Стандарти організації медичної допомоги хворим з гострим перитонітом
А. Гострий перитоніт – це гостре неспецифічне запалення очеревини, викликане
різними етіологічними факторами.
Б. Причинні фактори гострого перитоніту:
– ускладнення гострого запалення органів черевної порожнини, малого тазу та
позаочеревинного простору, перфорація порожнистих органів;
– закриті і проникаючі ушкодження органів черевної порожнини, малого тазу;
– післяопераційні перитоніти;
– первинні гематогенні і криптогенні перитоніти (зустрічаються дуже рідко).
В. Патогенетичні зрушення при перитоніті:
– постійне зростання больового синдрому за рахунок розвитку деструктивного
запалення органів, втягнення в запалення очеревини;
– порушення стану серцево-судинної і мікроциркуляторної систем;
– порушення волемічного стану і гомеостазу;
– інтоксикація;
– порушення нервово-ендокринної регуляції та обміну речовин;
– розвиток поліорганної недостатності до рівня глибокого (термінального)
пригнічення життєво важливих систем.
Г. Класифікаційні ознаки гострих перитонітів повинні включати етіологічні
фактори, різновидність процесу, характер ексудату, часові дані.
Доцільною в розробці клініко-діагностичної та лікувальної програми є
класифікація, яка базується на стані реактивності організму. У клінічному
перебігу перитоніту розрізняють три стадії:
а) Реактивна стадія (перші 12-24 години) – в ній максимально виражені клінічні
прояви основного захворювання і місцеві прояви перитоніту. У цій стадії можливе
і необхідне встановлення етіопатогенетичного діагнозу і виконання невідкладної
операції.
б) Токсична стадія характеризується зменшенням місцевих перитонеальних проявів,
зростанням загальних змін організму за рахунок мікробної аутокаталітичної (біогенні
аміни), метаболічної (азотні та недоокислені амінокислоти) інтоксикації, при
цьому розвивається паралітична непрохідність кишок та поліорганна недостатність.
в) Термінальна стадія (після 72 годин від початку захворювання) характеризується
глибокими порушеннями обміну речовин і пригніченням життєво важливих функцій
організму за рахунок прогресуючої інтоксикації і паралітичної непрохідності.
Д. Захворюваність на гострий перитоніт:
– перитоніт, як ускладнення перебігу гострих хірургічних захворювань органів
черевної порожнини, зустрічається у 15-20% хворих, а летальність становить від 6
до 35%;
– перитоніт у 3-4% випадків ускладнює перебіг гострого апендициту у хворих віком
30-40 років, досягаючи 14,5-16% випадків у пацієнтів похилого віку, а у 2,2%
спостережень є наслідком апендектомій;
– у 4-13% хворих перитоніт ускладнює перебіг ГКН, обумовлюючи у
48-52% випадків летальний результат;
– при перфорації порожнистих органів перитоніт виникає у 97,3% пацієнтів та у
76-92% випадків є причиною летальних наслідків;
– як ускладнення всіх оперативних втручань на органах черевної порожнини,
післяопераційний перитоніт виникає у 0,7-1,38% всіх оперованих пацієнтів.
Організація лікувально-діагностичної допомоги на догоспітальному етапі та при
надходженні в стаціонар
А. При підозрі або встановленні діагнозу гострого перитоніту необхідна негайна
доставка хворого машиною швидкої допомоги в ургентний хірургічний стаціонар у
положенні лежачи:
а) хворі в реактивну стадію госпіталізуються в хірургічне відділення
(використовується повне діагностичне обстеження з увагою на основне
захворювання, яке підозрюється);
б) хворі з токсичною і термінальною стадією госпіталізуються у відділення
інтенсивної терапії:
– проводиться інтенсивна посиндромна терапія протягом 2-3 годин, яка є
підготовкою до операції;
– повна компенсація волемічних, обмінних порушень та функціонального стану
органів, систем не досягається.
Б. Перед операцією до комплексу лікувальних заходів включаються методи пасивної
та активної профілактики післяопераційних тромбоемболічних ускладнень.
Лабораторна діагностика при підозрі на гострий перитоніт
– Клінічні аналізи крові та сечі.
– Глюкоза крові.
– Група крові та її резус-належність.
– Хлориди, білки крові, АЛТ, АСТ, ЛФ, креатинін та залишковий азот.
Інструментальна та апаратна діагностика гострого перитоніту
– Оглядова рентгенографія черевної порожнини.
– УЗД органів черевної порожнини при технічній можливості в реактивній фазі.
– Рентгенографія грудної клітки.
– ЕКГ.
– Діагностична лапароскопія (у сумнівних випадках).
Диференційована лікувальна тактика
А. Клінічні прояви перитоніту є абсолютним показанням до оперативного втручання.
Б. Передопераційна підготовка протягом 2-3 годин проводиться хворим з
нестабільною гемодинамікою і спрямована на корекцію серцево-судинних,
метаболічних та волемічних порушень.
В. Завданнями хірургічного втручання при перитоніті є ліквідація причини
перитоніту, санація черевної порожнини та створення умов для евакуації після
операції перитонеального ексудату з черевної порожнини.
Диференційована хірургічна тактика лікування гострого перитоніту
А. Операція з приводу перитоніту здійснюється під загальним знеболенням
ендотрахеальним методом.
Б. При перитоніті виконується широка серединна лапаротомія:
– при виявленні розповсюдженого перитоніту в процесі операції, яка виконується з
іншого доступу, необхідно перейти на серединну лапаротомію.
В. При здійсненні операції в умовах перитоніту основною метою її є ліквідація
причини перитоніту та санація черевної порожнини:
а) обсяг хірургічного втручання з боку усунення причини перитоніту повинен бути
мінімальним;
б) метою операції є усунення джерела перитоніту або відокремлення його від
вільної черевної порожнини;
в) при операції у хворого з розповсюдженим перитонітом, важливим етапом є
інтраопераційна санація черевної порожнини, яка дає змогу знизити кількість
мікроорганізмів в ексудаті нижче критичного рівня.
Г. У хворих з розповсюдженим перитонітом:
а) проводять інтубацію тонкої кишки одним із способів в залежності від стану
хворого та локалізації причини перитоніту (відмова від інтубації кишечника може
бути зумовлена або реактивною фазою перитоніту та відсутністю фібринних плівок в
черевній порожнині, або вкрай важким станом, коли планується програмована
релапаротомія через 12-24 години);
б) виконують санацію черевної порожнини:
– достатньою кількістю розчину антисептика (розчин нітрофуралу 0,02% в розчині
натрію хлориду 0,9%);
– при наявності великої кількості плівок фібрину та/або підозрі на анаеробний
характер мікрофлори до промивного розчину додається 3% розчин перекису водню із
розрахунку 1:10;
– на заключному етапі санації черевної порожнини доцільно використати 1 л
розчину антисептика (декаметоксину 0,02% або мірамістину
0,01-0,02%);
в) операція при розповсюдженому перитоніті завершується дренуванням черевної
порожнини трубками із чотирьох-шести контрапертур (за винятком вкрай важкого
стану пацієнта, коли формується лапаростома).
|
