|
|
Лептоспироз
МКБ-10: A27
Лептоспироз – острая зоонозная инфекционная болезнь, вызываемая различными
серотипами лептоспир, характеризующаяся лихорадкой, симптомами общей
интоксикации, поражением почек, печени, нервной системы. При тяжелых случаях
наблюдается желтуха, геморрагический синдром, острая почечная недостаточность и
менингит.
Этиология
Возбудитель относится к роду Leptospira, который включает в себя только один вид
Leptospira interrogate. Вид подразделяется на два комплекса – паразитический (Interrogans)
и сапрофитный (Biflexa). В каждом комплексе по антигенным свойствам выделяются
серотипы (серологические варианты), в настоящее время известно около 200
патогенных серотипов и около 60 – сапрофитных. Серотипы с общими антигенами
объединяют в серологические группы. Патогенные серотипы объединены в серогруппы.
Распространены следующие серогруппы: L. icterohaemorrhagie, L. pоmоnа, L.
hebdomadis, L. grippotyphosa, L. canicola, L. tarassovi, L. bottaviae, L. sejroe,
L. ussuri,
L. javanica, L. erinacei auruti, L. erinacei europaei, L. bratislava.
Лептоспиры имеют спиралевидную форму, обладают прямолинейной и ротационной
подвижностью. В жидких средах для лептоспир характерно вращение вокруг длинной
оси, делящиеся клетки резко изгибаются в точке намеченного деления. Лептоспиры
способны перемещаться в направлении среды, обладающей большей вязкостью. Концы
лептоспир изогнуты в виде крючков, но могут быть и бескрючковые варианты. Длина
лептоспир – 6-20 мкм, а поперечник – 0,1-0,15 мкм. Количество завитков зависит
от длины (в среднем, около 20). Лептоспиры культивируются на средах, содержащих
сыворотку крови.
Лептоспиры относятся к гидрофилам. Важным условием для их выживания во внешней
среде является повышенная влажность и рН в пределах 7,0-7,4, оптимальный рост
лептоспир наблюдается при температуре 28-30 °С. Растут лептоспиры медленно, рост
их обнаруживается на 5-7-й день. Отличительным признаком сапрофитических штаммов
лептоспир является их рост при 13 °С.
Эпидемиология
Лептоспироз относится к зоонозам с природной очаговостью. Резервуаром и
источниками инфекции являются различные животные (лесная мышь, полевка, водяные
крысы, землеройки, крысы, собаки, свиньи, крупный рогатый скот и др.).
Человек, больной лептоспирозом, источником инфекции не является. Передача
инфекции у животных происходит через воду и корм.
Заражение человека чаще всего происходит при контакте кожи и слизистых оболочек
с водой, загрязненной выделениями животных. Имеет значение контакт с влажной
почвой, а также при убое зараженных животных, разделке мяса и при употреблении
некоторых продуктов (молоко и др.), загрязненных выделениями инфицированных
грызунов. Заболевания часто имеют профессиональный характер. Чаще заболевают
дератизаторы, лица, работающие на заболоченных лугах, работники животноводческих
ферм, боен, доярки, пастухи, ветеринары.
Для лептоспироза характерна выраженная сезонность с максимумом заболеваемости в
августе.
Патогенез
Воротами инфекции является кожа, слизистые оболочки пищеварительного тракта и
конъюнктива. Для проникновения лептоспир достаточно малейших нарушений
целостности кожи. В связи с этим, заражение наступает даже при кратковременном
контакте с водой, содержащей лептоспиры. На месте ворот инфекции никаких
воспалительных изменений («первичного аффекта») при этом не возникает.
Дальнейшее продвижение лептоспир происходит по лимфатическим путям. Ни в
лимфатических сосудах, ни в регионарных лимфатических узлах воспалительных
явлений также не развивается. Барьерная роль лимфатических узлов выражена слабо.
Лептоспиры легко их преодолевают и заносятся в различные органы и ткани
(преимущественно в печень, селезенку, легкие, почки, центральную нервную
систему), в которых происходит размножение и накопление лептоспир. По времени
это совпадает с инкубационным периодом. Эта фаза патогенеза равняется
длительности инкубационного периода (от 4 до 14 дней). Начало болезни (обычно
острое) связано с массивным поступлением лептоспир и их токсинов в кровь (при
микроскопии в крови обнаруживаются десятки лептоспир в поле зрения). Тяжесть
болезни и выраженность органных поражений зависит не только от серотипа
возбудителя, но и от реактивности макроорганизма. Вторичная массивная
бактериемия приводит к обсеменению различных органов, где продолжается
размножение возбудителей. У погибших от лептоспироза отмечаются многочисленные
кровоизлияния, наиболее интенсивные в области скелетных мышц, почек,
надпочечников, печени, желудка, селезенки и легких. В печени лептоспиры
прикрепляются к поверхности клеток, а также находятся в межклеточном
пространстве. Часть лептоспир погибает. Лептоспиры, их токсины и продукты обмена
приводят к выраженной интоксикации, которая особенно быстро нарастает в первые
2-3 дня от начала болезни. Лептоспиры обладают гемолизином, что приводит к
разрушению (гемолизу) эритроцитов. Возбудители и их токсические продукты
обладают выраженным действием на сосудистую стенку и на свертывающую систему
крови. В тяжелых случаях развивается тромбогеморрагический синдром. Желтуха при
лептоспирозе носит смешанный характер. Имеет значение отек печеночной ткани,
деструктивные и некротические изменения паренхимы, а также гемолиз эритроцитов.
Особое место в патогенезе лептоспироза занимает поражение почек. В большинстве
случаев летальные исходы связаны с развитием острой почечной недостаточности
(уремическая кома). Она возникает в результате непосредственного действия
лептоспир и их токсических продуктов жизнедеятельности на клеточную стенку,
приводит к тяжелым повреждениям эпителия почечных канальцев, коркового и
подкоркового вещества почек, что приводит к нарушению процессов мочеобразования.
Следствием этого является олигурия с возможным развитием уремии. В генезе анурии
может иметь значение и выраженное снижение АД, что иногда наблюдается при
лептоспирозе. Именно в почках наиболее длительно сохраняются лептоспиры (до 40
дней). У части больных
(10-35%) лептоспиры преодолевают гематоэнцефалический барьер, что приводит к
поражению центральной нервной системы обычно в виде менингитов. Кровоизлияния в
надпочечники могут привести к развитию острой недостаточности коры
надпочечников. Своеобразным и патогномоничным проявлением лептоспироза является
поражение скелетных мышц (рабдомиализис), особенно выраженное в икроножных
мышцах. В мышцах обнаруживаются типичные для лептоспироза фокальные
некротические и некробиотические изменения. В биоптатах, взятых на ранних этапах
болезни, выявляют отек и васкулизацию. С помощью иммунофлюоресцентного метода в
этих очагах обнаруживается лептоспирозный антиген. Заживление происходит за счет
формирования новых миофибрилл с минимальным фиброзом. Распад мышечной ткани и
поражение печени приводят к повышению активности сывороточных ферментов (АСТ,
АЛТ, щелочной фосфатазы и др.). Иногда в результате гематогенного заноса
развивается специфическое лептоспирозное поражение легких (пневмония), глаз
(ириты, иридоциклиты), реже других органов. Иммунитет при лептоспирозе
типоспецифичен, т.е. только по отношению к тому серотипу, которым было
обусловлено заболевание. Возможно повторное инфицирование другим серотипом
лептоспир. Специфический иммунитет сохраняется длительно. В периоде ранней
реконвалесценции (обычно после 5-10-дневной апирексии) возможен рецидив болезни
с возобновлением основных клинических проявлений болезни. При адекватной
антибиотикотерапии рецидивы не развиваются. В процессе выздоровления наступает
полное очищение организма от лептоспир. Хронических форм лептоспироза не
развивается, хотя могут быть резидуальные явления, например, снижение зрения
после перенесенного лептоспирозного иридоциклита.
Клиническая картина
Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается от 4 до 14 дней (чаще 7-9
дней). Болезнь начинается остро, среди полного здоровья, без каких-либо
предвестников (продромальных явлений). Появляется озноб, нередко сильный,
температура тела быстро достигает высоких цифр (39-40 °С). Больные жалуются на
сильную головную боль, бессонницу, отсутствие аппетита, жажду. Очень характерным
признаком являются сильные боли в мышцах, особенно в икроножных. В процесс могут
вовлекаться мышцы бедра и поясничной области, пальпация их очень болезненна. У
части больных миалгия сопровождается резко выраженной гиперестезией кожи
(сильная жгучая боль). Мышечные боли настолько сильные, что больные с трудом
передвигаются или не могут двигаться вовсе (при тяжелых формах). При объективном
обследовании можно обнаружить гиперемию и одутловатость лица, гиперемирована
также кожа шеи и верхних отделов грудной клетки («симптом капюшона»). Отмечается
также инъекция сосудов склер, однако нет признаков конъюнктивита (ощущение
инородного тела в глазу, наличие отделяемого и др.). Температура тела держится
на высоком уровне (лихорадка обычно постоянного типа) в течение 5-10 дней, затем
снижается коротким лизисом. У части больных, особенно если не назначались
антибиотики, через 3-12 дней наблюдается вторая волна лихорадки, которая обычно
короче первой. Очень редко наблюдается 2-3 рецидива. У некоторых больных после
снижения температуры тела длительно наблюдается субфебрилитет. При более тяжелом
течении лептоспироза с 3-5-го дня болезни появляется иктеричность склер, а затем
и желтушное окрашивание кожи, выраженность которого изменяется в широких
пределах (билирубин сыворотки крови может достигать 200 мкмоль/л и более). В это
же время у 20-50% больных появляется экзантема. Элементы сыпи полиморфны,
располагаются на коже туловища и конечностей. Сыпь может иметь кореподобный,
краснухоподобный, реже скарлатиноподобный характер. Могут встречаться и
уртикарные элементы. Макулезная сыпь склонна к слиянию отдельных элементов. В
этих случаях образуются эритематозные поля. Эритематозная экзантема встречается
наиболее часто. При развитии геморрагического синдрома преобладает петехиальная
сыпь. Нередко появляется герпетическая сыпь (на губах, крыльях носа).
Тромбогеморрагический синдром проявляется, помимо петехиальной сыпи,
кровоизлияниями в кожу на местах инъекций, носовыми кровотечениями,
кровоизлияниями в склеру.
Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается брадикардия, гипотензия,
приглушение тонов сердца, на ЭКГ – признаки диффузного поражения миокарда, при
более тяжелых формах может отмечаться развернутая клиническая картина
специфического лептоспирозного миокардита. У части больных развиваются умеренно
выраженные изменения слизистой оболочки верхних дыхательных путей, чаще в виде
ринофарингита. Специфическая лептоспирозная пневмония наблюдается редко. Почти у
всех больных к 4-5-му дню болезни отмечается увеличение печени, у половины
больных увеличивается селезенка. Печень умеренно болезненна при пальпации. В
последние годы участились (с 10-12% до 30-35%) признаки поражения центральной
нервной системы в виде выраженного менингеального синдрома (ригидность
затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского и др.). При исследовании
цереброспинальной жидкости отмечается цитоз (чаще в пределах
400-500 клеток в 1 мкл) с преобладанием нейтрофилов.
В некоторых случаях ликвор изменяется как при гнойном менингите с цитозом до 3-4
тыс. в 1 мкл и более с преобладанием нейтрофилов. У большинства больных
выявляются признаки поражения почек. Резко снижается количество мочи (до
анурии).
В моче появляется белок (1 г/л и более), при микроскопии можно обнаружить
гиалиновые и зернистые цилиндры, клетки почечного эпителия. В крови
увеличивается содержание остаточного азота, мочевины, креатинина. При тяжелом
течении болезни нарастает токсикоз, могут появиться признаки уремии (язвенное
поражение толстой кишки, шум трения перикарда, судороги, расстройства сознания
вплоть до развития уремической комы). Острая почечная недостаточность является
основной причиной смерти больных лептоспирозом.
По клиническому течению различают легкие, среднетяжелые и тяжелые формы
лептоспироза.
Проявлениями, характерными для тяжелых форм лептоспироза, служат:
• развитие желтухи;
• появление признаков тромбогеморрагического синдрома;
• острая почечная недостаточность;
• лептоспирозный менингит.
В связи с этим тяжелые формы лептоспироза могут быть желтушными (независимо от
серотипа, обусловившего заболевание), геморрагическими, ренальными,
менингеальными и смешанными, при которых наблюдается два и более критерия
тяжести. Заболевание, характеризующееся высокой лихорадкой, выраженной общей
интоксикацией, анемией и желтухой, обозначают иногда термином «синдром Вайля». У
отдельных больных тяжелые формы характеризуются быстрым развитием острой
почечной недостаточности без появления желтухи и геморрагического синдрома и
могут закончиться летально на 3-5-е сутки от начала болезни.
Среднетяжелые формы лептоспироза характеризуются развернутой картиной болезни,
выраженной лихорадкой, но без желтухи и других критериев тяжелых форм
лептоспироза.
Легкие формы могут протекать с 2-3-дневной лихорадкой (до 38-39 °С), умеренными
признаками общей интоксикации, но без выраженных органных поражений.
При исследовании периферической крови в острый период заболевания наблюдается
нейтрофильный лейкоцитоз (12-20 х 109л), повышение СОЭ (до 40-60
мм/ч).
Осложнения
Осложнения при лептоспирозе могут быть обусловлены как самими лептоспирами, так
и наслоившейся вторичной бактериальной инфекцией. К первым относятся менингиты,
энцефалиты, полиневриты, миокардиты, ириты, иридоциклиты, увеиты. С наслоением
вторичной инфекции связаны пневмония, отиты, пиелиты, паротиты. К осложнениям,
которые наблюдаются только у детей, можно отнести повышение АД, холецистит,
панкреатит.
Диагностика
Для лабораторного подтверждения диагноза имеют значение данные обычных
лабораторных исследований (нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ, изменения
мочи, повышение количества билирубина, остаточного азота и др.).
Диагноз подтверждают обнаружением возбудителя или нарастания титра специфических
антител. Лептоспиры в первые дни болезни иногда можно обнаружить в крови с
помощью прямой микроскопии в темном поле, с 7-8 дня можно микроскопировать
осадок мочи, а при появлении менингеальных симптомов – и цереброспинальную
жидкость. Однако этот метод чаще дает отрицательные результаты (особенно если
больной уже получал антибиотики); этот метод нередко дает и ошибочные
результаты, поэтому не нашел широкого применения.
Лучшие результаты дает посев крови, мочи, ликвора. В качестве среды можно
использовать 5 мл воды с добавлением 0,5 мл сыворотки крови кролика. При
отсутствии среды в кровь, взятую для исследования, следует добавить
антикоагулянт (лучше натрия оксалат) и тогда лептоспиры сохраняются около 10
дней.
Можно использовать заражение животных (хомяков, морских свинок).
Наибольшее распространение получили серологические методы (РСК, реакция
микроагглютинации). Для исследования берут парные сыворотки (первая до 5-7-го
дня болезни, вторая – через 7-10 дней). Положительными считаются титры
1:10-1:20 и выше. Более достоверным является нарастание титров антител в 4 раза
и выше. При интенсивной антибиотикотерапии положительные результаты
серологических реакций иногда появляются поздно (через 30 и более дней от начала
заболевания), а иногда не появляются вовсе.
Можно обнаружить лептоспиры в биоптатах икроножных мышц (окраска методом
серебрения). У погибших лептоспиры могут быть найдены в почках и в печени.
Дифференцировать нужно от гриппа, ОРВИ, ГЛПС, тифо-паратифозных заболеваний,
инфекционного мононуклеоза.
Лечение
Основными методами терапии является назначение антибиотиков и введение
специфического иммуноглобулина. Для лечения больных тяжелыми формами
лептоспироза, осложненными острой почечной недостаточностью, большое значение
приобретает патогенетическая терапия. Наиболее эффективным антибиотиком является
пенициллин, при непереносимости его можно использовать антибиотики
тетрациклиновой группы. Наиболее эффективно лечение, начатое в начальном периоде
(до 4-го дня болезни). Назначают пенициллин в дозе 6-12 млн. ЕД/сут, при тяжелых
формах, протекающих с менингеальным синдромом, дозу увеличивают до 16-20 млн.
ЕД/сут. При начале лечения пенициллином в течение первых 4-6 ч может развиться
реакция Яриша-Герксгеймера. Из тетрациклинов наиболее эффективным является
доксициклин (в дозе по 0,1 г 2 раза в день в течение 7 дней) перорально, из
цефалоспоринов III генерации (цефтриаксон) 2-4 г/сутки. При выраженной общей
интоксикации и геморрагическом синдроме антибиотики комбинируют с
кортикостероидными препаратами (преднизолон по 40-60 мг с постепенным снижением
дозы в течение 8-10 дней). Для купирования геморрагического синдрома дицинон
12,5% 2 мл в/м, викасол 1% 1 мл.
Противолептоспирозный иммуноглобулин (гамма-глобулин) вводят после
предварительной десенсибилизации. В первый день вводят 0,1 мл разведенного
(1:10) иммуноглобулина под кожу, через 30 мин. под кожу вводят 0,7 мл
разведенного (1:10) иммуноглобулина и еще через 30 мин. – 10 мл неразведенного
иммуноглобулина внутримышечно. На 2-й и 3-й дни лечения вводят по 5 мл (при
тяжелых формах – по 10 мл) неразведенного иммуноглобулина внутримышечно.
Назначают комплекс витаминов, симптоматическое лечение. При развитии острой
почечной недостаточности проводят комплекс соответствующих лечебных мероприятий.
Профилактика и мероприятия в очаге
Охрана источников водоснабжения от загрязнения. Защита продуктов от грызунов.
Вакцинация животных. По эпидемиологическим показаниям может проводиться
вакцинация людей. Вакцину вводят подкожно двукратно – первый раз 2 мл, второй –
2,5 мл с интервалом 7 дней. Через год проводится ревакцинация (2 мл вакцины
подкожно). Больные люди опасности для окружающих не представляют, госпитализация
– только по клиническим показаниям.
|
|
