|
|
Аденовирусная инфекция
Аденовирусная инфекция (morbus adenoviralis) – антропонозное вирусное
заболевание, вызываемое многочисленными серотипами аденовирусов и
характеризующееся умеренно выраженной интоксикацией, лихорадкой, поражением
слизистых оболочек дыхательных путей, нередко конъюнктивы глаз, кишечника, а
также лимфоидной ткани.
Исторические данные
Первые штаммы аденовирусов стали известны благодаря исследованиям
американских вирусологов Рова, Хюбнера, Гилмора, Паротта и Уорда (W.P. Rowe,
R.J. Huebner, L. Gilmore, R. Parrot, T.E. Ward ,1953-1954), посвященным изучению
цитопатогенного агента, выделенного из аденоидной ткани человека. Подобные
агенты несколько позже обнаружили в смывах носоглотки от больных атипичной
пневмонией, конъюнктивитом, фарингитом.
Актуальность
В настоящее время клиническое значение аденовирусных заболеваний определяется
их широким распространением (почти все взрослые имеют антитела к вирусам типов
1-7), возможностью возникновения эпидемических вспышек, значительным удельным
весом в структуре ОРВИ вирусных диарей, поражений конъюнктивы, лимфоидной ткани.
Особая актуальность аденовирусной инфекции связана с доказанной онкогенной
активностью некоторых серотипов аденовирусов и возможностью интерференции с
другими вирусами с образованием гибридных вирусов, которые имеют особые
биологические свойства, в том числе и усиленную онкогенность.
Этиология
Возбудители – ДНК-содержащие вирусы семейства Adenoviridae, которое включает
2 рода: вирусы млекопитающих (Mastadenovirus (M)) и вирусы птиц (Aviadenovirus
(A)). Аденовирусы изолированы не только от человека, но и от значительного числа
животных и птиц, которые являются их естественными хозяевами (эти вирусы для
человека непатогенны). В настоящее время известно более 100 сероваров вирусов,
более 40 из них выделены у людей. Серовары аденовирусов существенно различаются
(В.И. Покровский и соавторы, 2004) по эпидемиологическим характеристикам.
Серовары 1, 2 и 5 вызывают поражение дыхательных путей и кишечника у маленьких
детей с длительной персистенцией в миндалинах и аденоидах; серовары 4, 7, 14 и
21 – ОРВИ у взрослых. Серовар 3 обусловливает развитие острой
фарингоконъюнктивальной лихорадки у детей старшего возраста и взрослых. Вспышки
инфекции чаще вызывают типы 3, 4, 7, 14 и 21.
В существующей ныне классификации аденовирусов человека выделяют подгруппы по
онкогенности, по способности вызывать развитие злокачественных опухолей у
хомяков, гемагглютинации серотипами и другим признакам.
Аденовирусы устойчивы во внешней среде, сохраняются до 2 недель при комнатной
температуре (22 °С), длительно сохраняются
при низких температурах (при температуре -40 °С – до 70 дней). В воде при 4 °С
сохраняют жизнеспособность 2 года. Инактивируются хлором в умеренных
концентрациях. Быстро погибают от воздействия ультрафиолетовых лучей.
Эпидемиология
Резервуаром и источником инфекции являются больные как с явной, так и со
скрытой, инаппарантной формой болезни, а также здоровые носители. Наибольшую
опасность представляют больные в остром периоде заболевания, когда аденовирусы в
большой концентрации обнаруживаются в носоглоточных смывах, в крови и фекалиях,
соскобах пораженной конъюнктивы. Возбудитель выделяется из организма с секретом
верхних дыхательных путей до 25-го дня болезни (и более), 1,5 мес. – с
фекалиями.
Механизм передачи инфекции – воздушно-капельный, но возможен и алиментарный путь
заражения – по типу кишечных инфекций. В некоторых случаях передача возбудителя
осуществляется через контаминированные предметы внешней среды.
Восприимчивость людей высокая, особенно у детей раннего возраста. Перенесенная
болезнь оставляет типоспецифический иммунитет; возможно повторное заболевание.
Аденовирусная инфекция распространена повсеместно, составляет 5-10% всех
вирусных болезней. Заболеваемость регистрируется в течение всего года с подъемом
в холодное время. Аденовирусы могут вызывать спорадические случаи заболевания,
эпидемические вспышки и даже эпидемии. Эпидемические типы вирусов (особенно 14 и
21) обусловливают большие вспышки заболеваний среди детей и взрослых.
Аденовирусный геморрагический конъюнктивит чаще возникает при инфицировании
вирусом 3, 4 и 7 типов. Возникновение случаев конъюнктивита связывают с
перенесенной аденовирусной инфекцией или с заражением вирусом через воду в
бассейнах или открытых водоемах. Заболевания у новорожденных и детей раннего
возраста протекает по типу кератоконъюнктивита или поражения нижних отделов
дыхательных путей. К редким аденовирусным поражениям у детей старшего возраста
относят менингоэнцефалиты и геморрагические циститы.
Для эпидемических вспышек воздушно-капельной инфекции в Северном полушарии
характерна сезонность – зима или ранняя весна, а для фарингоконъюнктивальной
лихорадки – лето.
Патогенез
Входными воротами, местом первичной локализации и накопления аденовирусов служат
эпителиоциты. В зависимости от механизма заражения, это может быть эпителий
носа, ротоглотки, слизистая конъюнктивы, эпителий кишечника. Лимфогенным путем
возбудитель проникает в регионарные лимфатические узлы, где происходит
гиперплазия лимфоидной ткани и накопление вируса в течение инкубационного
периода болезни. В клинической картине эти механизмы обусловливают развитие
периферической лимфаденопатии и мезаденит. Вирус локализуется в клетках эпителия
дыхательных путей и тонкой кишки, где происходит его размножение. В очагах
поражения развивается воспалительная реакция, которая сопровождается расширением
капилляров слизистой оболочки, гиперплазией подслизистых тканей, с инфильтрацией
мононуклеарными лейкоцитами и иногда – кровоизлияниями в них, что клинически
проявляется ангиной, фарингитом, конъюнктивитом (часто пленчатого характера),
диареей. Иногда развивается кератоконъюнктивит с помутнением роговицы и
нарушением зрения.
В результате подавления активности макрофагов и повышения проницаемости тканей в
дальнейшем развивается вирусемия с диссеминацией возбудителя по различным
органам и системам. В этот период вирус проникает в клетки эндотелия сосудов,
повреждая их. Фиксация вируса макрофагами в печени и селезенке сопровождается
развитием изменений в этих органах и увеличением их размеров (гепатолиенальный
синдром).
Клиническая картина
Инкубационный период аденовирусной болезни колеблется от 2 до 14 дней (чаще –
5-7 дней). Различают (М.А. Андрейчин и соавторы, 2002) клинические формы:
ринофарингит, фарингоконъюнктивальная лихорадка, тонзилофарингит, конъюнктивит,
кератоконъюнктивит, мезаденит, пневмония, диарея.
Степень тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелая.
Осложнения: пневмония, ангина, гайморит, фронтит и др.
Ринофарингит – самая распространенная форма аденовирусной инфекции как у детей,
так и у взрослых. Чаще первым ее симптомом является ринит. У больного
отмечаются: выраженная ринорея, отек, набухание слизистых оболочек носовых
ходов, затрудненное дыхание. Выделения вначале серозные, в дальнейшем
приобретают слизисто-гнойный характер. Проявления ринита могут затягиваться до
3-4 недель.
С первых дней болезни появляются симптомы фарингита и тонзиллита.
Фарингит (встречается у 80-90% больных) сопровождается умеренной болью в горле
при глотании, ощущением жара, царапанием, першением в области задней стенки
глотки. Отмечается отек слизистой оболочки ротоглотки, на её задней стенке
возникают гиперплазированные фолликулы, что создает впечатление брусчатки (так
называемого гранулёзного фарингита). Фарингит у 50-60% заболеваний сочетается с
тонзиллитом.
Иногда наблюдается одновременное поражение задней стенки глотки, слизистой
оболочки носа, миндалин – возникает ринофаринготонзиллит.
Дальнейшее нисходящее распространение процесса иногда приводит к развитию
трахеита, бронхита различной степени выраженности.
Фарингоконъюнктивальная лихорадка – форма аденовирусной инфекции, которая
доступна клинической диагностике. Начинается остро: появляется першение, а затем
и боль в горле, заложенность носа, ломота во всем теле, боль в глазах,
повышается температура тела до 38 °С. Продолжительность повышенной температуры –
3-5 дней, но она может держаться до 2 недель и более. Клинические симптомы при
данной форме указывают на наличие конъюнктивита, фарингита, ринита. Отмечается
увеличение лимфатических узлов.
Конъюнктивит при аденовирусной инфекции – один из наиболее характерных
симптомов, позволяющий отличить ее от других острых респираторных инфекций.
Конъюнктивит бывает катаральным, фолликулярным и пленчатым. Как правило, сначала
поражается один, а затем и второй глаз.
Кератоконъюнктивит обычно имеет постепенное начало, в большинстве случаев,
поражаются оба глаза одновременно. Возникает жар в глазах, слезотечение. Часто
увеличены околоушные лимфатические узлы. Развитие кератита происходит уже тогда,
когда конъюнктивит идет на спад, но он может длиться несколько месяцев и
приводить к снижению зрения. Интоксикационный синдром не выражен. Катаральные
явления отсутствуют и этиологию кератоконъюнктивита можно уточнить, исследуя
соскобы и смывы с конъюнктивы, в которых выявляются аденовирусы.
Следует заметить, что лица, находящиеся в близком контакте с больными,
инфицированными аденовирусами типов 8, 19, 37, подвергаются значительному риску
инфицирования (отсюда название «эпидемический кератоконъюнктивит»).
Особым вариантом течения аденовирусной болезни является инвагинация кишок,
которая возникает, в основном, у детей. Этиологическая связь с аденовирусной
инфекцией подтверждается обнаружением в клетках кишечника и лимфатических узлах
аденовирусов 1, 2, 3 и 5 типов. Нередко инвагинации предшествует респираторный
синдром (ринит, фарингит, тонзиллит). Во время операции в таких случаях
обнаруживают значительное увеличение регионарных лимфатических узлов
(регионарный мезаденит), что и является, по мнению многих исследователей,
основной причиной инвагинации.
Несмотря на то, что пневмония как самостоятельная и первичная форма
аденовирусной инфекции признается не всеми, но она все же имеет место у больных
с иммунодефицитом и у детей раннего возраста. Пневмония в таких случаях
характеризуется фульминантным течением, сопровождается бронхиолитом и имеет
неблагоприятный прогноз. В случае развития пневмонии не в первые дни
аденовирусной инфекции, причиной ее, вероятно, можно считать
вирусно-бактериальные ассоциации.
Аденовирусная пневмония начинается остро, с высокой температуры, мышечной боли,
кашля со слизистой мокротой и сопровождается выраженной интоксикацией.
Во время физикального обследования определяется притупление перкуторного звука и
большое количество влажных хрипов. При проведении рентгеноскопии нередко
обнаруживают увеличение перитрахеальных лимфатических узлов. При генерализации
процесса может возникать генерализованная лимфаденопатия, увеличение печени.
Нередко выявляются признаки фарингита, тонзиллита, ринита, конъюнктивита.
У новорожденных и детей младшего возраста нередко возникает диарея
(гастроэнтерит) как отдельная клиническая форма аденовирусной инфекции.
Характеризуется острым, нередко бурным началом с тошнотой, рвотой, частыми
жидкими испражнениями. Сначала возникают боли в животе, урчание и вздутие
кишечника; температура повышается до 39-39,5 °С. Часто диарея у детей сочетается
с признаками поражения дыхательных путей и конъюнктивитом.
Осложнения
Осложнения могут возникнуть в любой срок аденовирусной болезни и зависят от
присоединения бактериальной флоры. Чаще встречаются поражения почек, пневмонии,
ангины, реже – гаймориты, фронтиты.
Прогноз
Прогноз обычно благоприятный, но может быть серьезным при наличии тяжелой
аденовирусной пневмонии.
Диагностика
Диагноз аденовирусной болезни основывается на следующих клинических симптомах:
умеренная выраженность интоксикационного синдрома, поражение верхних отделов
дыхательных путей по типу гранулезного фарингита, тонзиллита, ринита с
выраженным экссудативным компонентом и нерезкой местной гиперемией, возможностью
сочетания респираторного синдрома с конъюнктивитом (фолликулярным, пленчатым;
нередко односторонним), возможным сочетанием респираторного синдрома и диареи,
лимфаденопатии (нередко генерализованной), увеличение печени (реже селезенки).
В общем анализе крови выявляется нормоцитоз или умеренный лейкоцитоз, небольшой
нейтрофилёз, лимфопения; СОЭ нормальная или незначительно увеличена.
В течение 7-10 суток аденовирусы могут быть выделены из отделяемого дыхательного
тракта, глаз, фекалий и мочи или методом культивации в культуре ткани
(человеческие почечные эмбриональные ткани) или определяться ДНК аденовирусов с
помощью ПЦР.
Широко используется исследование парных сывороток (в острый период и в период
выздоровления) методами РСК, РТГА, реакции нейтрализации, ИФА. Диагностически
значимым считается нарастание титра в 4 и более раз. Следует заметить, что в РСК
наблюдается групповая специфичность по отношению всех серотипов вируса; РТГА и
реакция нейтрализации – типоспецифичны.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз аденовирусной болезни необходимо проводить с гриппом,
парагриппом, РС-инфекцией, риновирусной болезнью, энтеровирусными заболеваниями,
катаральной дифтерией миндалин, инфекционным мононуклеозом, простым герпесом,
микоплазменными заболеваниями.
Лечение
Лечение большинства больных аденовирусной инфекцией проводят в домашних
условиях. Госпитализацию осуществляют по клиническим (тяжелое течение
аденовирусной болезни – пневмония, поражение нервной системы; осложнения) и
эпидемиологическим показаниям.
Больного необходимо обеспечить полноценным витаминизированным питанием за счет
естественных продуктов. При тяжелом течении инфекции рекомендуют использовать
аскорбиновую кислоту, рутин. Не следует нагружать больного жаропонижающими и
анальгезирующими препаратами, не назначают антибактериальные препараты с
профилактической целью. В случае развития пневмонии или других бактериальных
осложнений, целесообразно применять антибиотики. Выбор антибиотика и дозы
зависят от тяжести и характера осложнений.
Лечение при конъюнктивитах и кератоконъюнктивитах нужно проводить совместно с
офтальмологом. При неосложненной аденовирусной болезни назначают глазные капли
(0,05% раствор дезоксирибонуклеазы или 20-30% раствор сульфацила натрия),
глазные 1% кортизоновую или преднизолоновую мази при конъюнктивите, а также
антигистаминные препараты и симптоматические средства.
Порядок выписки из стационара. Выписка реконвалесцентов из стационара
осуществляется по клиническим показаниям (удовлетворительное состояние,
устойчивое снижение температуры, отсутствие осложнений).
Срок выписки на работу определяется участковым врачом в индивидуальном порядке.
Профилактика
Общая профилактика аденовирусной болезни заключается в выявлении и изоляции
больных, проведении текущей дезинфекции.
Учитывая контагиозность аденовирусов, сохранение их на предметах окружающей
среды и в выделениях больных, основным методом профилактики является мытье рук,
санация предметов ухода за больными, ношение масок при контакте с больными с
поражениями дыхательного тракта.
Специфическая иммунопрофилактика в Украине не проводится. За рубежом разработана
живая пероральная аденовирусная вакцина серотипов 4 и 7, которая применяется для
профилактики у призывников.
|
|
