|
|
Лейшманиозы
МКБ-10: B55
Лейшманиозы – группа протозойных трансмиссивных болезней человека и животных,
характеризующихся поражением внутренних органов (висцеральный лейшманиоз) или
кожи и слизистых оболочек (кожный лейшманиоз). Относятся к болезням с природной
очаговостью, передаются москитами.
Исторические сведения
История изучения лейшманиозов началась с 1898 г., когда ташкентский врач
П.Ф. Боровский открыл и описал возбудителя, обнаружив лейшмании в мазках из
грануляций пендинской язвы, получивших название L. tropica. Однако задолго до
открытия возбудителя кожный лейшманиоз был известен и регистрировался под
разными названиями: багдадская, ашхабадская язва, мургабская болезнь, кокандка и
др.
В 1900-1904 гг. W.В. Leishman и С. Donovan в селезенке больных кала-азаром
обнаружили возбудителя висцерального лейшманиоза – L. donovavi.
Различные формы лейшманиоза регистрируются более чем в 80 странах мира, где
насчитывается 40-60 млн. больных.
Этиология
Возбудителями лейшманиозов являются простейшие, которые относятся к типу
Sarcomastigophora, отряду Kinetoplastida, семейству Trypanosomatidae, роду
Leishmania. В настоящее время известно около 20 видов и подвидов лейшманий.
Для лейшманий характерен сложный жизненный цикл, проходящий при участии двух
хозяев. В организме человека и позвоночных животных лейшмании развиваются
внутриклеточно в виде амастиготной (безжгутиковой), лейшманиальной или тканевой
формы в клетках кожи, слизистых оболочек, в свободных макрофагах или
ретикулогистиоцитарных клетках печени. Размеры их – 3-5 х 1-3 мкм, форма –
шаровидная или овальная. Протоплазма окрашивается по методу Романовского-Гимзы в
голубой, ядро и блефаропласт – в красный цвет. Лейшманиальная форма размножается
путем простого деления. Вторым хозяином являются москиты родов Phlebotomus (в
Восточном полушарии) и Lutzomyia (в Западном полушарии). В просвете кишечника
москита-переносчика безжгутиковые формы превращаются в подвижные жгутиковые –
промастиготы, лептомонадные формы. Имеют веретенообразную форму, длина их 18-20
мкм, ширина 4-5 мкм. В протоплазме содержится ядро и базальное тельце –
блефаропласт, от которого отходит жгутик. При окраске по Романовскому-Гимзе
протоплазма окрашивается в голубой, ядро и жгутик – в красный цвет.
Эпидемиология
Резервуар и источник инвазии – человек и различные животные (шакалы, лисицы,
собаки и грызуны). Механизм передачи – трансмиссивный, переносчики – москиты
родов Phlebotomus (в Восточном полушарии) и Lutzomyia (в Западном полушарии).
Это заболевание распространено на обширных территориях субтропического и
тропического пояса (Ближний Восток, Средняя Азия, Средиземноморье, Восточная и
Центральная Африка, Центральная и Южная Америка). В странах бывшего СССР
висцеральные формы болезни отсутствуют, а кожные – спорадически выявляются в
Средней Азии, Закавказье, Азербайджане, Грузии и Южном Казахстане.
Патогенез
Возбудитель проникает в организм человека при укусе москита. При кожном
лейшманиозе в коже на месте укуса москита происходит размножение паразита и
образование узелков – лейшманиом, представляющих собой инфильтраты, состоящие из
макрофагов, эндотелиальных, лимфоидных клеток и фибробластов. Затем узелки
некротизируются и образуется язва с межклеточным отеком и ороговением, после
очищения которой формируется рубец. При висцеральном лейшманиозе на месте укуса
развивается узелок. В дальнейшем лейшмании током крови разносятся во внутренние
органы, оседая преимущественно в селезенке, лимфатических узлах, печени, костном
мозге, где образуются вторичные очаги размножения и развивается паразитарный
ретикулоэндотелиоз, который характеризуется пролиферацией эндотелия,
гиперплазией пораженных органов, их увеличением с последующим развитием
дистрофических и некробиотических процессов.
Клинические формы
Различают кожную, слизисто-кожную и висцеральную формы инфекции.
• Кожная (локализованная или диффузная) форма в Старом свете вызывается, в
основном, видами L.major, L.tropica и L.aethiopica (реже – L.donovani и
L.infantum), а в Новом – L.mexicana и L. (Viannia) braziliensis.
• Слизисто-кожная инфекция начинается как реакция на укус, в осложнённых случаях
может распространяться на слизистые оболочки, вызывая сильные деформации
(особенно лица). В редких случаях, при вовлечении в процесс дыхательных путей,
может приводить к смерти. Виды, вызывающие её, распространены лишь в Новом
Свете: L. amazonensis, L. (Viannia) braziliensis.
• Висцеральные инфекции известны под различными местными названиями, например,
кала-азар. Признаками висцеральной инфекции являются лихорадка, увеличение
печени и селезёнки, а также анемия. Вызывается в Старом Свете L. donovani и
L.infantum, в Новом – L.chagasi (infantum). Около 90% случаев висцерального
лейшманиоза регистрируется в Индии, Бангладеше, Непале, Судане, Эфиопии и
Бразилии.
Кожные лейшманиозы
Кожные лейшманиозы Старого Света
Различают два типа кожного лейшманиоза: городской (антропонозный), который
вызывается L. Tropica minor и сельский (зоонозный), который вызывается L.
Tropica major.
Для антропонозного кожного лейшманиоза инкубационный период продолжается от 2-4
месяцев до 2 лет.
Различают следующие формы заболевания:
1. Первичная лейшманиома:
• стадия бугорка,
• стадия изъязвления,
• стадия рубцевания.
2. Последовательная лейшманиома.
3. Диффузно-инфильтрирующий лейшманиоз.
4. Туберкулоидный кожный лейшманиоз.
Характерно медленное течение процесса: от появления бугорка до образования рубца
проходит, в среднем, год. На месте внедрения возбудителя в кожу возникает
буровато-красный бугорок, который постепенно и медленно увеличивается до
1-2 см в диаметре и покрывается толстой корочкой, после отпадения которой
открывается неглубокая язва с покрытым гнойным налетом дном. Вокруг язвы
определяется плотный инфильтрат. Язва увеличивается за счет распада краевого
инфильтрата, затем происходит ее рубцевание. Язвы чаще образуются на открытых
участках кожи, а их количество невелико. Иногда развиваются
диффузно-инфильтрирующие лейшманиомы с большой зоной поражения (чаще на кистях,
стопах) и без склонности к изъязвлениям с образованием рубцов. Инфильтрат
рассасывается медленно и исчезает через 5-7 месяцев.
У некоторых больных (особенно у детей и юношей) развивается туберкулоидный
кожный лейшманиоз. Вокруг рубцов, реже на рубцах, появляются мелкие
множественные бугорки. Постепенно они сливаются, увеличиваются, но не
изъязвляются. Через 15-20 лет бугорки рубцуются.
Зоонозный кожный лейшманиоз характеризуется коротким инкубационным периодом – в
среднем, 2-4 нед.
Общая продолжительность клинических проявлений болезни – 3-6 мес. На месте укуса
москита возникает ярко-красный малоболезненный бугорок диаметром 10-15 мм.
Вокруг бугорка – отек и отечная гиперемия. Уже через 2-3 недели начинается его
распад с образованием глубокой язвы до 10-15 см и более. Края язвы неровные, а
дно покрыто некротическими массами. Число язв значительное, иногда более 100.
Через 2-3 мес. начинается эпителизация, которая заканчивается образованием
грубого рубца.
При обеих формах кожного лейшманиоза иногда развиваются последовательные
лейшманиомы (воспалительные узелки вокруг язвы). Развиваются лимфадениты и
лимфангоиты.
Кожные лейшманиозы Нового Света
Инкубационный период продолжается от 2-3 недель до 3 месяцев. Принципиальных
различий в клинической картине кожных поражений при лейшманиозе Старого и Нового
Света нет. Известно несколько форм кожного лейшманиоза Нового Света, которые
имеют ряд клинико-эпидемиологических особенностей.
Американский кожно-слизистый лейшманиоз. Возбудитель – Leishmania braziliensis.
Встречается в Бразилии, Боливии, Венесуэле, Колумбии, Перу. Резервуаром инфекции
являются преимущественно мелкие лесные грызуны.
Первичные поражения напоминают таковые при кожном лейшманиозе, появляются через
1-4 нед. после укуса переносчика. Иногда клинические проявления заканчиваются на
этом этапе. В большинстве случаев в течение месяцев и даже лет первичные
поражения прогрессируют. Характерны безболезненные деформирующие поражения рта и
носа (от 2 до 50% случаев), распространяющиеся на соседние участки. Возможно
разрушение носовой перегородки, твердого нёба и деструктивные поражения глотки.
Язва Чиклеро (собирателей каучука). Резервуаром инфекции являються мелкие лесные
грызуны. Болезнь распространена в лесных районах Мексики, Гватемалы, Гондураса,
США. В клинической симптоматике преобладают поражения кожи, напоминающие язвы
при зоонозном кожном лейшманиозе, характерным является поражение ушных раковин
(у 40% больных), процесс принимает при такой локализации длительное течение и
приводит к разрушению ушных раковин. Слизистые оболочки не поражаются.
Амазонский лейшманиоз вызывается L.m.amazonensis. Переносчик – Lu.
flavisutellata. Резервуаром инфекции в природе являются мелкие грызуны, лисы.
Болезнь распространена в бассейне Амазонки в Бразилии и Тринидаде. Единичные
язвы появляются на коже преимущественно нижних конечностей, что объясняется тем,
что переносчик летает низко над землей (до 1 м). Поражений слизистых оболочек не
отмечается.
Диффузный кожный лейшманиоз. Возбудитель – L.m.pifanoi. Переносчики и резервуар
инфекции точно не установлены. По течению это заболевание напоминает
туберкулоидную форму кожного лейшманиоза Старого Света. Появляются и диффузно
распространяются по периферии неизъязвляющиеся инфильтраты, захватывающие кожу и
подкожную клетчатку, что приводит к обезображиванию лица. Слизистые оболочки не
поражаются.
Гвианский кожный лейшманиоз. Синонимы: Лесная фрамбезия. Возбудителем является
L. Braziliensis guyanensis. Встречается в северных районах Бразилии, Гвиане,
Венесуэле преимущественно среди лиц, постоянно работающих в лесу. Образуются
безболезненные, единичные или чаще множественные кратерообразные язвы по всему
телу. Самопроизвольное излечение наступает примерно через 9 мес. Слизистые
оболочки не поражаются. Возможна диссеминация лейшмании по лимфатическим путям.
Панамский лейшманиоз вызывается L.b. panamensis. Встречается в большинстве стран
Южной Америки. Резервуаром инфекции служат лесные грызуны, обезьяны,
цепкохвостый медведь и др. Язвы глубокие, спонтанно не заживают, часто отмечают
лимфогенное распространение лейшманий и образование «дочерних» лейшманиом. Язвы
мокнущие, болезненные, легко инфицируются.
Перуанский лейшманиоз. Возбудитель – L.peruviani. Возникает преимущественно у
детей, они же являются источником и резервуаром инвазии. Другим резервуаром
могут быть больные собаки (в эндемических очагах инфицировано около 50% собак).
Течение – доброкачественное. Образуется одна, реже несколько безболезненных язв.
Заживают они даже без лечения за 4-12 месяцев. Слизистые оболочки вовлекаются в
процесс редко, тяжелых деструкций не бывает.
Венесуэльский лейшманиоз вызывается L. garnhami. Заболевание встречается в
горных районах Венесуэлы. Переносчики и резервуар инфекции неизвестны.
Заболевание проявляется в виде кожных язв, которые спонтанно рубцуются через
6 мес.
Висцеральный лейшманиоз (кала-азар)
Клиническая картина индийского и средиземноморского висцерального лейшманиоза
сходна. Инкубационный период продолжается от 3 недель до 3 лет (чаще – несколько
месяцев). Первичный аффект (папула) возникает задолго до общих проявлений
заболевания. В начальном периоде болезни отмечаются слабость, снижение аппетита,
адинамия, небольшое увеличение селезенки. Период разгара болезни начинается с
лихорадки, длительность которой колеблется от нескольких дней до нескольких
месяцев. Подъемы температуры до 39-40 оС сменяются ремиссиями.
Нарастает общая слабость. Отмечается бледность кожи вследствие анемии, кожа
может быть темной за счет поражения надпочечников, иногда наблюдается
геморрагическая сыпь. Могут возникнуть язвочки в полости рта.
Постоянными признаками висцерального лейшманиоза являются увеличение и
уплотнение печени и селезенки, лимфатических узлов. В первые 3-6 мес. болезни
увеличение селезенки происходит быстрыми темпами, затем – медленнее. Пальпация
печени, селезенки, лимфатических узлов безболезненная. Поражение костного мозга
и гиперспленизм ведут к резкой анемии, о чем свидетельствует бледность кожного
покрова, который иногда приобретает «фарфоровый», восковидный или землистый
оттенок. Больные резко худеют, у них развиваются асцит, периферические отеки,
понос. Характерны геморрагический синдром с кровоизлияниями в кожу и слизисте
оболочки, кровотечения из носа, желудочно-кишечного тракта, некроз миндалин,
слизистых оболочек рта, десен.
Вследствие увеличения печени, селезенки и высокого стояния диафрагмы серце
смещается вправо, определяется постоянная тахикардия, АД снижается. Нередко
развивается пневмония, вызванная вторичной флорой. В терминальном периоде
болезни развивается кахексия, мышечный тонус резко снижается, кожа истончается,
через брюшную стенку часто проступают контуры огромной селезенки и большой
печени.
Диагностика
В общем анализе крови – признаки гипохромной анемии, тромбоцитопении,
лейкопении, нейтропении, анэозинофилии, относительного лимфо- и моноцитоза.
Отмечается гипергаммаглобулинемия и гипоальбуминемия.
Специфическая диагностика основана на выявлении амастигот в мазках селезенки.
Это самый надежный метод диагностики, чувствительность доходит до 98%. Однако
существует риск серьезного кровотечения при отсутствии опыта взятия материала.
Более безопасны методы аналогичных мазков костного мозга или лимфатических
узлов, хотя они менее чувствительны. При кожном лейшманиозе возбудитель можно
обнаружить в материале, полученном из бугорков и язв. Чувствительность
повышается при посеве пунктата на среду NNN. Возможно проведение ПЦР-диагностики
с выявлением вида лейшманий. Широко применяют серологические тесты РСК, ИФА, РЛА
и др.
Пациенты анергичны по отношению к кожной пробе с лейшманиозным антигеном,
поскольку в ходе заболевания возникает антиген-специфическая иммуносупрессия.
Однако в процессе лечения иммунитет восстанавливается и кожная проба становится
положительной (у реконвалесцентов).
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводится с малярией, бруцеллезом, туберкулезом,
абсцессом печени, сифилисом, лепрой. При установлении диагноза учитывают данные
эпидемиологического анамнеза (пребывание в зоне, эндемичной по данному
заболеванию). При обследовании пациента необходимо обратить внимание на
длительную лихорадку, полилимфоаденопатию, анемию, гепатолиенальный синдром со
значительным увеличением селезенки.
Лечение
Для лечения лейшманиоза используют следующие препараты:
- Препараты пятивалентной сурьмы были первыми лекарственными средствами,
применяемыми при лейшманиозе, и остаются основой лечения на сегодняшний день во
многих странах мира (исключение – Индийский полуостров, где две трети больных
плохо поддаются лечению сурьмой). Ежедневная доза стибоглюконата натрия или
антимоната меглюмина составляет 20 мг/кг массы тела, вводится внутривенно или
внутримышечно в 2 приема утром и вечером в течение 20-30 дней.
Ежедневная доза солюсурмина (российского аналога стибоглюконата натрия)
составляет 0,1-0,15 г/кг массы тела, вводится внутривенно или внутримышечно в
2 приема утром и вечером в течение 20-30 дней. Лечение начинают с доз в 2-3 раза
меньших, чем полные терапевтические дозы. Затем дозу постепенно увеличивают на
0,01 г/кг массы тела, достигая терапевтической на 6-10 день лечения.
Для лечения южноамериканского висцерального лейшманиоза используют меглюмин,
являющийся тоже аналогом пятивалентной сурьмы. Суточная доза составляет 60 мг/кг
массы тела. В первый день вводят 1/4 дозы, во 2-й – 1/2, в 3-й –
3/4 дозы, затем полную дозу. Курс лечения – 10-15 инъекций; из них 8-12 – в
полной дозе. При необходимости проводят повторный курс через 4-6 нед., при этом
суточная доза может быть увеличена до 0,1 г/кг.
При введении вышеуказанных препаратов часто возникают побочные эффекты
артралгии, повышенная активность печеночных трансаминаз, панкреатит, изменения
на ЭКГ (инверсия зубца Т и сниженная амплитуда). Характерна сильная
кардиотоксичность, проявляющаяся в поднятии сегмента ST, удлинении Q-Tc,
желудочковых эктопиях, приступах желудочковой тахикардии, фибрилляции
желудочков.
- Противогрибковый препарат амфотерицина В применяют при неэффективности
препаратов сурьмы или как препарат первой линии в регионах со значительным
уровнем устойчивости к сурьме. Он имеет коэффициент эффективности 100%.
Назначается ежедневно или через день в дозе 0,75-1,0 мг/кг, медленно внутривенно
на 5% растворе глюкозы, на 15-20 приемов. Препарат имеет выраженную гепато- и
нефротоксичность. Может наблюдаться гипокалиемия, тромбоцитопения, миокардит.
- Милтефозин утвержден в Индии для лечения висцерального лейшманиоза. Ежедневная
доза – от 50 мг (при массе тела пациента < 25 кг) до 100 мг (> 25 кг) или 2,5
мг/кг массы тела для детей в течение 28 дней. Эффективность – больше чем в 90%
случав. Поскольку препарат обладает тератогенным действием, не назначают во
время беременности.
- Парамомицин – аминогликозид, прошедший испытания в Индии и Африке и имеющий
высокую эффективность при внутримышечном применении (15 мг/кг массы тела
ежедневно в течение 3 недель). Обнаружена незначительная ото- и
нефротоксичность.
- Пентамидинаизетионат применяют при висцеральном лейшманиозе при выявлении
устойчивости к препаратам сурьмы. Однако пониженная эффективность и серьезные
побочные явления привели к прекращению его назначения пациентам.
Местное лечение в качестве монотерапии обычно применяют в начальных стадиях
кожного лейшманиоза. В очаги вводят инъекции препаратов сурьмы в сочетании с
глюкокортикостероидами. В лейшманиомы вводят 5% раствор мепокрина по
2-3 мл через 3-5 дней, всего 3-5 инъекций. На очаги прикладывается коллагеновая
губка с 30% мономицина, а также повязки с мазями: 5% мономициновой, 3%
метациклиновой, 1% риванолом.
Рекомендовано проводить гемотрансфузии при анемии и антибактериальную
химиотерапию при бактериальных осложнениях (дополнительно к специфической
терапии).
Осложнения
Бактериальные суперинфекции и кровотечения из ЖКТ могут стать причиной смерти
нелеченных больных с висцеральным лейшманиозом.
У 3-10% леченных пациентов развиваются изменения кожных покровов в виде
депигментированных пятен и бородавкообразных узелков на лице и разгибательной
поверхности конечностей.
У пациентов со слизисто-кожным лейшманиозом возможны метастатические
деструктивные поражения слизистой носоглотки.
Профилактика
Для лейшманиозов характерна природная очаговость с наличием «горячих точек»
инфекции. Отчасти это обусловлено биологическими особенностями переносчиков. Во
избежание укусов москитов следует ограничить пребывание на улице в то время,
когда москиты наиболее активны (от заката до восхода), использовать накомарники,
оконные сетки и пологи (размер ячеек должен быть примерно в 3 раза меньше
москита), носить защитную одежду, а открытые участки тела обрабатывать
репеллентами. Помогает также пропитывание одежды, пологов и оконных сеток
перметрином, а также обработка жилища длительно действующими инсектицидами.
Выявление и лечение больных помогает остановить распространение лейшманиоза
только в тех случаях, когда основным резервуаром инфекции служит человек. При
зоонозном лейшманиозе проводят дератизационные мероприятия, направленные на
уничтожение грызунов.
Эффективной вакцины против лейшманиоза пока нет. Иммунопрофилактику зоонозного
кожного лейшманиоза проводят живой культурой промастигот вирулентного штамма
L.major в межэпидемический период среди лиц, выезжающих в эндемичные очаги, или
неиммунных лиц, проживающих в этих очагах.
|
|
