|
|
Геморрагическая лихорадка Крым-Конго
МКБ-10: A98.0
Геморрагическая лихорадка Крым-Конго (синонимы: геморрагическая лихорадка Крым-Конго-Хазер, крымско-конголезская лихорадка, среднеазиатская
геморрагическая лихорадка, карахалак; Crimean-Congo hemorrhagic fever, Crimean
hemorrhagic fever – англ.) – острое природно-очаговое вирусное заболевание,
передающееся преимущественно клещами, характеризующееся внезапным началом,
двухволновой лихорадкой, значительной интоксикацией с выраженным геморрагическим
синдромом, высокой летальностью.
Исторические данные. Актуальность
Впервые заболевание зарегистрировано в тридцатые годы ХХ века на территории
Крыма, у лиц, принимавших участие в уборке сена.
В 1945 г. на изучение заболевания отправлена научная экспедиция под руководством
М.П. Чумакова. Из крови больных удалось выделить РНК-содержащий вирус,
относящийся к семейству Bunyaviridae, род Nairovirus.
Его резервуаром в природе являются дикие мелкие млекопитающие, на которых
паразитируют иксодовые клещи (заяц-русак, ушастый еж, лесная мышь),
переносчиками служат многие виды пастбищных клещей. Болезнь наблюдалась в Крыму,
Астраханской, Ростовской областях, Краснодарском и Ставропольском краях, а также
в Средней Азии, Китае, Болгарии, Югославии и в ряде стран Африки (Конго, Кения,
Уганда, Нигерия и др.).
Значительность этой патологии для Украины определяется наличием на юге Украины и
в западных ее областях стойких природных очагов, где резервуаром инфекции могут
быть домашние и дикие млекопитающие (коровы, лошади, козы, овцы, зайцы, лесные
мыши). Внимание к КГЛ объясняется тяжестью ее течения с высокой летальностью,
сложностью распознавания болезни на ранних стадиях, возможностью завоза инфекции
в различные регионы из неблагополучных районов при миграции населения.
Этиология
Возбудитель открыт в 1945 г. М.П. Чумаковым. Является РНК-содержащим вирусом,
относится к группе арбовирусов, семейству Bunyaviridae, род Nairovirus. Вирионы
сферической или овальной формы, 92-96 нм в диаметре. С помощью электронной
микроскопии в крови больных были обнаружены не только сферические, но и
удлиненные и нитевидные формы вируса. Вирус покрыт однослойной оболочкой на
поверхности, которой располагаются два гликопротеида, которые детерминируют
высокие патогенные свойства вируса. Вирус чувствителен к эфиру, хлороформу, к
рабочим концентрациям дезинфицирующих веществ, высоким температурам (при
кипячении погибает моментально), но в замороженном состоянии при температуре
20-70 °С сохраняется не менее 3 мес. В лиофилизированном состоянии он не теряет
активности в течение 2 лет и более. Локализуется преимущественно в цитоплазме.
Для выделения вируса используют культуры перевиваемых почечных клеток поросят,
зеленых мартышек, новорожденных мышей и крыс (их заражают, вводя инфицированный
материал в мозг или внутрибрюшинно). Взрослые лабораторные животные (крысы,
мыши) не заболевают КГЛ после заражения, но переносят бессимптомную инфекцию,
отражением чего служит появление специфических антител в их крови.
Эпидемиология
Резервуаром вируса являются грызуны, крупный и мелкий рогатый скот, птицы, дикие
виды млекопитающих, а также сами клещи, способные передавать вирус потомству
через яйца, и являющиеся вирусоносителями пожизненно. О степени инфицированности
животных можно судить по наличию у них специфических антител. Как полагают,
птицы, резистентные к инфекции, вызываемой вирусом КГЛ, но могут играть
существенную роль в распространении инфекции, механически перенося клещей при
своих миграциях. Источник возбудителя – инфицированное животное или больной
человек. Вирус передается при укусе клеща (преимущественно из рода Hyalomma),
когда со слюной в кровь поступают вирусы, либо при проведении медицинских
процедур, связанных с инъекциями или забором крови; не исключается возможность и
воздушно-пылевого заражения (вдыхания пыли, содержащей частички высохшей крови с
вирусами). Сезонность определяется периодом наибольшей активности клещей. Так, в
регионах, где встречается преимущественно Н. marginatum, – это апрель-июль, где
Н. anatolicum – август октябрь. В 80% случаев заболевают лица в возрасте от 20
до 60 лет. Перенесенное заболевание оставляет стойкий иммунитет.
Патогенез, патоморфология
Входными воротами инфекции является кожа в месте укуса клеща или повреждения
кожи при контакте с кровью больных людей. На месте входных ворот выраженных
изменений не наблюдается. Вирус проникает в кровь и накапливается в клетках
ретикулоэндотелиальной системы (регионарные лимфоузлы, селезенка, купферовские
клетки печени, костный мозг), где происходит его репликация. Не исключается
возможность размножения вируса и в мононуклеарных лейкоцитах, ретикулоцитах и
эндотелии сосудов. При размножении вируса происходит вторичная массивная
вирусемия, которая вызывает первые клинические изменения. Появляются признаки
общей интоксикации, поражение эндотелия сосудов и развивается разной
выраженности тромбогеморрагический синдром. Выраженность клинических проявлений
будет зависеть от глубины органных поражений, которые при КГЛ носят характер не
воспалительных, а сосудистых. Поражение кровеносных сосудов лежит в основе
ведущих клинических проявлений.
Развитие отека в стенке сосудов, особенно микроциркуляторного русла,
способствует нарушению эластичности и повышению проницаемости.
В сочетании с дефицитом тромбоцитов и факторов свертываемости крови, это
способствует развитию ДВС-синдрома, геморрагических проявлений, следствием чего
есть кровоизлияния различной интенсивности в коже. Поражение печени связано с
повышением кровенаполнения, эозинофильными некрозами (тельца Каунсилмена) на
фоне сосудистых нарушений, отек. В слизистых оболочках желудка и кишечника –
множественные геморрагии, наличие крови в просвете. Головной мозг и его оболочки
гиперемированы, в них обнаруживаются кровоизлияния диаметром 1-1,5 см, иногда
массивные кровоизлияния с разрушением структур мозга, отек. Кровоизлияния также
наблюдаются в легких. В почках – полнокровие, кровоизлияния во всех структурах,
зернистая дистрофия в эпителии извитых канальцев. Многие вопросы патогенеза
лихорадки Крым-Конго остаются неизученными.
Клиническая картина
Классификация. Общепринятой клинической классификации КГЛ в настоящее время нет.
Существует рабочая классификация Е.В. Лещинской (1967), наиболее признанная в
бывшем СССР. В соответствии с ней выделяют две клинические формы болезни:
I. КГЛ без геморрагического синдрома:
- легкая форма;
- форма средней тяжести.
ІІ. КГЛ с геморрагическим синдромом:
- легкая форма;
- форма средней тяжести:
а) без полостных кровотечений;
б) с полостными кровотечениями;
тяжелая форма:
а) без полостных кровотечений;
б) с полостными кровотечениями.
Некоторые авторы говорят, что эта классификация далека от совершенства,
поскольку вряд ли при наличии геморрагического синдрома можно говорить о легком
течении, к тому же КГЛ может закончиться летально на фоне
инфекционно-токсического шока еще до развития геморрагии. Полостные кровотечения
– осложнения КГЛ.
Поэтому следует согласиться с мнением экспертов ВОЗ (1986), что КГЛ по наличию
или отсутствию геморрагического синдрома можно разделить на:
- КГЛ без геморрагического синдрома;
- КГЛ с выраженным геморрагическим синдромом. Течение КГЛ может быть оценено
как:
• легкое;
• средней тяжести;
• тяжелое.
Клиническая картина
Симптомы и течение. Инкубационный период длится от 1 до 14 дней (чаще
2-7 дней). Продромальных явлений не бывает. Болезнь начинается внезапно.
Температура тела быстро повышается (иногда с потрясающим ознобом) и даже при
легких формах болезни достигает 39-40 °С, нарастают общетоксические явления
(головная боль, боль в мышцах и суставах, слабость).
В начальном (предгеморрагическом) периоде, который длится чаще 3-4 дня
(от 1 до 7 дней), отмечаются признаки общей интоксикации. В этот период на фоне
высокой лихорадки отмечают слабость, разбитость, ломоту во всем теле, боли в
мышцах и суставах, разлитую головную боль, на фоне которой могут возникнуть бред
и даже потеря сознания, рвоту, не связанную с приемом пищи и не приносящую
облегчения. У некоторых больных появляется послабление стула в течение
23 дней, вздутие живота, боли в пояснице, боли в эпигастральной области. Могут
возникать умеренные катаральные явления. В этом периоде болезни у больных
наблюдается гиперемия кожи, брадикардия, приглушенность сердечных тонов.
Постоянным симптомом является лихорадка, которая длится, в среднем,
7-8 дней, развитие геморрагического синдрома (геморрагическая стадия) обычно
совпадает со снижением температуры тела до субфебрильных цифр или до нормы.
Вторая волна лихорадки, часто более короткая и менее выраженная, возникает уже
на фоне прогрессирующего геморрагического синдрома (что получило название
2 «двугорбая» температурная кривая).
Геморрагическая стадия заболевания соответствует периоду разгара. В этот период
(чаще на 35-й день болезни) состояние больного резко ухудшается. На фоне
гиперемированной кожи и слизистых оболочек появляются кровоизлияния в виде сыпи,
пятен, гематом. Наблюдается повышенная кровоточивость десен, возникают
геморрагии в местах инъекций, наложения жгута, которые могут проникать глубоко в
мышцы, возможны носовые и маточные кровотечения. В тяжелых случаях возможны
желудочные (темные массы и алая кровь при рвоте) и кишечные (черный стул и/или
алая кровь, даже со сгустками) кровотечения. В таких случаях гиперемия кожи
сменяется бледностью и даже цианозом. Развивается тахикардией, иногда с
аритмией, тоны сердца глухие, АД падает, иногда до критических цифр.
При аускультации могут определяться влажные хрипы, что говорит о начале отека
легких. У тяжелых больных может возникать энцефалопатия. В периферической крови
лейкопения, гипохромная анемия, тромбоцитопения, СОЭ без существенных изменений.
Длительность геморрагического периода – 2-7 дней. Прекращение геморрагических
проявлений и нормализация температуры тела говорят о начале выздоровления
пациента, поскольку для КГЛ не характерны рецидивы болезни.
Осложнения
Сепсис, отек легкого, очаговая пневмония, острая почечная недостаточность, отит,
тромбофлебиты.
Прогноз
Прогноз серьезный. Летальность – 30% и более.
Диагностика
Клинический диагноз ставится на основании эпиданамнеза и клинических данных
(острое начало, рано появляющийся и резко выраженный тромбогеморрагический
синдром, двухволновая температурная кривая, лейкопения, анемизация и др.).
Дополнительные методы обследования
В ОАК будет резкая лейкопения со сдвигом влево до юных форм, анэозинофилия,
тромбоцитопения. Количество эритроцитов остается нормальным в начальный период,
но резко уменьшается на фоне возникающих кровотечений. В ОАМ наблюдается
микрогематурия или макрогематурия, протеинурия. Лейкоцитурия отсутствует, что
подтверждает отсутствие воспалительных изменений в почках. Из дополнительных
методов следует использовать ЭКГ, рентгенографию легких, УЗИ органов брюшной
полости. Вирус можно выделить из крови в первые 2-3 дня болезни.
Специфические антитела появляются относительно поздно: комплементсвязывающие и
преципитирующие – на 6-10-й день, нейтрализующие – на 14-16-й день (они
впоследствии сохраняются долгие годы). Наиболее прост в постановке непрямой
метод флюоресцирующих антител.
Диагноз подтверждается серологическими методами (нарастание титра антител не
менее чем в 4 раза).
Дифференциальный диагноз
При легком течении, особенно без геморрагических явлений, часто проходится
дифференцировать с гриппом, ОРЗ, а также острой кишечной инфекцией при наличии
диспептических расстройств. Учитывая клинические симптомы во всех случаях, не
следует забывать об эпидемиологическом анамнезе, брать во внимание
дополнительные дифференциально-диагностические признаки, позволяющие отличить
эти заболевания от КГЛ. При геморрагических явлениях необходимо дифференцировать
с другими геморрагическими лихорадками. КГЛ средней тяжести течения и тяжелую
нужно дифференцировать с сепсисом, лептоспирозом, менингококцемией, чумой и др.
Лечение
Больных обязательно изолируют в инфекционном отделении стационара, с
геморрагическим синдромом в отделении реанимации. Соблюдают полный физический
покой, проводят уход за кожей, полостью рта для предупреждения инфекционных
осложнений. Проводят профилактику пролежней. Желательно избегать в/м инъекций,
при возможности произвести катетеризацию подключичной вены и препараты вводить
внутривенно. Сначала питание проводят энтерально, затем назначают пищу
небольшими порциями, протертую, теплую, не содержащую раздражающих,
экстрактивных веществ. Необходимо обеспечить достаточное количество жидкости (ее
состав и объем определяют с учетом гематокрита, КОС, состава электролитов крови,
функционального состояния сердца, печени и почек).
Лечение симптоматическое и этиотропное. Назначают противовоспалительные
препараты, мочегонные. Исключают применение препаратов, усиливающих поражение
почек, например, сульфаниламиды. Также назначают противовирусные препараты (рибавирин
внутривенно в течение 3-5 дней в дозе 2 г в сутки, в первые дни болезни),
реальферон (Интерферон альфа-2b – препарат обладает противовирусной,
противоопухолевой, иммуномодулирующей активностью, обладает пирогенными
свойствами). В первые 3 дня вводят гетерогенный специфический лошадиный
иммуноглобулин, иммунную сыворотку, плазму (до 150-200 мл внутривенно) или
специфический иммуноглобулин, полученные из сыворотки крови переболевших или
привитых лиц. Эффективность введения этих препаратов признается не всеми. К тому
же препарат, содержащий гетерогенные белки (лошадиные) способен вызвать тяжелые
аллергические реакции, а местное (внутримышечное) введение его приводит к
образованию обширных гематом.
Особое место в лечении больных занимает патогенетическая терапия.
Восполнение потерь крови (переливание препаратов крови). Применяют
гемостатические средства: аминокапроновую кислоту (5% раствор), фибриноген (викасол
можно назначать лишь при нарушении синтеза протромбина). Для остановки местных
кровотечений (из сосудов на коже, в носу) можно применить гемостатическую губку
или карандаш, механическое сдавливание сосудов. С целью дезинтоксикации в/в
можно вводить 5% раствор глюкозы, а также растворы, нормализующие электролитный
и кислотно-основный состав крови. При необходимости назначают мочегонные (маннитол,
лазикс, фуросемид). Эти средства будут способствовать и уменьшению отека мозга
(можно сочетать с 40% раствором глюкозы). При наличии показаний назначают
кортикостероиды коротким курсом в сочетании с антибиотиками.
Профилактика
Для предотвращения заражения основные усилия направляют на борьбу с переносчиком
заболевания. Проводят дезинсекцию помещений для содержания скота, предотвращают
выпас на пастбищах, находящихся на территории природного очага. Людям в
индивидуальном порядке следует использовать защитную одежду. Обрабатывать
одежду, спальные мешки и палатки репеллентами. При укусах клеща в зоне обитания
немедленно обратиться в медицинское учреждение за помощью. В лечебных
учреждениях следует учитывать высокую контагиозность вируса, а также его высокую
концентрацию в крови больных. Поэтому больных необходимо помещать в отдельный
бокс, а обслуживание доверять только специально обученному персоналу. Проводится
робота по созданию вакцины для лиц, имеющих повышенный риск заражения. Но пока
еще стандартная вакцина не создана. Опыт использования вакцины, приготовленной
из мозга зараженных мышей, имеется в Болгарии.
|
|
