностика: клінічний аналіз крові, сечі, електроліти, коагулограма, печінковий комплекс, ЕКГ.
Інструментальна діагностика: оглядова рентгенографія черевної порожнини, рентгенпасаж для визначення перешкоди в тонкій кишці, іригографія для визначення перешкоди в товстій кишці (при частковій странгуляційній та неповній обтураційній непрохідності).

Ускладнення, які можуть виникнути у хворого з гострою непрохідністю тонкої та товстої кишок.
А. Внаслідок гострої непрохідності кишок:
а) гіповолемічні розлади;
б) порушення кровообігу в кишці при странгуляційній непрохідності;
в) некроз кишки;
г) перфорація кишки;
д) перитоніт.

Б. При наявності операції, післяопераційні ускладнення:
а) З боку об’єкта операції – нагноєння рани, неспроможність швів анастомозу при резекції кишки, гостра спайкова непрохідність.
б) З боку черевної порожнини – абсцеси черевної порожнини, перитоніт.
в) З боку інших органів та систем – пневмонія, серцево-судинні порушення, поліорганна недостатність, тромбоемболічні ускладнення.

Рекомендації після виписки хворого із стаціонару: хворий виписується під нагляд хірурга поліклініки.При виконанні симптоматичних операцій з формуванням стом – подальше лікування, залежно від причини, що викликала непрохідність кишок.

КЛІНІКО-СТАТИСТИЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ХВОРОБИ

K56 Гостра непрохідність кишок

Макет клінічного діагнозу: Гостра {E_х непрохідність{L_х кишки}}{(R_х)}, {ускладнена О_х}

Етіологія:
E1 – механічна {X_х}
(X₁) – обтураційна,
(X₂) – странгуляційна,
(X₃) – змішана.
E₂ – динамічна {Xх}
(X₁) – паралітична,
(X₂) – спастична.

Локалізація:
L₁ – тонкої кишки,
L₂ – товстої кишки,
L₃ – тонкої і товстої кишок.

Вид непрохідності:
R₁ – (спайкова непрохідність),
R₂ – (заворот тонкої кишки),
R₃ – (заворот сигмоподібної кишки),
R₄ – (заворот сліпої кишки),
R₅ – (заворот поперечно-ободової кишки),
R₆ – (вузлоутворення),
R₇ – (обтурація кишки пухлиною),
R₈ – (обтурація кишки жовчним камінцем),
R₉ – (обтурація кишки клубком аскарид),
R₁₀ – (інвагінація кишки).

Ускладнення:
О₁ – перитоніт,
О₂ – некроз кишки.

Показання до стаціонарного лікування: клініко-рентгенологічні ознаки непрохідності кишок.

Код МКХ-10: К56 (E₁; L₂) ГОСТРА ОБТУРАЦІЙНА НЕПРОХІДНІСТЬ ТОВСТОЇ КИШКИ
Визначення: гостре хірургічне захворювання, що проявляється порушенням пасажу кишкового вмісту в результаті обтурації кишки пухлиною, жовчними, каловими конкрементами (кровопостачання кишки по судинах брижі у початковій стадії не порушено) або стисканням кишки ззовні запальним інфільтратом, новоутвореннями позакишкової локалізації.

Скарги: неінтенсивний переймоподібний біль зі «світлими проміжками», метеоризм, невідходження газів, затримка випорожнень, сухість у роті, загальна слабкість; блювання спочатку їжею, жовчю, потім – із кишковим вмістом.

Анамнез: поступовий розвиток непрохідності при пухлинному походженні, якому передують закрепи, поява крові або слизу у калі, зниження маси тіла, слабкість, поганий апетит. Можливий гострий початок захворювання після нападу болю в правому підребер’ї, за наявності глистяної інвазії або на фоні тривалих закрепів.

Об’єктивний стан: загальний стан визначається стадією захворювання. На початковій стадії він задовільний або середньої важкості. Місцево: передня черевна стінка бере участь в акті дихання, живіт роздутий, асиметричний; спочатку м’який, локально болючий, надалі визначається «шум плескоту» (с-м Склярова), може пальпуватися ковбасоподібно роздута петля кишки, що пальпується через черевну стінку, при перкусії над нею високий тимпаніт (с-м Валя) або з металевим відтінком (с-м Ківуля). При цьому посилена спочатку перистальтика кишки починає слабшати, через черевну стінку прослуховуються дихальні шуми і тони серця (с-м Лотейсена). Ректально: ампула прямої кишки порожня, балоноподібно розширена (с-м Грекова).

Лабораторна діагностика
Характерні: гіпохромна анемія, зниження ОЦК, лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули ліворуч, зниження плазматичного об’єму, електролітів, підвищення залишкового азоту, рівня креатиніну, ознаки дегідратації (за П.І. Шелестюком), олігурія, наявність білка і циліндрів у сечі.

Інструментальна діагностика: оглядова рентгенографія черевної порожнини (товстокишкові чаші «Клойбера», в яких ширина рівня рідини менша за висоту газового пухиря над ним; пневматизація товстої кишки та її інтерпозиція, на фоні газу проглядається рельєф слизової оболонки товстої кишки – напівмісячні арки). При рентгенологічному дослідженні швидкості випорожнення шлунка і погодинного пасажу барію по тонкій кишці – затримка контрасту в тонкій кишці до 4-6 годин, накопичення контрасту вище рівня перешкоди, ретроградне контрастування шлунка, поява тришарових горизонтальних рівнів рідини (газ, кишковий вміст, барій). Іригографія: дефект наповнення, що обтурує просвіт товстої кишки.

Код МКХ-10: К56 (E₁; L₂) Гостра обтураційна непрохідність товстої кишки (консервативна терапія ефективна)

Госпіталізація: до хірургічного відділення.

Тривалість стаціонарного лікування: 2-3 доби, з наступним оперативним втручанням.

Критерії якості лікування:
а) відновлення пасажу по кишечнику за допомогою консервативних заходів протягом 2-6 годин з часу захворювання;
б) купірування порушень гомеостазу;
в) можливість виконання надалі планової операції.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:
– Клінічні дослідження крові та сечі.
– Визначення групи крові за системою АВ0 та резус-належності крові.
– Визначення калію в сироватці крові.
– Визначення натрію в сироватці крові.
– Визначення глюкози в сироватці крові.
– Показники системи згортання крові.
– Оглядова рентгенографія черевної порожнини.
– Електрокардіографія спокою.
– Іригографія.
– Фіброколоноскопія.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА
1. Догляд за хворим:
– Інтубація і декомпресія шлунка.
– Сифонна клізма.

2. Корекція дегідратації (проводиться розчинами електролітів і розчинами глюкози з урахуванням проби Шелестюка та під контролем ЦВТ):
– 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв) – 50-80 мл/кг (в середньому, на 70 кг маси тіла хворого – 3500-5600 мл);
– 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв) – 80-120 мл/кг (в середньому, на 70 кг маси тіла хворого – 5600-8400 мл);
– 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв) – 120-160 мл/кг (в середньому, на 70 кг маси тіла хворого – 8400-11200 мл, але не більше 10-12% від маси тіла).

Корекція дегідратації середнього ступеня:
– Глюкоза розчин 5% 500 мл ввк;
– Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;
– Рінгера лактат розчин 400 мл ввк;
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк

3. Спазмолітичні засоби:
– Дротаверин розчин 2% 2 мл в/м 1 раз протягом 2 днів.

При поліпшенні стану хворого та ліквідації явищ непрохідності – уточнюється причина непрохідності. Якщо є онкологічне захворювання – лікування за відповідним протоколом.

Код МКХ-10: К56 (E₁; X₁; L₂) ГОСТРА ОБТУРАЦІЙНА НЕПРОХІДНІСТЬ ТОВСТОЇ КИШКИ (КОНСЕРВАТИВНА ТЕРАПІЯ НЕЕФЕКТИВНА)

Госпіталізація: до хірургічного відділення для проведення корекції дегідратації, при неефективності лікування виконується операція.

Тривалість стаціонарного лікування: до операції – 6-12 годин, після операції – 10-14 діб.

Критерії якості лікування:
а) купірування загальних і місцевих реакцій;
б) відновлення прохідності кишки хірургічним шляхом;
в) загоєння рани.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:
– Клінічні аналізи крові та сечі.
– Визначення групи крові за системою АВ0 та резус-належності крові.
– Визначення калію в сироватці крові.
– Визначення натрію в сироватці крові.
– Показники системи згортання крові.
– Визначення глюкози в сироватці крові.
– Оглядова рентгенографія черевної порожнини.
– Погодинний пасаж барію по тонкій кишці (за наявності показань).
– Електрокардіографія спокою.
– Гістологічне дослідження матеріалу, пофарбованого гематоксилін-еозином.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА
1. Догляд за хворим:
– Інтубація і декомпресія шлунка.
– Встановлення газовідвідної трубки.
– Сифонна клізма.
– Підготовка операційного поля.

2. Корекція дегідратації (проводиться розчинами електролітів та розчинами глюкози з урахуванням проби Шелестюка та під контролем ЦВТ):
– 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв) – 50-80 мл/кг (в середньому, на 70 кг маси тіла хворого – 3500-5600 мл);
– 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв) – 80-120 мл/кг (в середньому, на 70 кг маси тіла хворого – 5600-8400 мл);
– 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв) – 120-160 мл/кг (в середньому, на 70 кг маси тіла хворого – 8400-11200 мл, але не більше 10-12% від маси тіла).

Корекція дегідратації середнього ступеня:
– Глюкоза розчин 5% 500 мл ввк;
– Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;
– Рінгера лактат розчин 400 мл ввк;
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

3. Спазмолітичні засоби:
– Дротаверин розчин 2% 2 мл в/м 1 раз протягом 2 діб.

4. Профілактика тромбоемболічних ускладнень (перша ін’єкція – за 2 години до початку операції в підшкірну клітковину передньої черевної стінки):
– Гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш по 2 рази на добу протягом 7 діб (при можливості, перевага повинна надаватися низькомолекулярним гепаринам):
– Надропарин кальцію по 0,3 мл 1 раз на добу протягом 7 діб, або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл, залежно від групи ризику, 1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин 5000 МО, п/ш, 1 раз на добу, протягом 7 діб.

5. Антибіотикопрофілактика із подальшим лікуванням (початок – на фоні корекції дегідратації за 30-40 хвилин до початку операції або після увідного наркозу:
– Цефуроксим 1,5 г ввк 3 рази протягом 7 діб (1-7 доба, починаючи після вводного наркозу) та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази протягом 7 діб (1-7 доба), або Амоксицилін+клавуланат 1,2 г ввк 3 рази на добу протягом 7 діб.

6. Премедикація стандартна.
На операційному столі:
– Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;
– Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввс;
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м;
– Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.

7. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ.
Індукція:
– Тіопентал натрій ввс 3-7 мг/кг, одноразово;
– Кетамін розчин 5% 2 мл 1-2 мг/кг.
Міорелаксація:
– Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
– Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
– Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.
Підтримка:
– Пропофол ввс 4-8 мг/кг/год (100-200 мкг/кг/хв);
– Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.
Підтримка міорелаксації:
– Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв, або Векуронію бромід в/в 1-2 мкг/кг/хв, або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.
– Кисень медичний газ етн, до 300 літр.

8. Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією і ШВЛ.
Під час індукції:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

Під час підтримки – на одну годину операції:
– Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

9. Операція: серединна лапаротомія, ревізія органів черевної порожнини, встановлення причини і ліквідація непрохідності. Інтубація тонкої кишки, дренування черевної порожнини (1-2 дренажі).

Варіанти операції:
а) при непрохідності пухлинного генезу:
– тонка кишка (резекція кишки або обхідний анастомоз);
– сліпа кишка і висхідний відділ товстої кишки (геміколектомія або обхідний ілеотрансверзоанастомоз);
– поперечно-ободова кишка (резекція кишки з пухлиною із формуванням двостовбурової колостоми або двостовбурової трансверзостоми без резекції кишки);
– нисхідний відділ товстої кишки, сигмоподібна кишка (перший етап операція Гартмана, Мікуліча або трансверзостома);
б) при обтурації кишки жовчним конкрементом, клубком аскарид (переміщення перешкоди з тонкої кишки у товсту або ентеролітотомія).

10. Інфузійна терапія після операції (після повторного проведення проби за Шелестюком).
На день операції:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;
– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.

Після операції – на одну добу після операції протягом 3-4 діб:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;
– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк;
– Хартмана розчин 400 мл ввк;
– Рінгера розчин 400 мл ввк.

11. Парентеральне харчування часткове:
– Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.

12. Аналгетичні засоби (опіоїди):
– Тримеперидин розчин 1% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,
або нестероїдні протизапальні засоби:
– Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

13. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):
– Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл (для інгаляцій 6 разів) – 3 доби.
– Санація ротоглотки – 3 доби.
– Вібромасаж грудної клітки – 3 доби.
– Видих із постійним позитивним тиском – 3 доби (щогодини – по 5 хв, крім годин сну).

14. Стимуляція перистальтики:
– Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 3 рази.
– Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази.
– Очисна клізма.

Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга або онколога поліклініки.

Код МКХ-10: К56 (E₁; X₁; L₂; О₁) ГОСТРА ОБТУРАЦІЙНА НЕПРОХІДНІСТЬ ТОВСТОЇ КИШКИ, УСКЛАДНЕНА ПЕРИТОНІТОМ

Госпіталізація: до хірургічного відділення або відділення інтенсивної терапії для короткочасної підготовки до операції.

Тривалість стаціонарного лікування: до операції – 1-2 год, після операції – 21-24 доби.

Критерії якості лікування:
а) купірування загальних і місцевих реакцій;
б) загоєння рани;
в) відновлення прохідності кишки хірургічним шляхом.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:
– Клінічний аналіз крові та сечі.
– Визначення групи крові за системою АВ0 та резус-належності крові.
– Визначення калію в сироватці крові.
– Визначення натрію в сироватці крові.
– Показники системи згортання крові.
– Визначення глюкози в сироватці крові.
– Оглядова рентгенографія черевної порожнини.
– Погодинний пасаж барію по тонкій кишці.
– Електрокардіографія спокою.
– Гістологічне дослідження матеріалу, пофарбованого гематоксилін-еозином.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА
1. Догляд за хворим:
– Інтубація і декомпресія шлунка.
– Встановлення газовідвідної трубки.
– Підготовка операційного поля.

2. Корекція дегідратації (проводиться розчинами електролітів та розчинами глюкози з урахуванням проби Шелестюка та під контролем ЦВТ; за 2 години до операції ввести 1/3 від розрахованого об’єму, але не більше 10-12% маси хворого):
– 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв) – 50-80 мл/кг (в середньому, на 70 кг маси тіла хворого 3500-5600 мл);
– 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв) – 80-120 мл/кг (в середньому, на 70 кг маси тіла хворого 5600-8400 мл);
– 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв) – 120-160 мл/кг (в середньому, на 70 кг маси тіла хворого 8400-11200 мл).

Корекція дегідратації важкого ступеня:
– Глюкоза розчин 5% 1000 мл ввк;
– Рінгера-Локка розчин 1000 мл ввк;
– Рінгера лактат розчин 400 мл ввк;
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

3. Профілактика тромбоемболічних ускладнень (перша ін’єкція – за 2 години до початку операції в підшкірну клітковину передньої черевної стінки):
– Гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш по 2 рази на добу протягом 7 діб (при можливості, перевага повинна надаватися низькомолекулярним гепаринам);
– Надропарин кальцію по 0,3 мл 1 раз на добу протягом 7 діб, або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл, залежно від групи ризику, 1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин 5000 МО, п/ш, 1 раз на добу, протягом 7 діб.

4. Антибіотикотерапія (починається після увідного наркозу):
– Цефотаксиму 1,0 г в/м по 3 рази та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази на добу протягом 7 діб або Амоксицилін+клавуланат 1,2 г ввк 3 рази на добу протягом 7 діб, або Моксифлоксацин по 400 мг 1 раз на добу ввк протягом 5-7 діб, або Левофлоксацин 500 мг ввк 1 раз на добу та Метронідазол розчин 0,5%. 100 мл ввк 2 рази на добу протягом 7 діб, як альтернатива при більш тяжкому стану Цефепім 2,0 г ввк 2 рази на добу та Метронідазол розчин 0,5%. 100 мл ввк 2 рази протягом 7 діб, або Цефоперазон+сульбактам по 2,0 г 2-3 рази на добу протягом 7 діб, або Меропенем 500 мг в/в 4 рази на день протягом 7 діб або Іміпенем+циластатин 500 мг/500 мг в/в 4 рази на день протягом 7 діб.

5. Премедикація стандартна.
На операційному столі:
– Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл вв 1 раз;
– Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз.

6. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією і ШВЛ (на фоні проведення корекції дегідратації важкого ступеня).
– Кисень медичний.
Індукція:
– Натрію оксибутират розч. 20% ввс l70-120 мг/кг, одноразово;
– Кетамін розчин 5% 2 мл ввс (100 мг) одноразово.
Міорелаксація:
– Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
– Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
– Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.
Підтримка:
– Натрію оксибутират розчин 20% ввс 100 мг/кг/год;
– Кетамін перша година – 1 мг/хв/60-80 кг; 2-4 години – 0,6 мг/хв/60-80 кг; більше 4 годин – 0,4 мг/хв/60-80 кг.
– Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв, або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.
Підтримка міорелаксації:
– Піпекуронію бромід 0,05-0,1 мг/кг, або Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв, або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв, або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

7. Операція: серединна лапаротомія, ревізія органів черевної порожнини, встановлення причини непрохідності і ліквідація її шляхом формування зовнішніх нориць (трансверзостома, єюностома). При явищах перитоніту – інтубація тонкої кишки, дренування черевної порожнини (4 дренажі).

8. Інфузійна терапія після операції (після повторного проведення проби за Шелестюком):
На день операції:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;
– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.

Після операції – на одну добу після операції протягом 3-4 діб:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;
– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк;
– Хартмана розчин 400 мл ввк;
– Рінгера розчин 400 мл ввк.

9. Парентеральне харчування часткове:
– Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.

10. Аналгетичні засоби (опіоїди):
– Тримеперидин розчин 1% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,
або нестероїдні протизапальні засоби:
Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

11. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):
– Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл (для інгаляцій 6 разів) – 3 доби.
– Санація ротоглотки – 3 доби.
– Вібромасаж грудної клітки – 3 доби.
– Видих із постійним позитивним тиском – 3 доби (щогодини – по 5 хв, крім годин сну).

12. Стимуляція перистальтики
– Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 3 рази.
– Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази.
– Очисна клізма.
– Електростимуляція кишок.

Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга або онколога поліклініки.

Код МКХ-10: К56 (E₁; X₂) ГОСТРА СТРАНГУЛЯЦІЙНА НЕПРОХІДНІСТЬ КИШОК

Визначення: часткове або повне порушення просування кишкового вмісту по травневому каналу, що супроводжується порушенням кровопостачання в судинах брижі в результаті завороту, вузлоутворення або перетиску кишки та судин брижі спайковими штрангами.

Скарги: інтенсивний переймоподібний біль, що зростає в динаміці, через 4-6 годин стає постійним; багаторазове блювання – спочатку їжею, жовчю, потім – застійним кишковим вмістом; невідходження газів, відсутність випорожнень, сухість у роті, загальна слабкість.

Анамнез: гострий початок захворювання, можливий у взаємозв’язку з раптовим підвищенням внутрішньочеревного тиску (піднімання надмірної ваги, нападоподібний кашель, розлади роботи кишечника), перенесеними операціями на органах черевної порожнини, переїданням.

Об’єктивний стан: загальний стан важкий. Клініка бурхлива і швидко зростає. Визначаються загальна слабкість, тахікардія, тахіпное, сухість у роті, блідість і сухість шкірних покровів, спрага. Живіт бере участь в акті дихання, асиметричний, спочатку – м’який, локально болючий; у подальшому – напружений, різко болючий при пальпації, роздутий, визначається «шум плескоту» (с-м Склярова); через черевну стінку може пальпуватися роздута петля кишки, при перкусії над нею – високий тимпаніт (с-м Валя) або звук із металевим відтінком (с-м Ківуля). Через черевну стінку прослуховуються дихальні шуми і тони серця (с-м Лотейсена). Ректально – ампула порожня, балоноподібно розширена (с-м Грекова).

Лабораторна діагностика: характерні лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули ліворуч, зниження плазматичного об’єму, ознаки дегідратації (за П.І. Шелестюком).

Інструментальна діагностика: оглядова рентгенографія черевної порожнини (тонкокишкові арки з горизонтальними рівнями рідини – чаші «Клойбера», розтягнення керкрингових складок у вигляді пружини, відсутність пневматизації товстої кишки).

Госпіталізація: до відділення інтенсивної терапії або до хірургічного відділення для термінової операції, при необхідності – після короткочасної медикаментозної підготовки.

Тривалість стаціонарного лікування: до операції – не більше 2 годин, після операції – 12-14 діб.

Критерії якості лікування:
а) ліквідація непрохідності хірургічним шляхом;
б) компенсація волемічних розладів;
в) загоєння лапаротомної рани.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:
– Клінічний аналіз крові та сечі.
– Визначення групи крові за системою АВ0 та резус-належності крові.
– Клінічний аналіз крові.
– Біохімічне дослідження крові.
– Визначення калію в сироватці крові.
– Визначення натрію в сироватці крові.
– Визначення глюкози в сироватці крові.
– Показники системи згортання крові.
– Оглядова рентгенографія черевної порожнини.
– Електрокардіографія спокою.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА
1. Догляд за хворим:
– Інтубація і декомпресія шлунка.
– Встановлення газовідвідної трубки.
– Підготовка операційного поля.

2. Корекція дегідратації (проводиться розчинами електролітів та розчинами глюкози з урахуванням проби Шелестюка та під контролем ЦВТ; за 2 години до операції ввести 1/3 від розрахованого об’єму, але не більше 10-12%):
– 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв) – 50-80 мл/кг (в середньому, на 70 кг маси тіла хворого – 3500-5600 мл);
– 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв) – 80-120 мл/кг (в середньому, на 70 кг маси тіла хворого – 5600-8400 мл);
– 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв) – 120-160 мл/кг (в середньому, на 70 кг маси тіла хворого – 8400-11200 мл).

Корекція дегідратації легкого ступеня:
– Глюкози розчин 5% 500 мл;
– Рінгера-Локка розчин 500 мл;
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл.

3. Профілактика тромбоемболічних ускладнень (перша ін’єкція – за 2 години до початку операції у підшкірну клітковину черевної стінки):
– Гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш по 2 рази на добу протягом 7 діб (при можливості, перевага повинна надаватися низькомолекулярним гепаринам):
– Надропарин кальцію по 0,3 мл 1 раз на добу протягом 7 діб, або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл залежно від групи ризику, 1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин 5000 МО, п/ш, 1 раз на добу, протягом 7 діб.

4. Антибіотикопрофілактика (починається після увідного наркозу):
– Цефуроксим 1,5 г ввк 1 раз, або Амоксицилін+клавуланат 1,2 г ввк 1 раз.

5. Премедикація стандартна.
На операційному столі:
– Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;
– Діазепам розчин0,5% 2 мл (10 мг) ввс;
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м;
– Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.
6. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією і ШВЛ.
– Кисень медичний.
Індукція:
– Діазепам розчин ввс 0,15-0,2 мг/кг, одноразово або
– Мідазолам ввс 0,1-0,15 мг/кг, одноразово;
– Тіопентал натрій ввс 3-7 мг/кг, одноразово.
Міорелаксація:
– Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
– Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
– Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово, після інтубації трахеї.
Підтримка:
– Пропофол ввс 4-8 мг/кг/год (100-200 мкг/кг/хв);
– Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв, або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.
Підтримка міорелаксації:
– Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв, або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв, або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

7. Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією і ШВЛ.
Під час індукції:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.
Під час підтримки – на одну годину операції:
– Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

8. Операція: серединна лапаротомія, ревізія органів черевної порожнини із встановленням причини непрохідності, ліквідація непрохідності (усунення завороту, вузлоутворення, перетинання спайкових штрангів). Оцінка життєздатності кишки. При життєздатній кишці – інтубація кишки та ушивання черевної порожнини.

9. Інфузійна терапія після операції (після проведення проби за Шелестюком).
На день операції:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;
– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.
Після операції – на одну добу після операції протягом 3-4 діб:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;
– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк;
– Хартмана розчин 400 мл ввк;
– Рінгера розчин 400 мл ввк.

10. Парентеральне харчування часткове:
– Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.

11. Аналгетичні засоби (опіоїди):
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,
або нестероїдні протизапальні засоби
– Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

12. Відновлення функції зовнішнього дихання (дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби)):
– Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл, 1 фл. (для інгаляцій 6 разів) – 3 доби.
– Санація ротоглотки – 3 доби.
– Вібромасаж грудної клітки – 3 доби.
– Видих із постійним позитивним тиском (щогодини – по 5 хв, крім годин сну).

13. Стимуляція перистальтики
– Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 3 рази;
– Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази;
– Очисна клізма.

Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки.

Код МКХ-10: К56 (E₁; X₂; L₂) ГОСТРА СТРАНГУЛЯЦІЙНА НЕПРОХІДНІСТЬ ТОНКОЇ КИШКИ, УСКЛАДНЕНА ПОРУШЕННЯМ КРОВООБІГУ І ГАНГРЕНОЮ КИШКИ

Об’єктивний стан: з’являється позитивний с-м Щоткіна-Блюмберга; з боку живота визначаються симптоми, патогномонічні для гострої непрохідності кишок: живіт роздутий, болючий при пальпації, визначається «шум плескоту» (с-м Склярова), при перкусії – високий тимпаніт. Перистальтика кишок починає слабшати, через черевну стінку прослуховуються дихальні шуми і тони серця (с-м Лотейсена). Ректально: ампула прямої кишки порожня, балоноподібно розширена (с-м Грекова).

Лабораторна діагностика: зростають ознаки загущення крові (підвищення гематокриту, в’язкості крові, гіперкоагуляція) і запалення (лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули ліворуч), знижується плазматичний об’єм, з’являються водно-електролітні порушення (гіпокаліємія, ознаки дегідратації (за П.І. Шелестюком)).

Госпіталізація: до відділення інтенсивної терапії або в хірургічне відділення для короткочасної підготовки до операції.
Тривалість стаціонарного лікування: до операції – 2 години, після операції – 10-14 діб.

Критерії якості лікування:
а) компенсація волемічних розладів;
б) резекція некротизованої кишки в межах здорових тканин із формуванням міжкишкового анастомозу;
в) ліквідація перешкоди;
г) відновлення пасажу по тонкій та товстій кишці;
д) загоєння лапаротомної рани.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:
– Клінічний аналіз крові та сечі.
– Визначення групи крові за системою АВ0 та резус-належності крові.
– Визначення калію в сироватці крові.
– Визначення натрію в сироватці крові.
– Показники системи згортання крові.
– Оглядова рентгенографія черевної порожнини.
– Електрокардіографія спокою.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА
1. Догляд за хворим:
– Інтубація та декомпресія шлунка.
– Встановлення газовідвідної трубки.
– Підготовка операційного поля.

2. Корекція дегідратації (проводиться розчинами електролітів та розчинами глюкози з урахуванням проби Шелестюка та під контролем ЦВТ; за 2 години до операції ввести 1/3 від розрахованого об’єму, але не більше 10-12% від маси тіла):
– 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв) – 50-80 мл/кг (в середньому, на 70 кг маси тіла хворого 3500-5600 мл);
– 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв) – 80-120 мл/кг (в середньому, на 70 кг маси тіла хворого 5600-8400 мл);
– 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв) – 120-160 мл/кг (в середньому, на 70 кг маси тіла хворого 8400-11200 мл).

Корекція дегідратації важкого ступеня:
– Глюкоза розчин 5% 1000 мл ввк;
– Рінгера-Локка розчин 1000 мл ввк;
– Рінгера лактат розчин 400 мл ввк;
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

3. Профілактика тромбоемболічних ускладнень (перша ін’єкція виконується за дві години до початку операції в підшкірну клітковину черевної стінки):
– Гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш по 2 рази на добу протягом 7 діб (при можливості, перевага повинна надаватися низькомолекулярним гепаринам):
– Надропарин кальцію по 0,3 мл 1 раз на добу протягом 7 діб, або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл, залежно від групи ризику, 1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин 5000 МО, п/ш, 1 раз на добу, протягом 7 діб.

4. Антибіотикопрофілактика (починається після увідного наркозу):
– Цефуроксим 1,5 г ввк 1 раз, або Амоксицилін+клавуланат 1,2 г ввк 1 раз.

5. Премедикація стандартна.
На операційному столі:
– Атропіну розчин 0,1% л ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;
– Діазепам розчин 0,5% 2 мл в/в;
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м;
– Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.

6. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією і ШВЛ.
– Кисень медичний.
Індукція:
– Діазепам ввс 0,15-0,2 мг/кг, одноразово, або Мідазолам ввс 0,1-0,15 мг/кг, одноразово;
– Тіопентал натрій ввс 3-7 мг/кг, одноразово.
Міорелаксація:
– Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
– Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
– Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.
Підтримка:
– Пропофол ввс 4-8 мг/кг/год (100-200 мкг/кг/хв);
– Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв, або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.
Підтримка міорелаксації:
– Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв, або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв, або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

7. Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією і ШВЛ.
Під час індукції:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

Під час підтримки – на одну годину операції:
– Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк.
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

8. Операція: серединна лапаротомія, ліквідація непрохідності (розпрямлення завороту, вузлоутворення, перетинання спайкових штрангів). При порушенні внутрішньостінкової гемодинаміки з некрозом кишки – резекція тонкої кишки з відновленням пасажу анастомозом бік у бік. Інтубація кишки. Дренування черевної порожнини (4 дренажі).

9. Інфузійна терапія після операцій (після проведення проби за Шелестюком):
На день операції:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.
– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.

Після операції – на одну добу після операції протягом 3-4 діб:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;
– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк;
– Хартмана розчин 400 мл ввк;
– Рінгера розчин 400 мл ввк.

10. Парентеральне харчування повне (протягом 3 діб після операції):
– Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.
– Комбіновані препарати жирових емульсій для парентерального живлення 500 мл ввк 1 раз.

11. Аналгетичні засоби (опіоїди):
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,
або нестероїдні протизапальні засоби:
– Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

12. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):
– Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл (для інгаляції 6 разів) – 3 доби.
– Санація ротоглотки – 3 доби.
– Вібромасаж грудної клітки – 3 доби.
– Видих із постійним позитивним тиском – 3 доби (щогодини – по 5 хв, крім годин сну).
13. Стимуляція перистальтики
– Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 3 рази;
– Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази;
– Очисна клізма.

Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки.

Код МКХ-10: К56 (E₁; X₂; L₁) ГОСТРА СТРАНГУЛЯЦІЙНА НЕПРОХІДНІСТЬ ТОНКОЇ КИШКИ, УСКЛАДНЕНА ГАНГРЕНОЮ КИШКИ І ПЕРИТОНІТОМ

Об’єктивний стан: у стадії перитоніту стан хворого погіршується до важкого. Характерні: тахікардія, тахіпное, тенденція до гіпотонії та зниження діурезу, сухість у роті, блідість і сухість шкірних покривів, спрага, підвищення температури тіла. З’являється м’язове напруження черевної стінки, позитивний с-м Щоткіна-Блюмберга, різке послаблення або відсутність перистальтики («мертва тиша», «феномен падаючої краплі»). Перкуторно – притуплення у відлогих місцях живота.

Лабораторна діагностика: характерні гіпохромна анемія, зниження ОЦК, лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули ліворуч, зниження плазматичного об’єму, білка, електролітів, підвищення залишкового азоту, рівня креатиніну, ознаки дегідратації (за П.І. Шелестюком), олігурія, наявність білка і циліндрів у сечі.

Госпіталізація: до хірургічного відділення або до відділення інтенсивної терапії для короткочасної підготовки до операції.

Тривалість стаціонарного лікування: до операції – 2-4 години, після операції – 18-22 доби.

Критерії якості лікування:
а) ліквідація гіповолемії;
б) ліквідація перешкоди;
в) резекція некротизованої кишки в межах здорових тканин із виведенням ентеростоми або, в обмежених випадках – накладення анастомозу;
г) купірування загальних і місцевих запальних реакцій;
д) загоєння лапаротомної рани первинним або вторинним натягом.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:
– Клінічний аналіз крові та сечі.
– Визначення групи крові за системою АВ0 та резус-належності крові.
– Визначення сечовини в сироватці крові.
– Визначення калію в сироватці крові.
– Визначення натрію в сироватці крові.
– Показники системи згортання крові.
– Визначення креатиніну в сироватці крові.
– Відокремлене дослідження відкритих інфікованих ран.
– Визначення залишкового азоту в сироватці крові.
– Дослідження крові на стерильність і гемокультуру.
– Визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків.
– Оглядова рентгенографія черевної порожнини.
– Електрокардіографія спокою.
– Гістологічне дослідження матеріалу, пофарбованого гематоксилін-еозином.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА
1. Догляд за хворим:
– Пункційна катетеризація підключичної вени.
– Інтубація і декомпресія шлунка.
– Встановлення газовідвідної трубки.
– Підготовка операційного поля.

2. Корекція дегідратації (проводиться розчинами електролітів та розчинами глюкози з урахуванням проби Шелестюка та під контролем ЦВТ; за 2 години до операції ввести 1/3 від розрахованого об’єму, але не більше 10-12% від маси тіла):
– 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв) – 50-80 мл/кг (в середньому, на 70 кг маси тіла хворого 3500-5600 мл);
– 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв) – 80-120 мл/кг (в середньому, на 70 кг маси тіла хворого 5600-8400 мл);
– 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв) – 120-160 мл/кг (в середньому, на 70 кг маси тіла хворого 8400-11200 мл).

Корекція дегідратації важкого ступеня:
– Глюкоза розчин 5% 1000 мл ввк;
– Рінгера-Локка розчин 1000 мл ввк;
– Рінгера лактат розчин 400 мл ввк;
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

3. Профілактика тромбоемболічних ускладнень (перша ін’єкція виконується за дві години до початку операції в підшкірну клітковину черевної стінки):
– Гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш по 2 рази на добу протягом 7 діб (при можливості, перевага повинна надаватися низькомолекулярним гепаринам):
– Надропарин кальцію по 0,3 мл 1 раз на добу протягом 7 діб, або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл, залежно від групи ризику, 1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин 5000 МО, п/ш, 1 раз на добу, протягом 7 діб.

4. Антибіотикотерапія (починається після увідного наркозу):
– Цефотаксиму 1,0 г в/м по 3 рази та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази на добу протягом 7 діб або Амоксицилін+клавуланат 1,2 г ввк 3 рази на добу протягом 7 діб, або Моксифлоксацин по 400 мг 1 раз на добу ввк протягом 5-7 діб, або Левофлоксацин 500 мг ввк 1 раз на добу та Метронідазол розчин 0,5%. 100 мл ввк 2 рази на добу протягом 7 діб, як альтернатива при більш тяжкому стані Цефепім 2,0 г ввк 2 рази на добу та Метронідазол розчин 0,5%. 100 мл ввк 2 рази протягом 7 діб, або Цефоперазон+сульбактам по 2,0 г 2-3 рази на добу протягом 7 діб, або Меропенем 500 мг в/в 4 рази на день протягом 7 діб або Іміпенем+циластатин 500 мг/500 мг в/в 4 рази на день протягом 7 діб.

5. Премедикація стандартна.
На операційному столі:
– Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;
– Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз;
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл ввс 1 раз.

6. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ (на фоні проведення доопераційної інфузійної терапії).
– Кисень медичний.
Індукція:
– Натрію оксибутират розчин 20% ввс 70-120 мг/кг, одноразово;
– Кетамін розчин 5% 2 мл ввс одноразово.
Міорелаксація:
– Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
– Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
– Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.
Підтримка:
– Натрію оксибутират розчин 20% ввс 100 мг/кг/год;
– Кетамін перша година – 1 мг/хв/60-80 кг; 2-4 години – 0,6 мг/хв/60-80 кг; більше 4 годин – 0,4 мг/хв/60-80 кг.
– Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв, або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.
Підтримка міорелаксації:
– Піпекуронію бромід 0,05-0,1 мг/кг, або Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв, або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв., або Рокуронію бромід ввс
5-10 мкг/кг/хв.

7. Операція: серединна лапаротомія, ліквідація перешкоди (розпрямлення завороту, вузлоутворення, перетинання спайкових штрангів). Інтубація тонкої кишки. Дренування черевної порожнини (4 дренажі);
а) при некротичних змінах у кишці та ознаках перитоніту – резекція тонкої кишки з формуванням ентеростоми (накладення анастомозу тільки за умов його захисту в початковій половині тонкої кишки);
б) за наявності – ліквідація супутніх ускладнень (абсцесів, гнійних запливів).

8. Інфузійна терапія після операцій (після повторного проведення проби за Шелестюком).
На день операції:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;
– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк 1 раз.

Після операції – на одну добу після операції протягом 2-4 діб:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;
– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк;
– Хартмана розчин 400 мл ввк;
– Рінгера розчин 400 мл ввк.

9. Парентеральне харчування повне (протягом 3 діб після операції):
– Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.
– Комбіновані препарати жирових емульсій для парентерального живлення 500 мл ввк 1 раз.

10. Аналгетичні засоби (опіоїди):
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,
або нестероїдні протизапальні засоби:
– Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

11. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):
– Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл (для інгаляцій 6 разів) – 3 доби.
– Санація ротоглотки – 3 доби.
– Вібромасаж грудної клітки – 3 доби.
– Видих із постійним позитивним тиском – 3 доби (щогодини – по 5 хв, крім годин сну).

12. Стимуляція перистальтики:
– Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 3 рази;
– Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази;
– Очисна клізма.

Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки.

Код МКХ-10: К56 (E₂; X₁; L₁) ГОСТРА ДИНАМІЧНА НЕПРОХІДНІСТЬ КИШОК

Визначення: гостре порушення кишкового пасажу внаслідок розладів нервової регуляції, скорочувальної функції тонкої і товстої кишок на фоні порушення кровопостачання або порушення, яке виникає вторинно на фоні запальних процесів у черевній порожнині.

Скарги: розлитий біль по всьому животі, невідходження газів, затримка випорожнення, блювання шлунковим і кишковим вмістом.

Анамнез: локальні патологічні процеси:
а) у черевній порожнині (перитоніт, тромбоз або емболія судин брижі, гемоперитонеум, панкреатит, травми живота), а також при портальній гіпертензії, термінальному ілеїті, післяопераційному парезі кишок;
б) у заочеревинному просторі: флегмони, гематоми, ушкодження хребта;
в) у грудній клітці: пневмонія, інфаркт міокарда, серцево-судинна недостатність;
г) у порожнині черепа: травми черепа, запальні процеси, пухлини мозку.

Об’єктивний стан: залежить від стадії захворювання. Загальний стан може бути середньої важкості або важким. Тахікардія, тахіпное, тенденція до гіпотонії. Ознаки дегідратації. Локально: живіт рівномірно роздутий, обмежено бере участь в акті дихання, болючий, визначається м’язове напруження, позитивні с-ми подразнення очеревини. Перистальтика різко послаблена або відсутня, перкуторно – притуплення у відлогих місцях живота.

Лабораторна діагностика: клінічний аналіз крові, сечі, електроліти, коагулограма, печінковий комплекс, ЕКГ. Визначається лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули ліворуч, гіпопротеїнемія, електролітні порушення.

Інструментальна діагностика: оглядова рентгенографія черевної порожнини (дозволяє відрізнити динамічну непрохідність від механічної). Для динамічної непрохідності характерні: високе стояння та обмеження рухливості куполів діафрагми; велика кількість газу в атонічному шлунку, петлях тонкої і товстої кишок, рівномірне розташування та відсутність переміщення рідини в межах роздутої кишкової арки, відсутність розтягнення керкрингових складок у вигляді пружини.

Госпіталізація: до хірургічного відділення або відділення інтенсивної терапії для проведення медикаментозної терапії та визначення лікувальної тактики.

Тривалість стаціонарного лікування: залежить від причини, яка викликала динамічну непрохідність кишечника.

Критерії якості лікування:
а) купірування загальних і місцевих запальних реакцій;
б) відновлення пасажу по тонкій та товстій кишках;
в) загоєння рани у випадку операції.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:
– Клінічний аналіз крові та сечі.
– Визначення групи крові за системою АВ0 та резус-належності крові.
– Визначення калію в сироватці крові.
– Визначення натрію в сироватці крові.
– Біохімічне дослідження крові.
– Показники системи згортання крові.
– Оглядова рентгенографія черевної порожнини.
– Електрокардіографія спокою.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА
1. Догляд за хворим:
– Інтубація і декомпресія шлунка.
– Очисна клізма.
– Встановлення газовідвідної трубки.
2. Корекція дегідратації (проводиться розчинами електролітів та розчинами глюкози з урахуванням проби Шелестюка та під контролем ЦВТ; за 2 години до операції ввести 1/3 від розрахованого об’єму):
– 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв) – 50-80 мл/кг (в середньому, на 70 кг маси тіла хворого 3500-5600 мл);
– 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв) – 80-120 мл/кг (в середньому, на 70 кг маси тіла хворого 5600-8400 мл);
– 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв) – 120-160 мл/кг (в середньому, на 70 кг маси тіла хворого 8400-11200 мл).

Корекція дегідратації важкого ступеня:
– Глюкоза розчин 5% 1000 мл ввк;
– Рінгера-Локка розчин 1000 мл ввк;
– Рінгера лактат розчин 400 мл ввк;
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

3. Спазмолітичні засоби:
– Дротаверин розчин 2% 2 мл в/м 1 раз протягом 2 діб.

4. Стимуляція перистальтики кишок:
– розчин натрію хлориду 10%-20% (гіпертонічний) 60 мл 1 раз;
– Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази.

Лікування основного захворювання, яке викликало ознаки динамічної непрохідності кишок.