|
|
Коронавирусная инфекция
МКБ-10: В34.2
SARS МКБ-10: U04.9.
Коронавирусная инфекция – острое антропонозное инфекционное заболевание,
вызываемое РНК-содержащим вирусом, характеризующееся интоксикацией с
преимущественным поражением респираторного и реже желудочно-кишечного тракта.
Актуальность. Исторические данные
Коронавирусы широко распространены в природе. Эти инфекционные агенты, впервые
открытые еще в 30-х гг прошлого века, до недавнего времени были более известны
как возбудители тяжелых, нередко смертельных, заболеваний среди
сельскохозяйственных животных и домашних птиц.
Применение диагностических методов, имеющихся в настоящее время, позволяет
обнаруживать коронавирус в верхних и нижних отделах респираторного тракта, в
различных органах и тканях, что свидетельствует о возможном их участии в
развитии бронхитов, пневмоний, патологии ЛОР-органов, неврологических
заболеваний, не исключается также способность вируса вызывать полиорганные
поражения и длительно персистировать в организме.
Впервые Д. Тиррел с коллегами выделил коронавирус в 1965 г. из носоглотки
больного острым ринитом. В 1975 г. идентичный возбудитель был обнаружен Э. Каул
и С. Кларк в испражнениях детей, страдающих гастроэнтеритом.
10 апреля 2003 г. Национальный центр по инфекционным заболеваниям и Центр по
контролю и профилактике заболеваний США совместно с учеными из Сингапура,
Тайваня, Гонконга и Таиланда в New England Journal of Medicine опубликовали
данные об идентификации нового коронавируса, этиологически связанного с тяжелым
острым респираторным синдромом (ТОРС или англ. SARS). Это заболевание, впервые
зарегистрированное в ноябре 2002 г. в Южном Китае, в течение нескольких месяцев
распространилось на территории 30 государств Азии, Европы, Северной и Южной
Америки, Африки и Австралии. Было зарегистрировано около 8,5 тыс. заболевших и
более 800 умерших.
Новый вирус назван в честь врача Carolo Urbani, погибшего при проведении
исследований в самом начале эпидемии SARS – Urbani SARS-associated coronavirus.
Этиология
Коронавирусы – семейство вирусов, объединяющее РНК-содержащие плеоморфные
частицы средней величины. Диаметр варьирует от 80 до 220 нм. Возбудитель имеет
оболочку с гликопротеиновыми ворсинками, утолщёнными на периферии, спиралевидную
однонитевую молекулу РНК и нуклеокапсид, окружённый белково-липидной оболочкой,
в состав которой входят 3 структурных белка (мембранный белок, трансмембранный
белок, гемагглютинин). Патогенны для человека респираторные и кишечные вирусы.
Выделяют 4 антигенные группы. Размножаются в цитоплазме инфицированных клеток.
Дочерние вирионы появляются через 4-6 ч после инфицирования. Всем коронавирусам
присуща способность фиксировать комплемент в присутствии гипериммунных сывороток
или сывороток, полученных от переболевших.
Особенности репродукции вируса выучены недостаточно. Могут культивироваться на
органокультурах, в первичной культуре почечных клеток обезьян, в диплоидной
культуре клеток VERO. Во внешней среде нестойки, разрушаются при температуре 56
°С за 10-15 мин., чувствительны к действию ультрафиолетового облучения, 10%
раствора гипохлорита натрия, формальдегида, 75% этанола, 2% фенола.
Эпидемиология
Источник инфекции: больной человек или носитель. Период контагиозности
неопределённо долгий.
Механизм передачи: воздушно-капельный и фекально-оральный.
Естественная восприимчивость людей высокая. Распространённость повсеместная (до
10% всех ОРВИ). Описаны вспышки среди детей и обслуживающего персонала больниц и
детских учреждений с преобладанием симптомов поражения ЖКТ. Заболеваемость часто
носит семейный характер. Чаще болеют дети и подростки. Характерна сезонность
(зима, весна). У 80% взрослых присутствуют антитела к коронавирусам.
Иммунитет: типоспецифический, высока частота реинфекций вирусом других
серотипов.
Патогенез. Патоморфология
Патогенез коронавирусной инфекции изучен недостаточно. Коронавирусы вызывают
цитопатическое действие на эпителий верхних дыхательных путей и слизистой
оболочки кишечника (некротизирующий энтероколит). Имеются сообщения о выделении
коронавирусов из мозга больных рассеянным склерозом.
Основными клетками-мишенями для вируса SARS выступают клетки альвеолярного
эпителия, в цитоплазме которых происходит репликация вируса. После сборки
вирионов они переходят в цитоплазматические везикулы, которые мигрируют к
мембране клетки и путём экзоцитоза выходят во внеклеточное пространство, причём
до этого не происходит экспрессии антигенов вируса на поверхность клетки,
поэтому антителообразование и синтез интерферона стимулируются относительно
поздно. Сорбируясь на поверхности клеток, вирус способствует их слиянию и
образованию синцития с быстрым распространением вируса в ткани. Действие вируса
вызывает повышение проницаемости клеточных мембран и усиленный транспорт
жидкости, богатой белком, в интерстициальную ткань лёгкого и просвет альвеол,
разрушается сурфактант, развивается коллапс альвеол, резко нарушается газообмен.
В тяжёлых случаях развивается острый респираторный дистресс-синдром,
сопровождающийся тяжёлой дыхательной недостаточностью. Вызванные вирусом
повреждения способствуют присоединению бактериальной и грибковой микрофлоры,
развивается вирусно-бактериальная пневмония. У ряда пациентов вскоре после
выписки наступает ухудшение состояния, связанное с быстрым развитием фиброзных
изменений в лёгочной ткани, что позволило предположить инициацию вирусом
апоптоза. Возможно, коронавирус поражает макрофаги и лимфоциты, блокируя все
звенья иммунного ответа. Однако наблюдавшаяся в тяжёлых случаях SARS лимфопения
также может быть обусловлена и миграцией лимфоцитов из кровяного русла в очаг
поражения.
Клиническая картина
Инкубационный период длится 2-5, реже – 14 дней. Характерны профузные серозные
или серозно-слизистые выделения из носа, слабовыраженные симптомы общей
интоксикации (умеренная головная боль, общая слабость, боли в мышцах, нормальная
или субфебрильная температура). Может наблюдаться также боль при глотании,
чихание, и другие симптомы, свойственные многим вирусным респираторным
инфекциям. Общая продолжительность заболевания – 5-7 дней.
Возможно поражение не только верхних, но и нижних отделов дыхательного тракта с
развитием клиники бронхита, пневмонии и проявляющееся кашлем, болью в грудной
клетке при дыхании, свистящими хрипами, затруднением дыхания.
У детей коронавирусная инфекция протекает клинически более выражено, чем у
взрослых. Наряду с насморком, достаточно часто наблюдается воспаление гортани и
увеличение шейных лимфатических узлов. Почти в 25% случаев воспалительный
процесс распространяется в нижние отделы респираторного тракта.
При поражении желудочно-кишечного тракта болезнь протекает по типу острого
гастроэнтерита с благоприятным исходом.
При ТОРС начало болезни острое, первые симптомы – озноб, головная боль, боли в
мышцах, общая слабость, головокружение, повышение температуры тела до 38 °С и
выше. Лихорадочная (фебрильная) фаза длится 3-7 суток. Помимо указанных выше
симптомов, у части больных наблюдают кашель, насморк, боли в горле, отмечают
гиперемию слизистой оболочки нёба и задней стенки глотки. Возможно появление
тошноты, одно- или двукратной рвоты, болей в животе, жидкого стула. Через 3-7
суток, а иногда и раньше, болезнь переходит в респираторную фазу, которая
характеризуется повторным повышением температуры тела, появлением упорного
непродуктивного кашля, одышки, затруднённого дыхания. При осмотре выявляют
бледность кожных покровов, цианоз губ и ногтевых пластинок, тахикардию,
приглушение тонов сердца, тенденцию к артериальной гипотензии. При перкуссии
грудной клетки определяют участки притупления перкуторного звука, выслушивают
мелкопузырчатые звучные хрипы. У 80-90% заболевших в течение недели состояние
улучшается, симптомы дыхательной недостаточности регрессируют, и наступает
выздоровление. У 10-20% больных состояние прогрессивно ухудшается и развивается
картина, сходная с респираторным дистресс-синдромом.
Осложнения
Обычно не характерны. В тяжёлых случаях (SARS) возможно развитие вторичной
бактериальной пневмонии, острого респираторного дистресс-синдрома.
Прогноз
Прогноз в большинстве случаев благоприятный. При SARS возможно развитие
серьезных осложнений с высоким риском летального исхода заболевания.
Диагноз
Эпидемиологический анамнез – пребывание в эндемичных географических зонах за 10
и менее дней до начала заболевания, контакт с больными коронавирусной инфекцией,
работа в специализированных лабораториях и контакт с биообразцами,
контаминированными коронавирусами.
Клинический – характерные клинические проявления.
Лабораторные исследования
• Общий анализ крови: без существенных изменений, при более тяжёлом течении –
умеренная анемия, лейко- и лимфопения, тромбоцитопения.
• Биохимический анализ крови: без существенных изменений при SARS –
гипоальбуминемия, реже – гипоглобулинемия, возможно повышение активности АЛТ,
ACT и КФК.
• Специфические лабораторные методы: определение антигенов возбудителя в слизи
зева и носа с помощью МФА. Для ретроспективной диагностики – РСК, РНГА (после 21
суток от начала болезни), ИФА (через 10 суток от начала болезни).
Вирусологическое исследование крови, фекалий, респираторных секретов на
клеточных культурах. ПЦР РНК вируса в соответствующих биологических средах
организма.
Инструментальные исследования
Рентгенологические исследования, УЗИ, КТ, МРТ.
Консультации специалистов
При наличии показаний: пульмонолог, кардиолог, гастроэнтеролог, окулист,
невропатолог.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с гриппом, риновирусной,
респираторно-синцитиальной, энтеровирусной, другими острыми респираторными
инфекциями. В респираторной фазе, прежде всего, следует исключить атипичную
пневмонию (орнитоз, микоплазмоз, респираторный хламидиоз и легионеллёз).
В случаях клинических проявлений гастроэнтероколита необходим дифференциальный
диагноз с бактериальными и другими вирусными гастроэнтероколитами.
Лечение
При благоприятном неосложнённом течении применяют симптоматическое лечение,
направленное на уменьшение явлений ринореи и интоксикации (сосудосуживающие
капли в нос, обильное питьё, витамин С, нестероидные противовоспалительные
средства). При развитии бактериальных осложнений проводится соответствующая
антибактериальная терапия.
Эффективность применения рибавирина, озелтамивира и интерферонов у пациентов с
SARS не подтвердилась. Лечение пациентов с SARS комбинацией Лопинавир/Ритонавир
показали позитивный клинический эффект, однако требующий дальнейшего изучения.
Профилактика
Специфическая профилактика не разработана. Проводят обычные противоэпидемические
мероприятия в очаге капельной инфекции.
|
|
