|
|
Грипп
МКБ-10: J10-J11
Грипп (grippus, influenza) – острое респираторное вирусное заболевание,
характеризующееся острым началом, общей интоксикацией, преимущественным
поражением верхних дыхательных путей и встречающееся в виде эпидемии в холодное
время года.
Исторические данные
Грипп впервые описал и выделил как отдельную болезнь француз Этьен Паскье в 1403
г. С тех пор зарегистрировано более 18 пандемий гриппа, большинство из которых
зарождались на Азиатском континенте. Только в XIX веке пандемии гриппа возникали
9 раз. Одна из известных пандемий – «испанка» (1918-1919 гг.), во время которой
погибло более 20 млн. человек, а всего переболело около 50% населения земного
шара. Вирусная этиология заболевания (вирус гриппа типа А) установлена в
1931-1936 гг. W. Smith, C. Andrewes, P. Laidraw). В 1940 г. T. Fransis и
T. Magil, независимо друг от друга, выделили вирус гриппа типа В, а в 1947 г.
R.M. Taylor выделил нового возбудителя – вирус типа С.
Актуальность гриппа связана с его широкой распространенностью. Так, ежегодно в
Украине болеет от 10 до 14 млн. человек, что составляет 25-30% всей
заболеваемости.
Этиология
Вирусы гриппа относятся к группе РНК-содержащих ортомиксовирусов с размерами
частиц 80-120 нм. Геном вируса состоит из 8 фрагментов однониточной РНК. В ядро
вириона входит также антигенно-стабильный рибонуклеопротеид, определяющий
принадлежность вируса к серотипам А, В или С. Вирус гриппа А имеет два основных
типа антигенов – гемагглютинин (Н, 15 подтипов) и нейраминидазу
(N, 9 подтипов).
Особенность вирусов гриппа – их способность к антигенной изменчивости. Она может
реализовываться путем «дрейфа» (частичная изменчивость антигенных детерминант)
или «шифта» (полное замещение фрагмента генома, кодирующего синтез
гемагглютинина или нейраминидазы). Наиболее часто «дрейф» происходит у вируса
гриппа типа А, но встречается и у типа В. Антигенный «шифт» – специфическая
особенность вируса гриппа типа А, которая приводит к появлению его новых типов.
«Дрейф» осуществляется непрерывно из года в год. «Шифт» регистрируют 1 раз в
10-12 лет. Высокая изменчивость вирусов гриппа объясняет непредсказуемость
эпидемий заболевания. Вирус типа С менее изменчив и вызывает небольшие
эпидемические вспышки.
Вирусы гриппа малоустойчивы к факторам внешней среды. В течение нескольких часов
при комнатной температуре они разрушаются. Нагревание до 50-60 oС инактивирует
вирусы в течение нескольких минут. Вместе с тем, в замороженном состоянии при
температуре -70 оС могут храниться годами, не теряя инфекционных свойств. Под
действием дезинфицирующих растворов (формалина, сулемы, спирта, кислот, щелочей)
вирусы быстро погибают. Возбудитель гриппа совершенно не чувствителен к
антибиотикам и сульфаниламидам, но чувствителен к производным амантадина (только
тип А), интерферона, оксолина.
Вирус гриппа можно выделить из материала, полученного от больного в первые дни
болезни (смывы из носоглотки, мокрота), заражая куриные эмбрионы или культуры
клеток. На обычных питательных средах вирус гриппа не растет.
Эпидемиология
Источником инфекции является больной человек. Особую эпидемиологическую
опасность представляют лица с легким течением болезни, так как они продолжают
вести активный образ жизни и разносят вирус гриппа. Доказано, что дополнительным
источником могут быть животные (свиньи) и птицы. Максимальная заразность
больного наблюдается в первые дни болезни, когда при кашле, чихании с капельками
слизи вирус выделяется во внешнюю среду. Выделение вируса при неосложненном
гриппе заканчивается к 5-6-му дню от начала болезни. Но при пневмонии,
осложняющей течение гриппа, вирус находят в организме до 2-3 недель от начала
заболевания. Вирус серотипа А выделен также от свиней, лошадей, птиц. Возможно,
что при эпизоотии гриппа среди птиц, млекопитающих (свиней, лошадей и т.д.)
формируются новые антигенные варианты вируса, которые поражают затем человека.
Механизм передачи – аэрозольный, путь передачи – воздушно-капельный. С
капельками слизи при кашле и чихании возбудитель выбрасывается на расстояние до
3-3,5 м. Заражение возможно также через предметы домашнего обихода (дверные
ручки, полотенца, посуду и т.д.).
Восприимчивость к гриппу общая, за исключением детей до 6 мес., которые получили
иммунитет от матери.
Болезнь распространена повсеместно и проявляется в виде вспышек и эпидемий,
охватывающих значительную часть восприимчивого населения, представляет собой
серьезную социальную и медицинскую проблему.
Эпидемии гриппа, вызванные вирусом типа А, возникают каждые 1-2 года, типа В –
через 3-4 года. Периодически (через каждые 2-3 года) возникают пандемии гриппа,
связанные с формированием новых антигенных вариантов вируса. Это, в первую
очередь, относится к вирусам гриппа А. Эпидемии гриппа В распространяются
медленнее и поражают не более 25% населения. Смертность от самого гриппа
небольшая, но смертность от гриппа, других ОРВИ и пневмонии, которая является
достаточно частым и опасным постгриппозным осложнением, у детей до года
составляет 30% общей смертности и 90% смертности от инфекционных болезней, у
детей до 2 лет – 15% общей смертности.
Быстрому распространению гриппа способствуют: короткий инкубационный период,
аэрогенный путь передачи, высокая восприимчивость людей к гриппу, а также
социальные условия жизни населения, в первую очередь, характер современных
транспортных средств, обеспечивающих быстрое передвижение населения и тесный
контакт не только между соседними странами, но и континентами.
Патогенез
Воротами инфекции является эпителий респираторного тракта (преимущественно
трахеи). Экспериментально доказано, что нижние отделы дыхательных путей более
чувствительны к вирусу гриппа, чем верхние. Размножаясь в клетках
цилиндрического эпителия, вирус вызывает их дегенеративные изменения, используя
содержимое эпителиальных клеток для построения новых вирусных частиц.
Внутриклеточный цикл репликации происходит с огромной скоростью: уже через 4-6
ч. в клетке образуется партия новых вирусов, которая «выталкивается» из клеток
через поры мембраны. Через 24 ч число вирусов, предшественник которых проник в
клетку, может достигать нескольких сотен миллионов (Ж.И. Возианова, 2000).
Именно такой большой скоростью репликации вируса и его накоплением объясняется
короткая продолжительность инкубационного периода при гриппе.
Под действием нейраминидазы вируса обнажаются базальные мембраны клеток,
развиваются явления дегенерации в цитоплазме и ядрах пораженных эпителиоцитов,
заканчивающиеся некрозом и отторжением клеток. Эти процессы облегчают накопление
различных бактерий в слизистой оболочке носоглотки и бронхов и способствуют
присоединению вторичных бактериальных инфекций, что еще больше усиливает
воспалительные и аллергические реакции.
В патогенезе гриппа выделяют пять основных фаз патологического процесса:
I. Репродукция вируса в клетках дыхательных путей.
II. Вирусемия, токсинемия и токсико-аллергические реакции.
III. Поражение дыхательных путей с преимущественной локализацией процесса в
любом отделе дыхательного тракта.
IV. Возможны бактериальные осложнения со стороны дыхательных путей и других
систем организма.
V. Обратное развитие патологического процесса.
В основе поражения различных органов и систем при гриппе ведущую роль играют
циркуляторные расстройства, причиной которых является нарушение тонуса,
эластичности и проницательности сосудистой стенки, прежде всего, капилляров.
Повышение проницаемости сосудистой стенки приводит к нарушению микроциркуляции и
возникновению геморрагического синдрома (носовые кровотечения, кровохарканье), а
при тяжелом течении – кровоизлияния в мозг, альвеолы, что проявляется синдромом
инфекционно-токсической энцефалопатии или геморрагическим токсическим отеком
легких.
Грипп обусловливает снижение иммунологической реактивности. Это, в свою очередь,
способствует обострению вторичных бактериальных осложнений. Наиболее частым и
серьезным осложнением гриппа считается пневмония. Общепризнанно, что пневмония
при гриппе носит смешанный вирусно-бактериальный характер, независимо от сроков
ее возникновения.
Размножение вторичной бактериальной флоры способствует возникновению и других
осложнений: воспаление придаточных пазух носа, среднего уха, почек и т.д.
Клиническая картина
Инкубационный период при гриппе колеблется от нескольких часов до 3-х дней, чаще
всего – 1-2 дня. Различают следующие клинические формы болезни: типичный грипп и
атипичный (афебрильный, акатаральный и молниеносный); по тяжести течения –
легкое, среднетяжелое и очень тяжелое; по наличию осложнений – осложненный и
неосложненный грипп.
Для типичной формы характерно сочетание двух ведущих синдромов – общей
интоксикации и катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей.
Температура тела уже в первые сутки достигает максимального уровня (38-40
°С).
Болезнь нередко начинается внезапно: возникает озноб, температура тела
повышается до 37,5-38, 5 °С, часто – до 39-40 °С. Одновременно с лихорадкой
появляется общая слабость, разбитость, адинамия, боли в мышцах, потливость,
сильная головная боль с характерной локализацией в лобной области, надбровных
дугах.
Больного беспокоят боль в глазных яблоках, усиливающаяся при движениях глаз или
при надавливании на них, светобоязнь, слезотечение. Поражение респираторного
тракта характеризуется диффузным воспалением дыхательных путей – возникает
ринит, трахеит, ларингит. Имеют место закладывание носа, ощущение царапания и
сухость в носоглотке; больные чихают. Чаще всего насморк присоединяется на 2-3-и
сутки. Выделения из носа – серозные или серозно-слизистые.
Грипп характеризуется приступами трахеита, которые клинически проявляются
ощущением раздражения в горле или болью за грудиной и вдоль трахеи, надсадным
сухим кашлем.
При объективном обследовании выявляется гиперемия лица, шеи, конъюнктив,
умеренный цианоз губ, влажный блеск глаз, повышенное потоотделение. Часто на
губах и крыльях носа появляется герпетическая сыпь. Кожа на ощупь влажная.
Слизистая оболочка носоглотки, мягкого и твердого неба гиперемирована, отечна.
При гриппе, вызванном вирусом типа В, возникает зернистая энантема (симптом
Морозкина). Нередко начальная тахикардия сменяется брадикардией. Имеет место
ослабление I тона, функциональный шум на верхушке.
Язык покрыт беловатым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка
не увеличены. Кроме общетоксических симптомов, на высоте болезни иногда
появляются нерезко выраженные менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка,
симптомы Кернига, Брудзинского), которые исчезают через 1-2 дня. В
цереброспинальной жидкости в таких случаях патологических изменений обычно не
находят.
В зависимости от уровня интоксикации и выраженности катарального синдрома, грипп
может протекать в легкой, среднетяжелой, тяжелой и очень тяжелой формах.
Легкая форма гриппа характеризуется повышением температуры тела до 38 °С,
умеренной головной болью и катаральными явлениями. Пульс – до 90 уд/мин,
систолическое артериальное давление – 115-120 мм рт.ст.; частота дыхания – менее
24 в минуту.
Среднетяжелая форма сопровождается повышением температуры до 38,1-40 °С,
умеренно выраженным синдромом общей интоксикации. Пульс – 90-120 уд/мин,
систолическое артериальное давление – менее 110 мм рт.ст.; частота дыхания –
более 24 в минуту. Сухой надсадный кашель с болью за грудиной.
Для тяжелой формы гриппа характерны: внезапное начало, высокая (более
40 °С) и более длительная лихорадка с резко выраженными симптомами интоксикации
(сильная головная боль, ломота во всем теле, бессонница, бред, тошнота, рвота,
менингеальные симптомы). Выраженная тахикардия (пульс – более 120 уд/мин, часто
– аритмия), систолическое артериальное давление – менее 90 мм рт.ст., тоны
сердца глухие, частота дыхания – более 28 в минуту. Болезненный невыносимый
кашель, боли за грудиной.
Очень тяжелая форма характеризуется молниеносным течением, бурным развитием
симптомов интоксикации, без катаральных явлений. В большинстве случаев
заканчивается летальным исходом. Как вариант очень тяжелой формы может быть
стремительное развитие геморрагического токсического отека легких,
паренхиматозной дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.
Во время эпидемических вспышек преобладают типичные формы заболевания с более
тяжелым течением. В межэпидемический период чаще наблюдаются легкие и атипичные
формы гриппа, когда явления интоксикации выражены слабо, а температура тела
остается нормальной (афебрильная форма гриппа), либо повышается до 38 °С, в
клинической картине преобладают симптомы ринита, фарингита. В случае локализации
процесса в трахее при отсутствии ринита и фарингита можно думать об акатаральной
форме гриппа.
У лиц 60-ти лет и старше грипп характеризуется более тяжелым течением, чем у лиц
молодого возраста. Особенностями течения гриппа у лиц пожилого и старческого
возраста является затяжное течение болезни с частыми осложнениями. Отмечается
постепенное развитие заболевания, на первый план часто выступают нарушения со
стороны сердечно-сосудистой системы (одышка, цианоз носогубного треугольника,
слизистых оболочек, акроцианоз на фоне тахикардии и резкого снижения
артериального давления). Проявления общей интоксикации у таких лиц могут быть
менее выраженными и в клинической картине отступают на задний план.
Продолжительность лихорадки достигает 8-9 дней. Грипп у пожилых людей
осложняется пневмонией в 2 раза чаще, чем у лиц молодого и среднего возраста.
Грипп у детей отличается от заболевания у взрослых более тяжелым течением и
частым развитием осложнений. Более выражены нарушения общего состояния,
лихорадка и поражение верхних дыхательных путей.
Птичий грипп чаще, чем грипп, вызванный человеческими штаммами, в начальном
периоде и в течение болезни сопровождается рвотой, болями в животе, водянистой
диареей без крови.
Осложнения
Грипп может сопровождаться многочисленными осложнениями. Они возникают в 10-15%
заболевших гриппом. Самым частым осложнением гриппа являются пневмонии, в основе
которых лежит геморрагическое воспаление с отеком легких. Как правило, они
смешанной, вирусно-бактериальной, этиологии. У больных резко нарастают явления
токсикоза. Возникают надсадный болезненный кашель, сильная одышка, дыхание
становится поверхностным. При кашле выделяется розовая пенистая мокрота, нередко
– с примесью крови. Очаги воспаления легочной ткани чаще не сливаются, а потому
данные физикального обследования оказываются недостаточно выраженными:
незначительное притупление перкуторного звука, появление при положении тела на
пораженном боку или при покашливании умеренного количества влажных хрипов.
Пневмония, осложняющая течение гриппа, может появиться в любой период
заболевания, однако у лиц молодого возраста в 60% случаев преобладают ранние
пневмонии, возникающие на 1-5-й день от начала болезни, обычно при выраженном
катаральном синдроме и общей интоксикации, что значительно затрудняет
своевременную диагностику. С целью ранней диагностики (прогнозирования) острых
пневмоний на самой начальной фазе до формирования четких
клинико-рентгенологических проявлений рекомендуется (В.П. Лихопоенко, 2003) в
амбулаторно-поликлинических условиях (при лечении на дому) использование
комплекса клинико-лабораторных показателей, включающих: повышение температуры
тела выше 39 °С, симптомы трахеобронхита, одышку более 24 дыханий в минуту,
лейкоцитоз более 8х109/л и СОЭ выше 13 мм/ч. Этот комплекс наблюдается у 65%
больных гриппом с последующим развитием пневмонии, подтвержденной
рентгенологически. Выявление такого комплекса у заболевших гриппом дает
основание для перевода этих больных в инфекционный стационар и проведения,
наряду с противогриппозным этиотропным и патогенетическим лечением, цикла
антибиотикотерапии.
Второе по частоте место занимают осложнения со стороны ЛОР-органов (гаймориты,
отиты, синуситы); могут возникать миокардиты и перикардиты, пиелонефрит,
пиелоциститы, холангиты и т.д. У беременных может возникнуть угроза прерывания
беременности.
Патогенетически обусловленными осложнениями гриппа также могут быть
инфекционно-токсический шок, серозные менингиты, арахноидит, менингоэнцефалиты,
энцефалиты, полиневриты, отек мозга.
При птичьем гриппе пневмония констатируется почти у всех больных, проявляется
развитием дыхательной недостаточности и острого респираторного дистресс-синдрома
у взрослых, пневмоторакса, легочного кровотечения, полиорганной недостаточности.
Прогноз
Подавляющее большинство случаев гриппа заканчивается полным выздоровлением.
Смертность от гриппа в последние десятилетия не превышает 1-3 случая на 100 тыс.
населения. Однако повышенная смертность во время эпидемий, косвенно связанная с
гриппом, составляет в разных странах от 76,7 до 540 случаев на
100 тыс. населения (Ж.И. Возианова, 2001). В группу риска входят, прежде всего,
люди пожилого и старческого возраста с сердечно-сосудистыми и хроническими
воспалительными заболеваниями.
Работоспособность при неосложненном гриппе восстанавливается через
7-10 дней, в случае присоединения пневмонии – не раньше 3-4 недель.
Диагностика
Распознавание гриппа в период эпидемической вспышки не представляет трудностей,
когда клинические проявления его типичные, а удельный вес гриппа среди всех
острых респираторных заболеваний (ОРЗ) достигает 90%. В межэпидемический период,
когда преобладают атипичные формы гриппа, клинически его трудно дифференцировать
от других респираторных инфекций, так как на долю гриппа в этот период
приходится 3-5% от всего числа ОРЗ.
При постановке диагноза гриппа необходимо учитывать следующие данные:
эпидемическое повышение заболеваемости в холодное время года, острое внезапное
начало болезни, быстрое (в течение суток) повышение температуры тела до
38-40 °С, головная боль (особенно в лобно-височной области, надбровных дугах),
боль в глазах, внешний вид больного (гиперемия и незначительный отек лица, «лицо
заплаканного ребенка»), разлитая гиперемия, зернистость и расширение сосудов
слизистой оболочки мягкого неба и задней стенки глотки, появление на
2-3-й день болезни катаральных проявлений – сухого устойчивого невыносимого
кашля, сопровождающегося жжением за грудиной, насморком.
В общем анализе крови в 1-е сутки болезни у трети больных появляется лейкоцитоз
(10,0-12,0х109/л) с умеренным палочкоядерным сдвигом, обусловленным повышением
количества циркулирующих нейтрофилов. На 2-е сутки количество нейтрофилов быстро
уменьшается, развивается лейкопения, которая сохраняется до конца лихорадки. СОЭ
у большинства больных остается в пределах нормы.
Специфическая диагностика. Для экспресс-диагностики используют
высокоспецифический и информативный метод иммунофлюоресценции – обработка
мазков-отпечатков слизистой оболочки нижней носовой раковины мечеными
антителами. С помощью люминесцентного микроскопа в препарате находят зеленое
свечение образованного специфического комплекса антиген-антитело. С помощью
этого исследования во время эпидемии можно подтвердить наличие гриппа у 50-70%
больных.
Серологическая диагностика применяется как ретроспективный метод исследования.
Пробы крови забирают в острый период болезни (в 1-2-ой день) и через
7-10 дней сухим стерильным шприцом в количестве 2-3 мл. Чаще всего используют
реакцию торможения гемагглютинации (РТГА), реакцию связывания комплемента (РСК),
реакцию радиального гемолиза (РРГ). Диагностическим считается нарастание титра
антител в 4 раза и более.
Вирусологическое исследование с выделением вируса на куриных эмбрионах является
достаточно трудоемким и дорогостоящим методом диагностики и на практике
применяется редко.
Возможно применение полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Дифференциальный диагноз
Грипп дифференцируют с острыми респираторными заболеваниями (парагрипп,
аденовирусная инфекция, риновирусная инфекция, респираторно-синцитиальная
инфекция), ангиной, брюшным тифом, сыпным тифом, корью, лихорадкой паппатачи,
орнитозом, энтеровирусной инфекцией, туберкулезом, лептоспирозом,
менингококковой инфекцией, вирусным гепатитом А, малярией.
Лечение
Лечение больных гриппом среднетяжелой и легкой формы проводится на дому.
Госпитализация больных осуществляется по клиническим и эпидемиологическим
показаниям.
Клинические показания для госпитализации:
- тяжелое состояние больных;
- развитие неотложных состояний (инфекционно-токсический шок, острая дыхательная
недостаточность, инфекционно-токсическая энцефалопатия, острая
сердечно-сосудистая недостаточность);
- наличие осложнений;
- отягощенное преморбидное состояние (наличие хронических заболеваний легких,
сердечно-сосудистой, эндокринной систем требует госпитализации даже при
среднетяжелых формах болезни с целью профилактики и своевременной диагностики
декомпенсации соматических заболеваний);
- возраст больных (дети раннего возраста, престарелые).
Эпидемиологические показания для госпитализации:
- больные из организованных и закрытых коллективов (учащиеся интернатов,
студенты, проживающие в общежитиях, военнослужащие) при невозможности их
изоляции от окружающих по месту жительства;
- больные, за которыми невозможно организовать постоянное медицинское наблюдение
(жители отдаленных и труднодоступных районов).
Интенсивная терапия больных при тяжелом течении гриппа должна начинаться на
догоспитальном этапе.
Дома, в машине скорой помощи, в поликлинике в случаях крайне тяжелого течения
гриппа неотложная терапия должна включать (В.П. Лихопоенко, Н.И. Львов, И.М.
Юркаев, 2005):
- введение противогриппозного (нормального) иммуноглобулина взрослым –
6 мл, детям – 0,2 мл/кг массы тела внутримышечно;
- при температуре тела выше 39 °С – 2 мл 50% раствора анальгина внутримышечно;
- 60 мг преднизолона внутримышечно или внутривенно;
- при крайне тяжелых формах гриппа для профилактики вторичной бактериальной
суперинфекции после пробы на чувствительность вводят антибиотики
(бензилпенициллин или оксациллин – 1 млн. ЕД внутримышечно);
- 2 мл кордиамина и 1 мл 10% раствора кофеина подкожно;
- увлажненный кислород, теплое питье;
- при психомоторном возбуждении внутримышечно вводят «литическую смесь» (по 1 мл
2,5% раствора аминазина, 1% раствора димедрола, 1% раствора промедола) или 10 мл
20% раствора натрия оксибутирата внутривенно медленно.
Больных транспортируют в инфекционный стационар на носилках в сопровождении
врача скорой помощи.
Режим. Обязательным условием правильного лечения является соблюдение постельного
режима. Постельный режим показан в течение всего периода лихорадки и
интоксикации, а также до ликвидации острого периода осложнений. После
нормализации температуры тела и исчезновения симптомов интоксикации назначают
полупостельный режим, через 3 дня – общий режим. В лихорадочный период
рекомендуется молочно-растительная диета, обогащенная витаминами, со
значительным количеством подкисленной жидкости.
Целесообразно назначать потогонные средства (теплое молоко, отвар из цветов
липы, чебреца, горячий чай из ягод калины, малины, чай с медом и лимоном).
Противовирусный препарат ремантадин эффективен при лечении гриппа, вызванного
вирусом типа А, и лишь при раннем его использовании – в первые часы и сутки от
начала заболевания (назначают внутрь по схеме: в первый день – по 0,1 г 3 раза,
на 2-й и 3-й дни – по 0,1 г 2 раза в день, на 4-й день – 0,1 г). Ремантадин
противопоказан детям до 14 лет, беременным, больным острыми заболеваниями печени
и почек (или при обострении хронических заболеваний).
Эффективным при гриппе, вызванном как вирусом типа А, так и В, является
озельтамивир (тамифлю), который применяется для лечения взрослых и детей старше
12 лет по 0,075 г 2 раза в день в течение 5 дней.
Занамивир
Для лечения взрослых и детей от 5 лет можно использовать занамивир:
2 ингаляции по 5 мг в сутки на протяжении 5 дней. Занамивир можно применять в
комбинации с озельтамивиром.
Назначают медикаментозные средства, стимулирующие выработку своих эндогенных
интерферонов, то есть интерферониндуцирующие и иммуномодулирующие препараты
(арбидол, амиксин, неовир, циклоферон).
Арбидол, таблетки по 0,1 и 0,05 г, эффективен как против вирусов гриппа, так и
против возбудителей других ОРВИ. Применяют для лечения взрослых и детей старше
12 лет по 0,2 г 3-4 раза в сутки перед едой 3-5 дней.
Амиксин, таблетки по 0,125 и 0,06 г, также эффективен как против вирусов гриппа,
так и против возбудителей всех ОРВИ. Лечебные дозы для взрослых составляют по
0,125 г 1 раз в сутки внутрь после еды в течение 2-х дней, затем по 0,125 г
через день (но не более 6 таблеток на курс лечения).
Неовир применяется для лечения гриппа и ОРВИ, вызванных вирусами парагриппа,
риновирусами, РС-вирусом, аденовирусами, герпесвирусами. С лечебной целью
рекомендуется от одной инъекции внутримышечно 2 мл 12,5% раствора
(250 мг), всего – от 1 до 4 инъекций с интервалом 24-48 ч., в зависимости от
тяжести заболевания.
Циклоферон выпускается в ампулах 12,5% по 2 мл, в таблетках по 0,15 г и в виде
жидкой мази – 5% линимента циклоферона по 5 мл (для наружного, интраназального
применения). Лечебные дозы при неосложненном гриппе: в 1-й день –
4 таблетки одномоментно, на 2, 4 и 6 день – по 2 таблетки (по 0,15 г) 1 раз в
день перед едой. Линимент циклоферона используется как внешнее интраназальное
средство.
При легком и среднетяжелом течении неосложненной формы гриппа применяют
препараты альфа-интерферона. Человеческий лейкоцитарный интерферон (ЧЛИ) с
низкой противовирусной активностью (до 10000 МЕ) закапывают в носовые ходы по
3-5 капель не менее 5-6 раз в сутки или вводят в виде ингаляций 2 раза в день
(в течение 2-3 дней) при появлении первых клинических признаков гриппа и других
ОРЗ. ЧЛИ с высокой противовирусной активностью (100000-1000000 МЕ) используется
в инъекциях при тяжелом и среднетяжелом течении гриппа и других ОРЗ у взрослых.
Применяют также рекомбинантные интерфероны (реаферон, роферон, лаферон, интрон
А) в виде аэрозоля. Кроме указанных средств, при тяжелом течении вводят
противогриппозный иммуноглобулин по 3 мл внутримышечно однократно, при
необходимости – повторно через 6-12 ч. (детям – в расчете 0,15-0,20 мл на 1 кг
массы тела в сутки). В случае отсутствия противогриппозного иммуноглобулина,
назначают сывороточный полиглобулин по 3 мл внутривенно или внутримышечно.
При тяжелых формах гриппа с выраженными токсическими проявлениями назначают
внутривенно кортикостероидные препараты – преднизолон 90-120 мг/сут или
эквивалентные дозы других глюкокортикоидов, ингибиторы протеаз – 10000-20000 ЕД
контрикала (или трасилола) в сочетании с гепарином (5000 ЕД) внутривенно
капельно, а также сердечные средства (0,06% раствор коргликона или 0,05% раствор
строфантина 1 мл внутривенно капельно). Осуществляют оксигенотерапию увлажненным
кислородом через носовые катетеры.
В случае учащения дыхания (более 40 в 1 мин.), при нарушениях ритма дыхания,
больных переводят на искусственную вентиляцию легких.
Патогенетическая терапия включает также назначение аскорбиновой кислоты, рутина,
глюконата кальция, антигистаминных препаратов в обычных терапевтических дозах.
Тяжелые формы гриппа требуют расширения патогенетической терапии. Для
дезинтоксикации в условиях стационара применяют внутривенные капельные инфузии
альбумина, реосорбилакта в дозе 200-400 мл, 5% глюкозы с аскорбиновой кислотой,
лактосоль – всего до 1,5 л/сутки на фоне форсированного диуреза с помощью 1%
раствора лазикса (фуросемида) 2-4 мл внутримышечно.
Антибактериальные препараты применяются только при очень тяжелом течении гриппа
с менингеальными расстройствами, детям первых двух лет жизни, больным пожилого
возраста, при наличии осложнений (пневмония, синуит и т.д.) и очагов хронической
инфекции. При тяжелых бактериальных осложнениях гриппа назначают цефалоспорины
III поколения – цефотаксим (1-2 г внутривенно каждые 6-8 ч) или цефтриаксон
(роцефин, лендацин) по 1-2 г внутривенно 1 раз в сутки. Рекомендуется шире
назначать макролиды II-III поколения (сумамед, кларитромицин), фторхинолоны.
При наличии тенденции к гиперкоагуляции применяют гепарин под контролем
коагулограммы. Также назначают глауцин, амброксол, содо-паровые ингаляции,
бромгексин, мукалтин, отвары корня алтея, травы термопсиса, отхаркивающее
микстура. Вместе с тем, В.П. Лихопоенко и соавт. (2005) считают назначение
отхаркивающих средств для «смягчения кашля» при локализации поражения в верхних
отделах респираторного тракта необоснованным, так как эти препараты свое
действие проявляют в бронхах и легочной ткани.
В связи с тем, что лихорадка является одним из самых важных защитных механизмов
в борьбе с инфекцией, шаблонное применение жаропонижающих средств при гриппе не
только не оправдано, но и вредно. К тому же, многие антипиретики и анальгетики
существенно влияют на иммунную систему, подавляя фагоцитоз. Поэтому, по данным
В.П. Лихопоенко, Н.И Львова, И.М. Юркова (2005), показаниями для назначения
антипиретиков являются: гиперпиретичная лихорадка (температура тела 39,5 °С и
более у взрослых и 38,5 °С – у детей и лиц пожилого возраста); лихорадка,
которая сопровождается проявлениями инфекционно-токсической энцефалопатии
(выраженная головная боль, тошнота и рвота центрального характера, спутанность
сознания, бред, галлюцинации); лихорадка у детей, сопровождающаяся судорогами
или угрозой их развития (судороги в анамнезе); лихорадка у больных с
сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, сопровождающаяся
нарушением ритма, проводимости и сократительной функции сердца.
При гиперпирексии, а также у детей с нарушением периферического кровообращения,
жаропонижающие вводят внутримышечно в составе «литических смесей» (антипиретик +
гистаминолитик + периферический вазодилятатор), например, анальгин 50% 2 мл +
димедрол 1% 1 мл + дибазол 1% 2 мл.
Для уменьшения головной боли, боли в мышцах, снижения токсикоза, воспалительных
изменений в дыхательных путях, улучшения самочувствия рекомендуется
«антигриппин» (ацетилсалициловая кислота 0,5 г + аскорбиновая кислота 0,3 г +
кальция лактат 0,1 г + рутин и димедрол по 0,002 г) или его аналоги (метилурацил
0,5 г + аскорбиновая кислота и анальгин по 0,1 г + кофеин 0,05 г + эфедрин и
рутин по 0,1 г). Их принимают по 1 порошку 3 раза в день в течение 3-4 дней.
В случае тяжелой формы стафилококковой пневмонии, осложнившей грипп, применяют
противостафилококковый иммуноглобулин или антистафилококковую плазму.
Выписка реконвалесцентов осуществляется по клиническим показаниям. Больной
гриппом должен находиться в стационаре или оставаться дома до полного
клинического выздоровления. Желательно, чтобы общий срок больничного листа был
не менее 7-10 дней (Ж.И. Возианова, 2001).
При повышенной заболеваемости гриппом очень важно оказать медицинскую помощь
всем больным, уменьшить их эпидемиологическую опасность, предотвратить
осложнения. Существуют рекомендации (М.А. Андрейчин, 2007) с момента объявления
эпидемии в поликлинике развернуть гриппозное отделение во главе с опытным
заведующим и медицинской сестрой. Автономного функционирования его достигают
открытием отдельного входа с регистратурой, кабинета доврачебного осмотра,
комнаты для взятия крови. Отделение работает в 2 смены с 30-минутным перерывом
для влажной уборки, проветривания, ультрафиолетового облучения. На помощь
участковым врачам привлекают других специалистов, врачей-интернов, студентов
старших курсов медицинских университетов, их обеспечивают готовым набором
рецептов на лекарства, которые часто используются, и бланками направлений на
исследования.
Для предотвращения осложнений необходимо обеспечить посещение врачом больного в
день вызова; в последующие дни за больным может наблюдать медсестра, которая
выполняет назначения, следит за состоянием больного, соблюдением мер
противоэпидемической защиты. Лист нетрудоспособности выдается сроком на 5 дней,
при необходимости его продолжают.
Диспансерное наблюдение осуществляют только за реконвалесцентами с осложненными
формами гриппа. В случаях развития пневмонии проводится наблюдение семейным или
участковым врачом в течение месяца. После осложнений со стороны ЛОР-органов
необходимо наблюдение отоларинголога, со стороны нервной системы –
невропатолога.
Профилактика и мероприятия в очаге
К важным мерам предотвращения распространения гриппа относится раннее выявление
больного, его изоляция в домашних условиях, в изоляторе общежития, интерната или
госпитализация. Необходимо отделить больного от здоровых, особенно детей
младшего возраста. Нередко в период эпидемии возникает потребность развернуть
временный стационар для больных гриппом. Помещение, где находится больной,
следует проветривать, а для его дезинфекции необходимо применять соответствующие
дезинфицирующие средства, ультрафиолетовое облучение. Посуда, постельное белье,
полотенца, носовые платки больных подлежат кипячению. Во время повышенной
заболеваемости запрещается проведение фестивалей, детских утренников, посещение
кинотеатров и другие массовые мероприятия. На лечебные учреждения накладывают
карантин. В медицинских, торговых учреждениях, аптеках и других сферах
обслуживания, на транспорте, а также в домах для одиноких престарелых персонал
должен работать в масках из 4-6 слоев марли. В палатах лечебных учреждений,
врачебных кабинетов и коридорах в поликлиниках следует систематически включать
ультрафиолетовые лампы.
Возникновению ОРВИ способствуют иммунодефицитные состояния организма. Ряд
средств и методов способствуют повышению резистентности организма к возбудителям
гриппа и других ОРВИ. Рекомендуются закаливающие процедуры как местные
(полоскание горла прохладной водой, хождение босиком, сон с открытыми
фрамугами), так и общие (утренняя гимнастика, прогулки, воздушные и солнечные
ванны, обтирание, обмывание, душ, бассейн). Применяются поливитаминные препараты
«Гексавит», «Декамевит», «Ундевит» по 1 драже 2-3 раза в день, экстракт
элеутерококка (по 20-40 капель на прием 2-3 раза в день в течение 25-30 дней).
Экстракт элеутерококка повышает неспецифическую резистентность организма,
обладает общеукрепляющими и тонизирующими свойствами. Из индукторов
интерфероногенеза можно применять мефенаминовую кислоту по 0,25 г 3 раза в день
после еды в течение 7-10 дней.
Экстренная профилактика осуществляется в период эпидемии гриппа теми же
противовирусными препаратами, что и с лечебной целью. Ремантадин рекомендуют
контактным в эпидемических очагах гриппа А (в семьях, общежитиях, на
производстве) по 0,05 г в сутки в течение 5 дней. Экстренную профилактику
проводят среди персонала учреждений здравоохранения, детей в дошкольных детских
учреждениях, школах, школах-интернатах, работников промышленных предприятий, в
очагах гриппа (по месту жительства, учебы, в стационарах и т.д.) с
использованием таких проверенных препаратов, как оксолиновая мазь, продигиозан,
дибазол и новых современных противогриппозных средств – амизона, амиксина,
арбидола до начала снижения заболеваемости в коллективе и населенном пункте.
Проводят профилактику и интерфероном (лафероном), который подавляет репродукцию
вируса. Лейкоцитарный интерферон рекомендуют закапывать в нос трижды в сутки в
течение всего периода опасности заражения. Очаговую профилактику осуществляют от
2 (при немедленном прекращении контакта с источником инфекции) до 5-7 суток (в
условиях продолжения контакта).
Специфическая профилактика проводится инактивированными и живыми вакцинами
согласно инструкции к препарату, чаще применяют (Ю.Д. Гоц, И.П. Колесникова,
Г.А. Мохорт, 2007) для прививки против гриппа инактивированные сплит-вакцины «Ваксигрипп»,
«Флюарикс» и субъединичные вакцины – «Инфлювак», содержащие антигены 3 типов
вируса гриппа. Эти вакцины отличаются от других инактивированных вакцин высокой
степенью очистки от балластных веществ, в связи с чем вакцины почти
ареактогенные. Рекомендуется проведение вакцинопрофилактики гриппа этими
вакцинами таким контингентам риска: школьникам, начиная с семи лет; учащимся
ПТУ, техникумов; студентам высших учебных заведений; медицинским работникам;
персоналу детских дошкольных учреждений; преподавателям школ и вузов; работникам
транспорта, торговли, сферы обслуживания; лицам с хроническими заболеваниями
сердечно-сосудистой и дыхательной систем; лицам, которые часто болеют ОРЗ; лицам
старше 60 лет. Обязательной вакцинации против гриппа подлежат дети группы риска:
с хроническими заболеваниями бронхолегочного тракта; болезнями сердца с
измененной гемодинамикой; гемолитическими анемиями; сахарным диабетом;
метаболическими заболеваниями; ВИЧ-инфекцией; хроническими заболеваниями почек.
Вакцинацию следует проводить не позднее чем за 2 мес. до предполагаемого начала
эпидемии.
|
|
