Вирусный гепатит Е

МКБ-10: B17.2

Вирусный гепатит Е (ГЕ) – острая либо хроническая антропзооонозная инфекция с множественными, но преимущественно c водным и алиментарным путями передачи, вызванная РНК-вирусом семейства Hepeviridae, характеризирующаяся поражением печени с особенно тяжёлым течением у беременных и иммуносупессивных пациентов, с различной частотой повсеместного распро-странения.

Исторические данные. Актуальность

Вирус гепатита Е (ВГЕ) был идентифицирован М.С. Балаяном в 1983 году при проведении эксперимента по самозаражению себя материалом, полученным от больных с диагнозом гепатит «ни-А, ни-В».
Однако с 1997 года новые типы вируса гепатита Е регистрируются в Европе: отдельные вспышки этого заболевания отмечаются в Великобритании, Нидерландах и ряде других европейских стран, а также в южных областях России. В Европе 6% всех больных острым гепатитом инфицированы вирусом гепатита Е. Во Франции среди всех пациентов с острым гепатитом выявлено 13,7% носителей вируса гепатита Е.

Существуют свидетельства о том, что вирус гепатита Е может нести ответственность за хронический гепатит у пациентов трансплантацией органов, у которых повышенные ферменты печени и HEV РНК в сыворотке крови обнаруживалась в течение 15 месяцев, что свидетельствует о хроническом течении HEV-инфекции.

Этиология

Вирионы гепатита Е сферической формы, 27-38 нм в диаметре. Геном образован несегментированной молекулой РНК. Он хорошо сохраняется при температуре
-20 °С и ниже. Быстро разрушается при замораживании-оттаивании, под действием хлорсодержащих или йодсодержащих дезинфекционных средств.

Несомненно, сегодня получено много информации о молекулярной биологии ВГЕ. Прежде всего, установлено наличие трех открытых рамок считывания, кодирующие структурные и неструктурные белки, необходимые для вируса и его репликации. Антитела, вырабатываемые на белки, кодированные ОРС-2 обладают протективной защитой, что определят возможность использования их в качестве основы вакцинных препаратов.
Вирус имеет три генотипы: 1-й – Бирманский, 2-й – Мексиканский, 3-й – Американский, 4-й – Китайский. Анализ результатов определения генотипов ВГЕ в различных регионах мира установил, что в регионах мира, эндемичных по гепатиту Е, циркулирует ВГЕ генотипа 1 и 2, а в неэндемичных регионах – 3 и 4.

Эпидемиология

Источником может быть больной человек или животное. Пути передачи: фекально-оральный, контактный, также возможен вертикальный механизм заражения и половой.
Причины вспышек ВГЕ: утечка сточных вод в открытые водоемы, насосные станции после наводнений или муссонных дождей, отсутствие условий безопасного водоснабжения и утилизации отходов человека, дырявые водопроводы, которые проходят через загрязненную почву или в непосредственной близости от канализационных труб, отсутствие хлорирования питьевой воды.
Сезонность: подъем заболеваемости отмечается весной и осенью (период дождей и паводков рек). Заболевание широко распространено в странах с жарким климатом. Вирусный гепатит Е встречается в виде спорадических случаев, вспышек, реже – эпидемий.
Возрастная структура. Среди заболевших 30% составляют дети (всех возрастных групп) и 70% – взрослые, преимущественно в возрасте до 30 лет. После перенесения заболевания формируется стойкий иммунитет. Летальность во время вспышек колеблется от 1 до 5%, а среди беременных, родильниц и кормящих матерей составляет 10-20%.

Патогенез. Патоморфология

Патогенез изучен недостаточно. По-видимому, HEV обладает прямым цитопатическим действием. Для вирусного гепатита Е характерно тяжёлое течение болезни в III триместре беременности, однако причины этого феномена неизвестны. В основе тяжёлого течения болезни лежит массивный некроз гепатоцитов, развитие тромбогеморрагического синдрома вследствие резкого дефицита плазменных факторов гемостаза, а также гемолиз, приводящий к острой печеночной недостаточности. В этих случаях отёк мозга и ДВС-синдром могут приводить к смерти.

Клиническая картина

Инкубационный период гепатита Е составляет 15-40 дней, в среднем, около 1 мес. Заболевание протекает в манифестной или субклинической форме.
Хронический гепатит Е – воспалительный процесс печени, вызванный вирусом ГЕ, характеризующийся повышенным уровнем активности сывороточных трансаминаз и обнаружением РНК ВГЕ в сыворотке и/или стуле пациента на протяжении 6 месяцев и более.
Выздоровление сопровождается формированием стойкой невосприимчивости к повторным заражениям.
Для желтушных форм характерно острое циклическое, преимущественно лёгкое течение болезни (60% всех случаев). Различают острое и постепенное начало заболевания. Преджелтушный период чаще короткий и составляет 2-5 дней, преобладают проявления диспепсического синдрома. Кратковременная лихорадка (чаще субфебрильная) возникает у 10-20% больных. Примерно у 20% больных болезнь начинается с изменения цвета мочи и развития желтухи. Продолжительность желтушного периода составляет от нескольких дней до одного месяца (в среднем, 2 нед.), возможно развитие холестатической формы с длительной желтухой, кожным зудом.
Тяжёлое течение вирусного гепатита Е наблюдают у беременных (особенно в III триместре), а также у рожениц в течение первой недели после родов. Предвестниками такого течения ещё в преджелтушном периоде заболевания могут быть выраженные симптомы интоксикации, лихорадка, диспепсический синдром, боль в правом подреберье. После появления желтухи быстро нарастают симптомы печёночной энцефалопатии, вплоть до развития комы. При этом отмечают выраженный гемолиз, гемоглобинурию, олигоанурию, а также резко выраженный геморрагический синдром, обусловленный снижением активности (до 2-7% нормальных показателей) факторов гемостаза, входящих в протромбиновый комплекс (II, VII, X). При развитии геморрагического синдрома возникают массивные желудочно-кишечные, маточные и другие кровотечения, которые нередко приводят к смерти. Беременность в большинстве случаев заканчивается внутриутробной смертью плода, выкидышем, преждевременными родами. Из родившихся живыми каждый второй погибает в течение месяца. В эндемичных регионах вирусный гепатит Е у беременных в 70% случаев протекает фульминантно. Летальность составляет более 50%, особенно в III триместре беременности.

Прогноз

Прогноз при гепатите E в общей популяции благоприятный, но у беременных – неблагоприятный (смертность составляет от 20% до 40%).

Диагностика

• Клинический
Опорными диагностическими признаками ГЕ являются предположение о водном механизме передачи, возраст от 20 до 40 лет, распространение в регионах преимущественно тропического и субтропического пояса, клинические проявления подобно ГА с преобладанием легких форм, регистрация тяжелых форм с угрозой летального исхода у беременных женщин во второй половине беременности, реже в раннем послеродовом периоде и у кормящих матерей (протекают с интенсивным гемолизом, гемоглобинурией, острой почечной недостаточностью и тяжелым тромбогеморрагическим синдромом).

• Дополнительные методы обследования
Верификацию гепатита E проводят путём обнаружения в крови анти-HEV IgM при ИФА. Эти АТ появляются в крови на 10-12 день заболевания и циркулируют в течение 1-2 мес. В ранние сроки инфекции возможна детекция РНК HEV в крови и фекалиях с помощью ПЦР.

Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика проводится между вирусным гепатитом Е и другими вирусными гепатитами, а также острым жировым гепатозом
(у беременных). В отличие от острого жирового гепатоза, для вирусного гепатита Е характерно значительное (более 20 норм) повышение активности АЛТ и ACT. При остром жировом гепатозе отмечают практически нормальную активность трансаминаз, низкий уровень общего белка с отрицательным результатом исследования на анти-HEV IgM.

Лечение

Госпитализация обязательна. Стол 5 и 5А. Режим – полупостельный.
Этиотропная терапия отсутствует.
При вирусном гепатите Е применяют такой же комплекс лечебных мероприятий, как при других острых вирусных гепатитах лёгкой и средней тяжести. В случае тяжёлого течения гепатита лечение проводится в отделениях (палатах) интенсивной терапии с использованием всех средств и методов, направленных на профилактику и лечение печёночной энцефалопатии, тромбогеморрагического синдрома, включая применение кортикостероидов, ингибиторов протеаз, оксигенотерапии, дезинтоксикационной терапии, криоплазмы, экстракорпоральных методов детоксикации. При развитии вирусного гепатита Е у беременных искусственное прерывание беременности не показано. Рекомендуется укорочение периода родов и их обезболивание.
Больных выписывают из стационара после нормализации клинических и биохимических показателей с последующим диспансерным наблюдением через 1-3 мес. после выписки.

Профилактика

Больные подлежат изоляции (госпитализации). Наблюдение за средой длится 40 дней.

Специфическая профилактика
В Непале проведено исследование эффективности вакцины против гепатита Е (GlaxoSmithKline): из 898 лиц, получивших вакцину, у трех (0,34%) зарегистрирована ВГЕ-инфекция, в отличие от 66 (7,37%) из 896 лиц, которые получили плацебо (96% эффективность).
В Китае, Xiameng изучена эффективность вакцины HEV 239 или Hecolin – привито вакциной против ГЕ 56302 человек и placebo (n = 58305). У 15 лиц, получивших плацебо, зарегистрирована ВГЕ-инфекция и ни в одном случае у вакцинированных (100% эффективность). Предстоит выяснить эффективность и безопасность новой вакцины у беременных женщин, а также лиц моложе 15 и старше 65 лет.