|
|
Иерсиниозы
МКБ-10: А 04.6, А 28.2
Иерсиниозы – группа инфекционных заболеваний, вызываемых возбудителями
из рода Yersiniа, семейства Enterobactericeae.
В данной теме будут рассмотрены относящиеся к группе кишечных инфекций
зооантропонозные заболевания, а именно кишечный иерсиниоз и псевдотуберкулез.
Актуальность
Тенденция к росту числа заболеваний, вызываемых иерсиниями, отмечается почти
во всех странах мира. Выявлены многочисленные очаги этих заболеваний в Швеции,
Финляндии, Бельгии, Голландии, Франции, России и других странах Восточной и
Западной Европы. Большой полиморфизм клинических проявлений затруднял изучение
этих инфекций. Термин «псевдотуберкулез» был предложен еще в 1885 г.
В СССР с 1959 г. кишечный регистрировали под названием «дальневосточная
скарлатиноподобная лихорадка». И только в 1974 г., когда было выявлено много
случаев этого заболевания, оно получило свое нынешние название.
Этиология
Yersinia pseudotuberculosis и Yersinia enterocolitica – короткие
грамотрицательные палочки, хорошо сохраняются во внешней среде. Спор не
образуют, имеют капсулоподобную субстанцию, факультативные аэробы, образуют
эндотоксин, чувствительны к воздействию солнечного света, дезинфицирующим
растворам, но длительно могут сохраняться в холодильнике. Имеют соматический
0-антиген и жгутиковый Н-антиген. В настоящее время известно 6 сероваров, каждый
из них может вызвать заболевание у человека, однако чаще встречается 1-й и 3-й
серовары. Иерсинии образуют множество ферментов (гиалуронидазу, нейраминидазу и
др.). Имеют большой «набор» факторов патогенности (V- и W- антигены).
Эпидемиология
Источником инфекции являются дикие и домашние животные. Микроб обнаружен у 60
видов млекопитающих и у 26 видов птиц. Основной резервуар инфекции – мышевидные
грызуны, они инфицируют продукты питания и воду, в которых микробы легко
размножаются. Роль человека как источника инфекции остается не доказанной.
Существует весьма важная эпидемиологическая особенность псевдотуберкулеза, что
источником инфекции может быть почва, так как микроб может выживать,
размножаться и накапливаться в почве при низкой температуре. Микробы в течение
нескольких месяцев сохраняются в воде, масле, хлебе, молоке, в почве при
благоприятных условиях – около года. Заражение человека происходит через рот
(алиментарным путем) при употреблении инфицированной пищи (салаты, фрукты,
молочные продукты, вода и др.), не подвергнутой термической обработке.
Заболевания регистрируются в течение всего года, максимум заболеваемости
приходится на зимне-весенние месяцы (февраль-март), что принято объяснять более
широким употреблением в пищу овощей и фруктов, поступающих из овощехранилищ, где
они были инфицированы грызунами. Наиболее чувствительны к иерсиниозам дети
младшего возраста и пожилые люди. Повторные заболевания редки.
можность их инфицирования. Специфическая профилактика не разработана.
Кишечный иерсиниоз
Патогенез
Возбудитель размножается в тонком кишечнике, вследствие чего развивается
энтероколит или гастроэнтероколит. В тяжелых случаях в области терминального
отдела тонкой кишки возникает язвенный процесс с вовлечением мезентериальных
лимфатических узлов. При проникновении возбудителя в кровь отмечаются
бактериемия и генерализация процесса с развитием воспаления в органах.
Классификация
Классификация кишечного иерсинеоза не упорядочена. Экспертами ВОЗ предложена
такая классификация:
- Абдоминальная (ГЕК, ГЕ, ЕК, мезаденит, терминальный илеит, аппендицит).
- Генерализованная – смешанная и септическая.
- Вторично-очаговая – артриты, узловатая эритема, миокардит, гепатит, менингит,
синдром Рейтера и др.
Клиническая картина
Инкубационный период – от нескольких часов до 4-5 дней. Заболевание начинается
остро. Появляются озноб, головная боль, недомогание, слабость, боли в мышцах и
суставах, бессонница, першение в горле, снижение аппетита. Температура тела
субфебрильная, иногда – до 38-40 °С. Наряду с симптомами общей интоксикации,
всегда на первый план выступают признаки поражения ЖКТ (боли в животе, тошнота,
рвота, понос, а именно обильный водянистый стул с примесью крови). Кожа сухая,
иногда появляется мелкопятнистая и точечная сыпь с последующим шелушением.
Нередко отмечается относительная тахикардия, наклонность к гипотензии. На
протяжении болезни могут появляться новые симптомы, указывающие на поражение тех
или других органов. Жалобы на боли и тяжесть в правом подреберье, темный цвет
мочи. Появляется желтушное окрашивание кожи и склер. Увеличиваются размеры
печени. В динамике может усилиться головная боль, выявляются оболочечные и
очаговые симптомы поражения центральной нервной системы. Появляются боли при
мочеиспускании, снижение суточного диуреза вплоть до анурии. Усиливаются боли в
животе, выявляются симптомы раздражения брюшины. На 2-й неделе могут появиться
признаки острого артрита с преимущественным поражением крупных суставов,
элементы узловатой сыпи или крапивницы, отек кожи лица (Квинке), рези в глазах,
гиперемия и отек конъюнктив.
Осложнения заболевания такие же, как при псевдотуберкулезе. В большинстве
случаев течение доброкачественное. Исключением является септическая форма, при
которой наблюдается высокая летальность.
Диагностика
В диагностике кишечного иерсиниоза ведущую роль играют бактериологический и
серологический методы исследования. Yersinia enterocolica можно выделить из
кала, крови, мочи, гноя, слизи из зева, лимфатического узла. Из методов
серологической диагностики используют реакцию агглютинации и реакцию непрямой
гемагглютинации. Диагностический титр 1:100 и выше. Более достоверно нарастание
титра специфических антител в динамике заболевания.
Дифференциальная диагностика
Наиболее сложно провести ее с псевдотуберкулёзом.
Диагностические отличия иерсиниоза от псевдотуберкулёза:
• Инкубационный период короче (от нескольких часов до 4-5 дней).
• Кишечный синдром наиболее постоянный, первый, может сопровождаться
дегидратацией.
• Часто тахикардия, особенно в случаях с выраженной дегидратацией.
• Часто на 1-2 неделе болезни – признаки поражения почек.
• Значительно реже – поражение ротоглотки (не характерны «пылающий» зев,
малиновый язык).
• Чаще гиперемия кожи, чем бледность.
• Сыпь появляется реже, чем при псевдотуберкулёзе, в основном, разнообразная
(мелкоточечная, розеолёзная, пятнистая, пустулёзная, геморрагическая),
появляется в различные сроки.
• Чётче выражена органная симптоматика.
Лечение
Практически не отличается от тактики при псевдотуберкулёзе.
Профилактика
Профилактика кишечного иерсиниоза отличается от профилактики псевдотуберкулёза,
так как в ряде случаев больной кишечным иерсиниозом может быть источником для
окружающих. Проводится так же, как при других кишечных инфекциях. Обязательным
компонентом профилактики является уничтожение грызунов. Специфическая
профилактика не разработана.
Псевдотуберкулез
Патогенез
Возбудитель с инфицированной пищей или водой проникает через рот (фаза
заражения) и, преодолев желудочный барьер, попадает в тонкий кишечник, где
находит благоприятные условия для размножения (энтеральная фаза), следствием
чего являются воспалительные изменения в слизистой оболочке тонкой кишки. Из
кишечника микробы проникают в регионарные лимфатические узлы и вызывают
лимфаденит (фаза регионарной инфекции). Затем микробы и их токсины поступают в
кровь, и возникает фаза генерализации инфекции (бактериемия и токсемия), она
соответствует появлению клинических общетоксических симптомов болезни.
Дальнейшее прогрессирование процесса связано с фиксацией возбудителя клетками
ретикулоэндотелиальной системы, преимущественно в печени и селезенке. Клинически
это проявляется увеличением печени и, нередко, селезенки, нарушением их функций.
По-видимому, таким путем осуществляется элиминация возбудителя, при этом
возможны повторные генерализации инфекции и возникновение обострения и
рецидивов. В конечном итоге наступает стойкая фиксация возбудителя и элиминация
его вследствие активации как клеточных факторов иммунологической защиты, так и
выработки специфических антител. Наступает клиническое выздоровление.
Продолжительность иммунитета точно не установлена, но есть основания считать его
стойким.
Клиническая картина
Инкубационный период – 3-18 дней, в среднем, 7-10 дней.
Опорными симптомами заболевания являются: острое начало, фебрильная лихорадка
(температура в первые же дни заболевания повышается до 38-40 °С и обычно своего
максимума она достигает на 2-3-й день), выраженный интоксикационный симптом
(общая слабость, интенсивная головная боль, бессонница, плохой аппетит, иногда
чувство озноба, ломота в суставах, мышечная слабость), боли в животе
преимущественно в правой подвздошной области, расстройство стула редко.
Болезненность и урчание в правой подвздошной области при пальпации. Язык покрыт
белым налетом, к 4-5 дню болезни очищается и приобретает вид «малинового»
(ярко-красный с гипертрофированными сосочками). В период разгара инфекции
увеличивается печень и селезенка, также заболевание проявляется мезаденитом и
терминальным илеитом, истеричностью кожи и склер, потемнением мочи. Для этого
периода болезни характерны одутловатость и гиперемия лица, шеи (симптом
«капюшона»), что контрастирует с бледным носогубным треугольником, гиперемия
конъюнктив и инъекция сосудов склер; симптом «перчаток» (отграниченная
розово-синюшная окраска кистей), симптом «носков» (отграниченная розово-синюшная
окраска стоп). Заболевание может начинаться с респираторного синдрома, когда уже
в первые дни на фоне интоксикации появляются боль в горле, заложенность носа,
кашель. На коже туловища у 70-80% больных отмечается сыпь. Она чаще появляется
на 2-4 день болезни. Чаще локализуется внизу живота, в подмышечных областях и на
боковых поверхностях туловища. Высыпает одномоментно, по характеру бывает
точечной, напоминает скарлатинозную, но может быть и более крупной. По цвету
сыпь бывает от бледно-розовой до ярко-красной, может располагаться как на
гиперемированном, так и на неизмененном фоне. Более крупные высыпания
(мелкопятнистая сыпь) располагаются вокруг суставов, где они образуют сплошной
эритематозный фон. Сыпь держится не более 3-7 дней. У 1/3 больных сразу после
исчезновения сыпи наступает пластинчатое шелушение на кистях и стопах,
отрубевидное на спине, груди и шее.
В зависимости от степени органных поражений, из типичных форм выделяют
локализированные и генерализованные формы псевдотуберкулеза. В общем анализе
крови наблюдается лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, моноцитоз,
эозинофилия, увеличенная СОЭ. Красная кровь изменяется незначительно.
Осложнения
При псевдотуберкулезе осложнения относительно редки, они бывают, как правило,
при тяжелом и среднетяжелом течении. Грозным осложнением является ИТШ,
ДВС-синдром. Может наступить отек и набухание головного мозга, воспаление
желчевыводящих путей, острая почечная недостаточность, острая печеночная
недостаточность, токсический миокардит, отек Квинке.
Исходы
Полагают, что прогноз при псевдотуберкулезе, в большинстве случаев,
благоприятен.
Диагностика
Материалом для бактериологического исследования служат кровь, мокрота, фекалии,
моча и смывы из зева. Посев материала производят как на обычные питательные
среды, так и на среды обогащения, при этом используют способность иерсиний
хорошо размножаться при низких температурах (условия холодильника). Посевы крови
и смывы из зева следует проводить в 1-ю неделю болезни, посевы фекалий и мочи –
на протяжении всего заболевания. Из серологических исследований используют
реакцию агглютинации, РСК, РПГА и РТГА. Для диагностики используют также метод
иммунофлюоресцении и бактериального лизиса. При постановке реакции агглютинации
диагностическим считается титр 1:80 и выше. Более информативной считается
постановка реакции с парными сыворотками.
Дифференциальный диагноз
Проводят с целым рядом заболеваний, таких как скарлатина, ОРВИ, энтеровирусные
инфекции, вирусные гепатиты, сальмонеллез, брюшной тиф, инфекционный
мононуклеоз, иерсиниоз, а также с заболеваниями неинфекционной природы
(ревматизм, неспецифический полиартрит, лейкоз, коллагенозы и т.д.).
Лечение
Больные псевдотуберкулезом должны соблюдать постельный режим до нормализации
температуры и исчезновения симптомов интоксикации.
Диета: при выраженном поражении гепатобилиарной системы – стол № 5, при
преобладании кишечных нарушений – стол № 4, при всех других формах – стол
№ 15. Препаратом выбора антибиотикотерапии является левомицетина сукцинат
растворимый. Вводят препарат внутривенно в суточной дозе до 50 мг/кг массы тела
(в 2-3 приема). Целесообразно препарат назначать в указанной дозе на срок
6-7 суток. Затем еще 6-7 дней следует продолжать лечение гентамицином или
другими аминогликозидами. Гентамицин назначают в дозе 5 мг/кг в сутки. Курс
антибиотикотерапии в течение 12-14 дней наиболее рационален, так как он
значительно уменьшает число рецидивов. Не менее эффективны полусинтетические
тетрациклины: метациклин, доксициклин. Последний можно применять и внутривенно
1 раз в сутки в течение 5-6 дней при генерализованной форме. Существует мнение о
большей эффективности комбинированной антибиотикотерапии при тяжелом течении.
Предпочтительно назначение ко-тримоксазола (бисептола) (по 2 табл. 2 раза в
день), тетрациклина (0,25 4 раза в день), ципрофлоксацина (по 0,25 2 раза в
день). При выраженной бактериемии целесообразна комбинация одного из
вышеперечисленных препаратов с гентамицином (по 0,08 в/м 2-3 раза в день). По
окончании антибиотикотерапии показано проведение 3-4-недельного курса
пробиотиков на основе физиологической микрофлоры. Поскольку при
псевдотуберкулезе часто возникают обострения и рецидивы в связи с недостаточной
выработкой иммунитета, показаны лекарственные препараты, стимулирующие
иммуногенез (метилурацил, пентоксил, большие дозы аскорбиновой кислоты,
поливитамины). Для дезинтоксикации применяют внутривенные вливания 10% раствора
глюкозы, раствора Рингера. В тяжелых случаях рекомендуются глюкокортикоиды (преднизолон
из расчета 1-2 мг/кг массы тела в сутки в 4 приема в течение 5-7 дней).
Кортикостероиды особенно показаны при развитии узловатой эритемы и при
полиартритах.
В качестве десенсибилизирующей терапии больные должны получать антигистаминные
препараты (супрастин, тавегил, димедрол, дипразин и др.).
Больных выписывают из стационара на 7-10-й день нормальной температуры после
исчезновения всех клинических симптомов болезни и нормализации периферической
крови.
Профилактика
В системе профилактических мероприятий основное внимание уделяется борьбе с
грызунами, организации правильного хранения овощей, фруктов и других продуктов
питания.
|
|
