|
|
Болезнь Лайма
МКБ-10: A69.2
Болезнь Лайма – острое инфекционное, преимущественно трансмиссивное,
заболевание, сопровождающееся большим полиморфизмом клинических проявлений и
вызываемое, тремя видами бактерий рода Borrelia.
Исторические данные
Впервые сообщение о системном клещевом боррелиозе появились в 1975 году в США,
где 1 ноября в штате Коннектикут в небольшом городке Лайм были зарегистрированы
случаи этой болезни. В департамент здравоохранения обратились две женщины, дети
которых страдали «ювенильным ревматоидным артритом». Было отмечено, что и
несколько взрослых страдают также этим заболеванием. Исследования, проведённые в
отделении ревматологии Центра по контролю за болезнями, и исследователь Аллен
Стир (англ. Allen Steere) выявили 25% больных ювенильным артритом. Было
отмечено, что болезнь возникала после укуса клещей, артрит часто сочетался с
мигрирующей кольцевидной эритемой. Это своеобразное поражение кожи было известно
в Европе как эритема Афрелиуса.
Эпидемиология
В природе многие позвоночные являются естественными хозяевами возбудителя
болезни Лайма: белохвостые олени, грызуны, собаки, овцы, птицы, крупный рогатый
скот. Основные векторы боррелий – иксодовые клещи: Ixodes damini – в США, Ixodes
ricinus, Ixodes persulcatus – в Европе и нашей стране. Обнаружить спирохету в
тканях млекопитающих очень сложно. Этот микроорганизм не только чрезвычайно
мелок, образует споровые формы, но и, как правило, присутствует в тканях в очень
небольшом количестве. Наиболее надежный метод выявления B. burgdorferi –
обработка образца специфическими антителами к боррелиям, меченными флюоресцеином.
При помощи этого метода боррелии были найдены в глазах, почках, селезёнке,
печени, семенниках и мозге различных млекопитающих, а также некоторых видов птиц
из группы воробьиных (судя по географии системного клещевого боррелиоза,
боррелии распространяются мигрирующими птицами с прикрепившимися к ним
заражёнными клещами). В районах, высокоэндемичных по болезни Лайма, боррелии
присутствуют в пищеварительной системе клещей рода Ixodes до 90%, но лишь у
немногих из них боррелии находятся в слюнных железах. Как становится ясно из
изложенного, именно клещи служат основным резервуаром
B. burgdorferi, так как инфекция у них продолжается всю жизнь, и они могут
передавать ее трансовариально потомству. Клещи распространены чрезвычайно широко
в регионах с умеренным климатом, особенно в смешанных лесах. Жизненный цикл
Ixodes damini обычно длится 2 года. Взрослых клещей можно найти в кустарнике,
приблизительно в метре от земли, откуда им легко перебраться на крупных
млекопитающих. Зимуют только самки, самцы погибают вскоре после спаривания.
Для системного клещевого боррелиоза характерна весенне-летняя сезонность
(май-сентябрь), соответствующая наибольшей активности клещей. Риск заразиться
возрастает для тех, кто держит домашних животных. Географическое распространение
системного клещевого боррелиоза сходно с ареалом клещевого энцефалита, что
обуславливает возможность одновременного заражения двумя возбудителями и
развитием смешаной инфекции.
Этиология
Возбудитель системного клещевого боррелиоза B.burgdorferi – единственный из 20
видов боррелии, патогенен для человека и широко распространен в умеренном
климатическом поясе. По методу Грама спирохета окрашивается в красный цвет
(грамотрицательная бактерия). Анилиновыми красителями окрашиваются более
интенсивно, чем трепонемы, и несколько слабее других боррелий. Как и другие
боррелии, культивируются в модифицированной среде Kelly (селективная среда
BSK-K5). Имеет жгутики. Боррелии культивируют на жидкой питательной среде,
содержащей множество компонентов. Малый диаметр спирохет позволяет им проникать
через большинство бактериальных фильтров. B.burgdorferi состоит из
плазматического цилиндра, окруженного клеточной мембраной, содержащей
термостабильный липополисахарид. Оптимальная температура роста возбудителя
болезни Лайма – от 33 до 37 °С. Спирохета Borrelia burgdorferi по форме
напоминает штопорообразно извитую спираль, состоящую из осевой нити, вокруг
которой расположена цитоплазма, ее длина – от 11 до 25 мкм и ширина – 0,18-0,25
мкм; размеры меняются в разных хозяевах и при культивировании. Завитки
неравномерные, при витальном наблюдении совершают медленные вращательные
движения. Обнаружены как право-, так и левовращающие формы (патогенетическое
значение до настоящего времени неизвестно). В морфологическом отношении эти
спирохеты более сходны с трепонемами, однако крупнее их. Они имеют группы
поверхностных антигенов Osp A, Osp В и Osp С, которые и определяют различие
отдельных штаммов. До самого недавнего времени считалось, что возбудителем
болезни Лайма является одна единственная боррелия – Borrelia burgdorferi. В
настоящее время выделено более 10 геномных групп, относящихся к комплексу
Borrelia burgdorferi sensu lato, которые неравномерно распределены по земному
шару.
Патогенез
Со слюной клеща возбудитель системного клещевого боррелиоза проникает в организм
человека. На коже, в месте присасывания клеща, развивается мигрирующая
кольцевидная эритема. От места внедрения с током лимфы и крови возбудитель
попадает во внутренние органы, суставы, лимфатические образования;
периневральный, а в дальнейшем и ростральный путь распространения с вовлечением
в воспалительный процесс мозговых оболочек. Погибая, боррелии выделяют
эндотоксин, который обуславливает каскад иммунопатологических реакций.
При попадании возбудителя в различные органы и ткани происходит активное
раздражение иммунной системы, что приводит к генерализованному и местному
гуморальному и клеточному гипериммунному ответу. На этой стадии заболевания
выработка антител IgM и затем IgG происходит в ответ на появление флагеллярного
жгутикового антигена боррелий массой 41 кД. Важным иммуногеном в патогенезе
являются поверхностные белки Osp С, которые характерны преимущественно для
европейских штаммов. В случае прогрессирования болезни (отсутствие или
недостаточное лечение) расширяется спектр антител к антигенам спирохеты (к
полипептидам от 16 до 93 кД), что ведет к длительной выработке IgM и IgG.
Повышается количество циркулирующих иммунных комплексов.
Иммунные комплексы могут формироваться и в пораженных тканях, которые активируют
основные факторы воспаления – генерацию лейкотоксических стимулов и фагоцитоз.
Характерной особенностью является наличие лимфоплазматических инфильтратов,
обнаруживаемых в коже, подкожной клетчатке, лимфатических узлах, селезенке,
мозге, периферических ганглиях.
Клеточный иммунный ответ формируется по мере прогрессирования заболевания, при
этом наибольшая реактивность мононуклеарных клеток проявляется в
тканях-«мишенях». Повышается уровень Т-хелперов и Т-супрессоров, индекс
стимуляции лимфоцитов крови. Установлено, что степень изменения клеточного звена
иммунной системы зависит от тяжести течения заболевания.
Ведущую роль в патогенезе артритов несут липосахариды, входящие в состав
боррелий, которые стимулируют секрецию интерлейкина-1 клетками
моноцитарно-макрофагального ряда, некоторыми Т-лимфоцитами, В-лимфоцитами и др.
Интерлейкин-1, в свою очередь, стимулирует секрецию простагландинов и
коллагеназы синовиальной тканью, то есть активирует воспаление в суставах, что
приводит к резорбции кости, деструкции хряща, стимулирует образование паннуса.
Существенное значение имеют процессы, связанные с накоплением специфических
иммунных комплексов, содержащих антигены спирохет, в синовиальной оболочке
суставов, дерме, почках, миокарде. Скопление иммунных комплексов привлекает
нейтрофилы, которые вырабатывают различные медиаторы воспаления, биологически
активные вещества и ферменты, вызывающие воспалительные и дистрофические
изменения в тканях. Возбудитель длительно, более 10 лет, сохраняется в
организме, по-видимому, в лимфатической системе, но причины, приводящие к этому,
неизвестны.
Замедленный иммунный ответ, связанный с относительно поздней и слабовыраженной
боррелиемией, развитие аутоиммунных реакций и возможность внутриклеточной
персистенции возбудителя являются одними из основных причин хронизации инфекции.
Врожденный боррелиоз Лайма
Как и при других спирохетозах, иммунитет при болезни Лайма носит нестерильный
характер. У переболевших может быть повторное заражение спустя 5-7 лет.
Классификация
Формы болезни: латентная, манифестная.
По течению:
• острая,
• подострая,
• хроническая.
По клиническим признакам:
Острое и подострое течение:
• эритемная форма,
• безэритемная форма с преимущественным поражением нервной системы, сердца,
суставов.
Хроническое течение:
• непрерывное,
• рецидивирующее,
с преимущественным поражением нервной системы, суставов, кожи, сердца.
По тяжести:
• тяжелая,
• средней тяжести,
• легкая.
Признаки инфицированности:
• серонегативная,
• серопозитивная.
Латентная форма диагностируется при лабораторном подтверждении диагноза, но при
отсутствии каких-либо признаков болезни.
По течению: острое течение – продолжительность болезни до 3 месяцев, подострое –
с 3 до 6 месяцев, хроническое течение – более 6 месяцев.
По клиническим признакам при остром и подостром течении выделяется: эритемная
форма – в случае развития эритемы кожи на месте укуса клеща, и безэритемная
форма – при наличии лихорадки, интоксикации, но без эритемы. Каждая из этих форм
может протекать с симптомами поражения нервной системы, сердца, суставов.
Клиническая картина
Инкубационный период от инфицирования до проявления симптомов обычно
1-2 недели, но он может быть и намного короче (несколько дней), или длиннее (от
месяцев до лет). Типично симптомы проявляются с мая по сентябрь, так как в это
время развиваются нимфы клещей, которые и являются причиной большинства
заражений. Асимптомное инфицирование имеет место, но, по статистическим данным,
составляет менее чем 7% от заражений болезнью Лайма в США. Асимптомное течение
болезни более типично для стран Европы.
По стадиям болезнь Лайма делится на 2 стадии:
• Ранний период
• I стадия.
• II стадия.
• Поздний период
• III стадия.
I стадия характеризуется острым или подострым началом. Первые проявления болезни
неспецифичны: озноб, повышение температуры тела, головная боль, ломота в мышцах,
выраженная слабость и утомляемость. Характерна скованность мышц шеи. У части
больных появляются тошнота и рвота, в отдельных случаях могут быть катаральные
явления: першение в горле, сухой кашель, насморк. На месте присасывания клещей
появляется распространяющееся кольцевидное покраснение – мигрирующая
кольцевидная эритема, встречающаяся у 60-80% больных. Иногда эритема является
первым симптомом болезни и предшествует общеинфекционному синдрому. В таких
случаях пациенты сперва обращаются к аллергологу или дерматологу, которые
диагностируют «аллергическую реакцию на укус клеща». Вначале на месте укуса в
течение 1-7 дней возникает макула или папула, а затем в течение нескольких дней
или недель участок покраснения расширяется (мигрирует) во все стороны. Края его
интенсивно красные и слегка приподнимаются над непораженной кожей в виде кольца,
а в центре эритема чуть бледнее. Иногда мигрирующая кольцевидная эритема
сопровождается региональной лимфоаденопатией. Эритема обычно овальная или
круглая, диаметром 10-20 см, иногда до 60 см. Внутри такого большого участка
могут быть отдельные кольцевидные элементы. У некоторых больных весь пораженный
участок имеет равномерно красный цвет, у других на фоне эритемы появляются
везикулы и участки некроза. Большинство больных указывают на неприятные ощущения
в области эритемы, меньшая часть испытывает сильное жжение, зуд и боль.
Мигрирующая кольцевидная эритема локализуется чаще всего на ногах, реже – на
нижней части туловища (живот, поясница), в подмышечных и паховых областях, на
шее. У некоторых больных, наряду с первичными поражениями кожи, на месте
присасывания клеща в течение нескольких дней появляются множественные
кольцевидные высыпания, напоминающие мигрирующие эритему, однако они обычно
меньших размеров, чем первичный очаг. След от присасывания клеща может
оставаться заметным в течение нескольких недель в виде черной корочки или
ярко-красного пятна. Отмечаются и другие кожные симптомы: утрикарная сыпь на
лице, крапивница, небольшие преходящие красные точечные и кольцевидные
высыпания, а также конъюнктивит. Примерно у 5-8% больных уже в острый период
появляются признаки поражения мягких оболочек мозга, проявляющиеся общемозговой
симптоматикой (головная боль, тошнота, повторная рвота, гиперестезия,
светобоязнь, появление менингеальных симптомов). При люмбальной пункции у таких
больных регистрируется повышенное давление цереброспинальной жидкости (250-300
мм вод.ст.), а также умеренный лимфоцитарный плеоцитоз, повышенное содержание
белка, глюкозы. В ряде случаев состав цереброспинальной жидкости не изменяется,
что расценивается как проявление менингизма. Часто у больных отмечаются миалгии
и артралгии. В остром периоде заболевания у отдельных больных наблюдаются
признаки безжелтушного гепатита, которые проявляются в виде анорексии, тошноты,
рвоты, болей в области печени, увеличение ее размеров. Активность трансаминаз и
лактатдегидрогеназы в сыворотке крови возрастает. Мигрирующая кольцевидная
эритема является постоянным симптомом
I стадии болезни, другие симптомы острого периода изменчивы и преходящи.
Приблизительно в 20% случаев кожные проявления являются единственным проявлением
I стадии болезни Лайма. У некоторых больных эритема остается незамеченной или
отсутствует. В подобных случаях в I стадии наблюдается только лихорадка и
общеинфекционные симптомы. В 6-8% случаев возможно субклиническое течение
инфекции, при этом отсутствуют клинические проявления болезни.
Отсутствие симптомов болезни не исключает развития в последующем II и III стадий
заболевания. Как правило, I стадия длится от 3 до 30 дней. Исходом I стадии
может быть выздоровление, вероятность которого значительно возрастает при
проведении адекватного антибактериального лечения. В противном случае, даже при
нормализации температуры тела и исчезновении эритемы, болезнь постепенно
переходит в так называемый поздний период, включающий II и III стадии.
II стадия характеризуется диссеминацией возбудителя с током крови и лимфы по
организму. Правда, наступает II стадия не у всех больных. Сроки ее возникновения
варьируют, но чаще всего у 10-15% больных через 1-3 месяца после начала болезни
развивается неврологическая и кардиальная симптоматика. Неврологические симптомы
могут проявляться в виде менингита, менингоэнцефалита с лимфоцитарным
плеоцитозом цереброспинальной жидкости, парезом черепных нервов и периферической
радикулопатии. Такое сочетание симптомов довольно специфично для болезни Лайма.
Характерна пульсирующая головная боль, ригидность затылочных мышц, фотофобия,
лихорадка обычно отсутствует; больных, как правило, беспокоят значительная
утомляемость и слабость. Иногда отмечается умеренная энцефалопатия,
заключающаяся в расстройствах сна и памяти, концентрации внимания, и выраженной
эмоциональной лабильности. Из черепных нервов чаще поражается лицевой, причем
изолированный паралич какого-либо краниального нерва может быть единственным
проявлением болезни Лайма. При этой болезни (как при саркоидозе и синдроме
Гийена-Барре) отмечается двусторонний паралич лицевого нерва. Поражение лицевого
нерва может протекать без нарушения чувствительности, слуха и слезотечения.
Без антибактериальной терапии менингит может продолжаться от нескольких недель
до нескольких месяцев. Характерной чертой системного клещевого боррелиоза
является сочетание менингита (менингоэнцефалита) с невритами черепных нервов и
радикулоневритами. В Европе среди неврологических поражений чаще всего
встречается лимфоцитарный менингорадикулоневрит Баннаварта, при котором
появляются интенсивные корешковые боли (чаще бывают шейно-грудные радикулиты),
изменения в цереброспинальной жидкости, свидетельствующие о серозном менингите,
хотя в ряде случаев менингеальные симптомы выражены слабо или отсутствуют.
Возможны невриты глазодвигательных, зрительных и слуховых нервов. У детей
преобладает обычно менингеальный синдром, у взрослых чаще поражается
периферическая нервная система. У больных с болезнью Лайма могут быть более
тяжелые и продолжительные проявления со стороны нервной системы: энцефалиты,
миелиты, хорея, церебральная атаксия. Во II стадии болезни продолжается также и
сердечно-сосудистая система, что, однако, наблюдается реже, чем поражение
нервной системы, и не имеет характерных черт. Обычно через 1-3 месяца после
мигрирующей кольцевидной эритемы у 4-10% больных возникают кардиальные
нарушения. Наиболее частый симптом – нарушение проводимости по типу
атриовентрикулярной блокады, включая полную поперечную блокаду, которая является
хотя и редким, но типичным проявлением системного клещевого боррелиоза.
Зафиксировать преходящую блокаду довольно трудно из-за её преходящего характера,
но снятие ЭКГ желательно у всех пациентов с мигрирующей кольцевидной эритемой,
поскольку полной поперечной блокаде обычно предшествуют менее выраженные
нарушения ритма. При болезни Лайма возможно развитие перикардита и миокардита.
Пациенты ощущают сердцебиение, одышку, сжимающие боли в груди, головокружение.
Иногда поражение сердца выявляется на ЭКГ только удлинением интервала PQ.
Нарушения проводимости обычно самостоятельно проходят через 2-3 недели, но
полная атриовентрикулярная блокада требует вмешательства кардиологов и
кардиохирургов. В первые годы изучения клинической картины болезни Лайма
полагали, что для II стадии характерны, в основном, неврологические и
кардиальные проявления. Однако за последние годы накопились данные,
свидетельствующие о том, что эта стадия имеет очень яркий клинический
полиморфизм, обусловленный способностью боррелий проникать в любые органы и
ткани и вызывать моно- и полиорганные поражения. Так, поражение кожи может
протекать со вторичными кольцевидными элементами, эритематозной сыпью на ладонях
по типу капилляритов, диффузной эритемой и утрикарной сыпью, доброкачественной
лимфоцитомой кожи. Наряду с мигрирующей кольцевидной эритемой, доброкачественная
лимфоцитома кожи считается одним из немногих проявлений болезни Лайма.
Клинически доброкачественная лимфоцитома кожи характеризуется появлением
единичного инфильтрата или узелка либо диссеминированных бляшек. Наиболее часто
поражаются мочки уха, соски и ареолы молочных желез, которые выглядят отечными,
ярко-малиновыми и слегка болезненны при пальпации. Поражается также лицо,
гениталии и паховые области. Длительность течения (волнообразного) от нескольких
месяцев до нескольких лет. Болезнь может сочетаться с любыми другими
проявлениями системного клещевого боррелиоза. Клиническая картина
доброкачественной лимфоцитомы кожи хорошо изучена благодаря исследованиям
Гроссхана, который доказал спирохетную этиологию этого состояния еще до открытия
болезни Лайма. На стадии диссеминации болезни Лайма встречаются и различные
неспецифические клинические проявления: конъюнктивит, ирит, хориретинит,
панофтальм, ангина, бронхит, гепатит, спленит, орхит, микрогематурия или
протеинурия, а также выраженная слабость и утомляемость.
III стадия формируется у 10% больных через 6 месяцев – 2 года после острого
периода. Наиболее изученными в этом периоде являются поражения суставов
(хронический Лайм-артрит), поражение кожи (атрофический акродерматит), а также
хронические неврологические синдромы, напоминающие по срокам развития третичный
период нейросифилиса. В настоящее время ряд этиологически нерасшифрованных
заболеваний предположительно связывают с боррелиозной инфекцией, например,
прогрессирующую энцефалопатию, рецидивирующий менингит, множественный
мононеврит, некоторые психозы, судорожные состояния, поперечный миелит, васкулит
сосудов мозга. В III стадии выделяют 3 варианта поражения суставов:
• артралгии;
• доброкачественный рецидивирующий артрит;
• хронический прогрессирующий артрит.
Мигрирующие артралгии отмечаются довольно часто – в 20-50% случаев,
сопровождаются миалгиями, особенно интенсивными в области шеи, а также
тендовагинитами, а изредка и быстро проходящим моноартритом. Объективные
признаки воспаления обычно отсутствуют даже при большой интенсивности артралгий,
которые иногда обездвиживают больных. Как правило, боли в суставах имеют
интермиттирующий характер, длятся в течение нескольких дней, сочетаясь со
слабостью, утомляемостью, головной болью. Боли в суставах очень значительной
силы могут повторяться несколько раз, но проходят самостоятельно. При втором
варианте поражения суставов развивается артрит, часто хронологически связанный с
укусом клеща или развитием мигрирующей кожной эритемы. Больных беспокоят боли в
животе, головные боли, выявляется полиаденит. Регистрируются также и другие
неспецифические симптомы интоксикации. Этот вариант поражения суставов
развивается от нескольких недель до нескольких месяцев после возникновения
мигрирующей кожной эритемы. Наиболее часто встречается асимметричный
моноолигоартрит с вовлечением коленных суставов; менее типичны развитие кист
Бейкера (выпячивание сумки коленного сустава при экссудативном воспалительном
процессе), поражение мелких суставов. Боли в суставах могут беспокоить больных
от 7-14 дней до нескольких недель, могут повторяться несколько раз, причем
промежутки между рецидивами составляют от нескольких недель до нескольких
месяцев. В дальнейшем частота рецидивов снижается, атаки становятся все более
редкими и затем полностью прекращаются. Считают, что этот доброкачественный
вариант артрита, протекающий по типу инфекционно-аллергического, дольше 5 лет не
продолжается. У значительного числа больных может быть всего 1-2 эпизода
артрита. Третий вариант поражения суставов – хронический артрит – обычно
развивается не у всех больных (10%), причем после периода интермиттирующего
олигоартрита или мигрирующего полиартрита. Суставной синдром приобретает
характер хронического, сопровождается образованием паннуса и эрозий хряща;
иногда морфологически неотличим от ревматоидного артрита. При хроническом
Лайм-артрите поражается не только синовиальная оболочка, но и другие структуры
сустава, например, периартикулярные ткани (бурситы, лигаментиты, энтезопатии). В
более поздних стадиях в суставах выявляются типичные для хронического воспаления
изменения: остеопороз, истончение и утрата хряща, кортикальные и краевые узуры
(исчезновение ограниченной части органа), реже дегенеративные изменения:
остеофитоз (наслоение на кость рыхлой молодой массы), субартикулярный склероз.
Клиническое течение Лайм-артрита может быть сходным с таковым при ревматоидном
артрите, болезни Бехтерева и других серонегативных спондилоартритах. Поздний
период болезни Лайма характеризуется значительно менее выраженным клиническим
полиморфизмом, и ведущими считают, кроме поражения суставов, своеобразные
поражения нервной системы (хронический энцефаломиелит, спастический парапарез,
некоторые расстройства памяти, деменцию, хроническую аксональную
полирадикулопатию). К поражению кожи позднего периода относят атрофический
акродерматит и очаговую склеродермию. Атрофический акродерматит встречается в
любом возрасте. Начало болезни постепенное и характеризуется появлением
цианотично-красных пятен на разгибательных поверхностях конечностей (колени,
локти, тыл кистей, подошвы). Часто появляются воспалительные инфильтраты, но
могут наблюдаться узелки фиброзной консистенции, отечность кожи, региональная
лимфоаденопатия. Обычно поражаются конечности, но могут вовлекаться и другие
участки кожи туловища. Воспалительная (инфильтративная) фаза развивается
длительно, персистируя много лет, и переходит в склеротическую. Кожа в этой
стадии атрофируется и напоминает смятую папиросную бумагу. У части больных (1/3)
наблюдается одновременное поражение костей и суставов, у 45% – чувствительные,
реже двигательные расстройства. Латентный период до развития атрофического
акродерматита составляет от 1 года до 8 лет и более. После первой стадии болезни
Лайма рядом исследователей был выделен возбудитель из кожи больных атрофическим
акродерматитом с давностью заболевания 2,5 года и 10 лет. Боррелиозная инфекция
отрицательно влияет на беременность. Несмотря на то, что беременность у женщин с
болезнью Лайма может протекать нормально и закончиться родами здорового ребенка,
существует возможность внутриутробного инфицирования и возникновения врожденного
боррелиоза аналогично врожденному сифилису. Описаны случаи летального исхода у
новорожденных через несколько часов после рождения в связи с серьезной
врожденной патологией сердца (стеноз аортального клапана, коарктация аорты,
эндокардиальный фиброэластоз), кровоизлияния в мозг и др. На вскрытии в мозге,
сердце, печени, легких обнаруживаются боррелии. Наблюдались случаи
мертворождения и внутриутробной гибели плода. Полагают, что боррелиоз может быть
причиной токсикоза беременных. В крови при системном клещевом боррелиозе
выявляется повышение количества лейкоцитов и СОЭ. В моче может быть обнаружена
макрогематурия. При биохимическом исследовании в ряде случаев выявляется
повышение активности аспартатаминотрансферазы. Не у каждого больного наблюдаются
все стадии болезни.
Осложнения
Болезнь Лайма чаще всего возникает поздней весной или ранним летом. Через 1-2
недели гриппоподобные симптомы, которые могут сопровождаться сыпью, обычно
исчезают. Недавние исследования показали, что бактерии могут проникать в
головной и спинной мозг на ранней стадии заболевания.
При отсутствии лечения на ранней стадии заболевания спустя несколько недель или
месяцев развиваются осложнения со стороны сердца, суставов, нервной системы.
Однако даже у пациентов, получавших терапию на ранней стадии, осложнения
развиваются в 15% случаев.
Т.к. симптомы неспецифичны, болезнь Лайма часто неправильно диагностируется и
расценивается как ревматоидный артрит, менингит, рассеянный склероз.
Слабость, изменения настроения и неврологические симптомы являются частыми
причинами ошибочной диагностики психических заболеваний, синдрома хронической
усталости, других редких заболеваний, которые могут сопровождаться подобными
симптомами.
Заболевание редко заканчивается летальным исходом, но осложнения со стороны
сердца могут проявляться опасными для жизни аритмиями, инфекциями при
беременности, которые могут привести к выкидышу.
Прогноз
Благоприятный исход болезни во многом зависит от своевременности и адекватности
этиотропной терапии, проводимой в острый период болезни. Иногда даже без лечения
системный клещевой боррелиоз прекращается на ранней стадии, оставляя после себя
«серологический хвост». Прогностически неблагоприятным в плане выздоровления
является сохранение высоких титров IgG-антител к возбудителю. В этих случаях,
независимо от клинических проявлений болезни, рекомендуется проводить повторный
курс антибиотикотерапии в сочетании с симптоматическим лечением. В случае
неврологических и суставных поражений прогноз в отношении полного выздоровления
неблагоприятен. После перенесенного заболевания рекомендуется диспансерное
наблюдение больных в условиях КИЗа в течение года (с проведением
клинико-лабораторного обследования через 2-3 недели, 3 месяца, 6 месяцев, 1
год). Если сохраняются кожные, неврологические или ревматические проявления,
больного направляют к соответствующим специалистам с указанием этиологии
болезни. Вопросы дальнейшей трудоспособности решаются с участием инфекциониста
на ВКК поликлиники.
Диагностика
Диагноз болезни Лайма сложен, особенно в позднем периоде, из-за выраженного
клинического полиморфизма и частого отсутствия типичных проявлений заболевания.
Диагностика базируется, в первую очередь, на клинической картине,
эпидемиологических данных и подтверждается результатами серологического
исследования. Клинический диагноз может считаться достоверным лишь в тех
случаях, когда в анамнезе отмечалась мигрирующая эритема – клинический маркер
заболевания. Культуры боррелий от больного человека выделяются с трудом. Для
подтверждения диагноза широко используют серологические методы. В нашей стране
для выявления антител к боррелиям применяют реакцию непрямой иммунофлюоресценции
(н-РИФ) и реакцию с энзиммеченными антителами (ELISA). Однако имеются
серонегативные варианты течения болезни. Нередко ложноположительные результаты
наблюдаются при сифилисе. О возможной инфицированности можно судить по
обнаружению боррелий в препаратах кишечника присосавшегося клеща с
использованием темнопольной микроскопии. В пораженных органах и тканях можно
выявить боррелий методом электронной микроскопии, специальной окраской серебром
и с помощью моноклональных антиборрелиозных антител. Перспективен метод
полимеризации цепей (polimerase chain reaction – PCR), использование которого
позволяет подтвердить диагноз при малом количестве микробных тел в организме.
Изменения периферической крови при болезни Лайма неспецифичны и, в основном,
отражают степень воспалительных изменений в органах.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводится с клещевым энцефалитом, группой серозных
менингитов и менингоэнцефалитов, реактивным и ревматоидным артритами, острым
ревматизмом, невритами, радикулоневритами, заболеваниями сердца с нарушениями
проводимости и ритма, миокардитами, дерматитами различной этиологии.
Лечение
Лечение болезни Лайма должно быть комплексным, включать адекватные этиотропные и
патогенетические средства. Необходимо учитывать стадию болезни.
Если лечение антибактериальными препаратами начато уже на I стадии, при условии
отсутствия признаков поражения нервной системы, сердца, суставов, то значительно
снижается вероятность развития неврологических, кардиальных и артралгических
осложнений. На ранних стадиях препаратом выбора считается тетрациклин в дозе
1,0-1,5 г/сутки в течение 10-14 дней. Не вылеченная мигрирующая кольцевидная
эритема может исчезнуть спонтанно, в среднем, через 1 месяц (от 1 дня до 14
месяцев), однако антибактериальное лечение способствует исчезновению эритемы в
более короткий срок, а главное – может предупредить переход во
II и III стадии заболевания.
Наряду с тетрациклином, эффективен при болезни Лайма и доксициклин (вибрамицин),
который необходимо назначать больным с кожными проявлениями болезни (мигрирующая
кольцевидная эритема, доброкачественная лимфома кожи) – по
0,1 г 2 раза в сутки, курс лечения – 10 дней. Детям до 8 лет назначают
амоксициллин (амоксил, флемоксин) внутрь 30-40 мг/(кг • сут.) в 3 приема или
парентерально 50-100 мг/(кг • сут) в 4 инъекциях. Нельзя снижать разовую дозу
препарата и уменьшать кратность приема лекарств, так как для получения
терапевтического эффекта необходимо постоянно поддерживать достаточную
бактериостатическую концентрацию антибиотика в организме больного. При выявлении
у больных признаков поражения нервной системы, сердца, суставов (у больных с
острым и подострым течением) назначать препараты тетрациклинового ряда
нецелесообразно, так как у некоторых больных после проведенного курса лечения
возникали рецидивы, поздние осложнения, болезнь приобретала хроническое течение.
При выявлении неврологических, кардиальных и суставных поражений обычно
применяют пенициллин или цефотаксим, цефтриаксон.
Пенициллин назначают больным системным клещевым боррелиозом при поражениях
нервной системы во II стадии, а в I стадии – при миалгиях и фиксированных
артралгиях. Применяются высокие дозы пенициллина – по 200000 ЕД/кг в сутки
внутримышечно или в комбинации с внутривенным введением. Однако более
эффективным в последнее время считается ампициллин в суточной дозе 100 мг/кг в
течение 10-30 дней. Из группы цефалоспоринов самым эффективным из антибиотиков
при болезни Лайма считается цефтриаксон, который рекомендуется назначать при
ранних и поздних неврологических расстройствах, высокой степени
атриовентрикулярной блокады, артритах (в том числе хронических). Препарат вводят
внутривенно по 100 мг/кг/сутки в течение 2 недель. Из макролидов применяется
эритромицин, который назначают больным при непереносимости других антибиотиков и
в ранние стадии болезни в дозе 30 мл/кг в сутки в течение 10-30 дней. В
последние годы получены сообщения об эффективности сумамеда, применяемого у
больных с мигрирующей кольцевидной эритемой в течение 5-10 дней.
В новом подходе при локализованной форме, помимо 14-дневных пероральных курсов
известными антибактериальными препаратами, предлагается использовать
бензилпенициллин (пенициллин G) внутримышечно в течение 14 дней, а при
диссеминации возбудителя рекомендуется назначение цефалоспоринов III поколения
внутримышечно курсом до 14 дней. Однако недостатком описанного способа является
то, что после использования пенициллина G частота хронизации составляет до
40-50%, а лечение форм с поражением внутренних органов 14-дневным курсом
цефалоспоринов III поколения представляется недостаточным для элиминации
возбудителя, для которого характерна внутриклеточная персистенция в
ретикулоэндотелиальной системе макроорганизма, что приводит к рецидивам
заболевания и переходом в хроническое течение. Технический результат настоящего
лечебного метода состоит в предупреждении развития хронического течения
иксодового клещевого боррелиоза у детей и сокращении сроков стационарного
лечения. Этот результат достигается тем, что при использовании антибактериальной
терапии, согласно изобретению, в зависимости от формы и степени тяжести
заболевания, при эритемной и безэритемной формах назначают цефобид внутримышечно
2 раза в сутки в течение 10 дней в суточной дозе 100 мг на 1 кг массы тела с
последующим назначением при эритемной форме бензатин бензилпенициллина
внутримышечно 1 раз в месяц на протяжении трех месяцев в дозе 50 мг на 1 кг
массы тела; при безэритемной форме – внутримышечно 1 раз в месяц на протяжении
шести месяцев в дозе 50 мг на 1 кг массы тела; при поражении внутренних органов
и систем назначают цефобид внутримышечно 14 дней 2-3 раза в сутки в суточной
дозе 200-300 мг на 1 кг массы тела с последующим назначением бензатин
бензилпенициллина внутримышечно 1 раз в 2 недели на протяжении трех месяцев в
дозе 50 мг на 1 кг массы тела и далее 1 раз в месяц на протяжении еще трех
месяцев в дозе 50 мг на
1 кг массы тела.
Цефобид (цефоперазон) является полусинтетическим цефалоспориновым антибиотиком
III поколения с широким спектром действия, предназначенным только для
парентерального введения.
Назначение бензатин бензилпенициллина (ретарпен, экстенциллин), препарата
пролонгированного действия, оказывающего бактерицидное действие на
чувствительные размножающиеся микроорганизмы за счет подавления синтеза
мукопептидов клеточной стенки, призвано закрепить эффект основного курса и
способствовать уничтожению возбудителя, персистирующего в биологических
жидкостях и тканях макроорганизма. Сроки назначения бензатин бензилпенициллина
(3-6 мес.) обусловлены тем, что наибольшая частота рецидивов и развитие
хронического течения заболевания наблюдаются в период 3-6 месяцев. Доза
препарата является максимальной у детей, и после внутримышечного введения
абсорбция активного вещества происходит в течение длительного времени (21-28
дней). Увеличение дозы не влияет на эффективность антибиотика. При безэритемной
форме курс терапии бензатин бензилпенициллином удлиняется до 6 месяцев, так как
при этой форме после внедрения боррелий в кожу происходит их проникновение в
регионарные лимфоузлы, диссеминация возбудителя и частое развитие хронизации
заболевания. При поражении внутренних органов и систем цефобид назначается
курсом 14 дней в максимальных дозах с целью достижения проникновения антибиотика
через поврежденные биологические барьеры. Последующий курс бензатин
бензилпенициллина предлагается проводить 1 раз в 2 недели в течение первых
3 месяцев, далее – 1 раз в 1 месяц на протяжении еще 3 месяцев с целью
увеличения длительности действия антибиотика на персистирующий внутриклеточно
микроорганизм. Длительность курса 6 месяцев определяется тем, что это наиболее
частый период развития хронизации заболевания.
При хроническом течении болезни курс лечения пенициллином по той же схеме
продолжается 28 дней. Представляется перспективным использование антибиотиков
пенициллинового ряда пролонгированного действия – экстенциллина (ретарпена) в
разовых дозах 2,4 млн. ЕД 1 раз в неделю в течение 3 нед.
В случаях микст-инфекции (болезнь Лайма и клещевой энцефалит), наряду с
антибиотиками, применяют противоклещевой гамма-глобулин. Превентивное лечение
пострадавших от укуса инфицированного боррелиями клеща (исследуют содержимое
кишечника и гемолимфу клеща методом темнопольной микроскопии) проводят
тетрациклином по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 5 дней. Также в этих целях с
хорошим результатом используют ретарпен (экстенциллин) в дозе 2,4 млн. ЕД
внутримышечно однократно, доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки в течение 10 дней,
амоксиклав по 0,375 г 4 раза в сутки в течение 5 дней. Лечение проводят не позже
5-го дня от момента укуса. Риск возникновения заболевания уменьшается до 80%.
Наряду с антибиотикотерапией, применяется патогенетическое лечение. Оно зависит
от клинических проявлений и тяжести течения. Так, при высокой лихорадке,
выраженной интоксикации парентерально назначаются дезинтоксикационные растворы,
при менингите – дегидратационные средства, при невритах черепных и
периферических нервов, артралгиях и артритах – физиотерапевтическое лечение.
При Лайм-артрите чаще применяют нестероидные противовоспалительные препараты
(плаквенил, напроксен, индометацин, хлотазол), анальгетики, физиотерапию.
Для уменьшения аллергических проявлений используют десенсибилизирующие препараты
в обычных дозировках.
Нередко на фоне применения антибактериальных препаратов наблюдается, как и при
лечении других спирохетозов, выраженное обострение симптомов болезни (реакция
Яриша-Герксгеймера, описанная впервые в XVI веке у больных сифилисом).
Обусловлены эти явления массовой гибелью спирохет и выходом эндотоксинов в
кровь.
В период реконвалесценции больным назначают общеукрепляющие средства и
адаптогены, витамины группы А, В и С.
Профилактика
Специфическая профилактика БЛ в настоящее время не разработана. Меры
неспецифической профилактики аналогичны таковым при клещевом энцефалите.
Наиболее эффективными мерами предотвращения укусов прикрепившихся к телу клещей
являются использование защитной одежды (рубашки с длинными рукавами, с высоким
воротом, длинные брюки, шапки и перчатки) и средств, отпугивающих насекомых.
Если обнаружен клещ, севший на любой участок кожи, его надо не спеша аккуратно
удалить, лучше руками в перчатках с помощью пинцета. Если удастся, надо зажать
клеща за голову и вытащить выкручивающим движением. Если тянуть вертикально,
высок риск того, что хоботок и головка останутся в ранке. Нельзя раздавливать
клеща, так как возможно заражение через неповрежденную кожу. Промыв ранку,
необходимо вымыть руки с мылом. Так как клещи очень маленькие, важно искать их
внимательно, лучше с использованием фонаря. Клещи часто прикрепляются к домашним
животным, поэтому во время клещевого сезона надо их осматривать после того, как
они вернутся с прогулки.
|
|
