|
|
Малярия
МКБ-10: B50-B54
Малярия (Malaria) – антропонозное трансмиссивное протозойное заболевание,
характеризующееся приступами лихорадки, анемией, увеличением печени и селезенки
и, в части случаев, рецидивирующим течением.
Этиология
Возбудители малярии – простейшие, плазмодии 4 видов. Plasmodium falciparum –
возбудитель тропической малярии, Р. vivax – возбудитель трехдневной малярии,
Р. malariae – возбудитель четырехдневной малярии и Р. ovale – возбудитель
овале-малярии.
Жизненный цикл плазмодиев осуществляется со сменой хозяев: половое развитие
(спорогония) протекает в организме комара рода Anopheles, бесполое развитие
(шизогония) – в организме человека. В желудок комара с кровью человека проникают
мужские и женские половые клетки плазмодиев (гаметы), которые в процессе
спорогонии проходят ряд последовательных стадий развития – от зиготы до
спорозоитов, накапливающихся в слюнных железах насекомого. При кровососании
спорозоиты из слюнных желез комара попадают в организм человека, где проходят
фазы тканевой (внеэритроцитарной) и эритроцитарной шизогонии.
Тканевая шизогония протекает в гепатоцитах, где спорозоиты через стадии
трофозоитов и шизонтов превращаются в десятки тысяч тканевых мерозоитов.
Цикл эритроцитарной шизогонии составляет при тропической малярии 6 суток,
трехдневной – 8 суток, овале-малярии – 9 суток и при четырехдневной – 15 суток.
В отличие от тропической и четырехдневной малярии, при трехдневной и
овале-малярии возможно длительное, в течение нескольких месяцев, пребывание
паразитов в печени в «дремлющем» состоянии, с последующим завершением шизогонии
и выходом в кровь. Поступившие в кровь тканевые мерозоиты внедряются в
эритроциты и начинается фаза эритроцитарной шизогонии. В эритроцитах паразиты
проходят стадии трофозоита, шизонта с последующим образованием эритроцитарных
мерозоитов, которые, разрушая эритроциты, выходят в кровь.
При тропической, трехдневной малярии и овале-малярии фаза эритроцитарной
шизогонии занимает 48 ч, при четырехдневной – 72 ч. Часть мерозоитов после
выхода в кровь внедряются в новые эритроциты, и процесс эритроцитарной шизогонии
повторяется. Часть мерозоитов превращается в половые клетки-гаметоциты, которые
завершают развитие в желудке комара, некоторые паразиты погибают.
При тропической малярии, в отличие от прочих видов, эритроцитарная шизогония
происходит в капиллярах внутренних органов. Поэтому при неосложненном течении
тропической малярии в крови больных обнаруживают только начальные стадии
паразита – юные, кольцевидные трофозоиты и конечные – гаметоциты. Промежуточные
стадии Р. falciparum – зрелые трофозоиты и шизонты – наблюдаются в крови лишь
при злокачественном течении болезни.
При парентеральном заражении эритроцитарными стадиями малярийных плазмодиев в
организме человека развивается лишь эритроцитарная шизогония.
Эпидемиология
Источником болезни являются люди, в крови которых циркулируют зрелые гаметоциты.
При кровососании вместе с кровью в желудок комара проникают гаметоциты, и комар
становится резервуаром инфекции. Ведущий механизм заражения человека –
трансмиссивный, реализующийся самками комаров рода Anopheles при кровососании.
Возможен парентеральный путь заражения при гемотрансфузиях, использовании плохо
обработанного или неподлежащего повторному использованию инструментария, а также
передача плазмодиев от матери к плоду (при тропической малярии) – так называемая
шизонтная малярия.
Заболевание имеет сезонность, связанную с активностью комаров в различных
климатических зонах: в умеренно теплых зонах – летом 1,5-2 мес., в субтропиках –
5-6 мес., тропиках – круглогодично.
Патогенез
Основные изменения в организме человека при малярии определяются стадией
эритроцитарной шизогонии. Происходящее при этом разрушение эритроцитов,
накопление в кровеносном русле паразитов, их антигенов, продуктов
жизнедеятельности и системный ответ организма проявляются характерной
интермиттирующей лихорадкой. Разрушение эритроцитов приводит к развитию анемии.
При тропической малярии в капиллярах внутренних органов вследствие цитоадгезии с
эндотелиальными клетками депонируется большое число поврежденных эритроцитов и
паразитов, что существенно нарушает микроциркуляцию и приводит к тяжелым
изменениям в различных органах – печени, почках, головном мозге. Эти изменения у
людей, впервые заболевших малярией, развиваются очень быстро, в течение первых
дней болезни, и могут быть причиной смерти.
Клиническая картина
Тропическая малярия. Инкубационный период – 8-16 дней. У неиммунных лиц (ранее
неболевших малярией) заболевание характеризуется тяжелым, нередко
злокачественным течением. У некоторых больных имеются предвестники заболевания:
недомогание, повышенная потливость, неустойчивый стул, повышение температуры
тела до 38 °С в течение 2-3 дней. У большинства пациентов болезнь начинается
внезапно с озноба, высокой лихорадки, головной боли, миалгий, артралгий,
возбуждения. Впервые 3-8 дней температура тела может быть постоянной, а затем
принимает характер приступов. Приступы чаще возникают в первой половине дня,
длятся около часа, после чего наступает короткий (менее суток) период апирексии.
Во время приступа кожа сухая, горячая на ощупь, язык сухой, с буроватым налетом.
Появляется тахикардия, снижается артериальное давление. У некоторых больных
возникает сухой кашель, что свидетельствует о развитии бронхопневмонии. Нередко
присоединяется диспепсический синдром – анорексия, тошнота, рвота, боли в
животе, жидкий стул. С первых дней болезни отмечается гепатоспленомегалия,
анемия. Нередко нарушается функция почек.
Трехдневная вивакс-малярия. Инкубационный период может быть как коротким (10-14
дней), так и длительным (6-14 мес.). Трехдневная малярия протекает относительно
доброкачественно. У неиммунных лиц болезнь начинается с продромальных явлений –
слабости, недомогания, головной боли, инициальной лихорадки неправильного типа в
течение первых нескольких дней. Затем начинаются приступы, такие же, как при
тропической малярии, но они четко очерчены, наступают в одно и то же время дня
(между 11 и 15 часами), через равные интервалы. Лихорадочные приступы
продолжаются 5-8 ч, во время снижения температуры наблюдается повышенное
потоотделение. Период апирексии длится 40-43 ч. При отсутствии этиотропной
терапии болезнь продолжается 4-5 нед. Для трехдневной малярии характерны
рецидивы: ранние – через 6-8 нед. и поздние, наступающие после латентного
периода, продолжительностью от 3 мес. до 3-4 лет. Осложнения при трехдневной
малярии встречаются редко.
Четырехдневная малярия. Инкубационный период – 25-42 дня. Продромальные симптомы
встречаются редко. Лихорадочные приступы напоминают трехдневную малярию.
Пароксизмы лихорадки продолжаются 13 ч и повторяются каждый четвертый день.
Возбудитель четырехдневной малярии может десятки лет сохраняться в организме
человека после перенесенного заболевания.
Овале-малярия по клиническим симптомам имеет сходство с трехдневной малярией.
Инкубационный период – 7-20 дней. В отличие от трехдневной малярии, пароксизмы
лихорадки возникают в вечерние и ночные часы. Течение доброкачественное, нередко
спонтанное выздоровление. Продолжительность болезни – около
2 лет.
Осложнения
Малярия, особенно тропическая, опасна осложнениями, которые встречаются
преимущественно у неиммунных лиц. Уже в первые 2-3 дня болезни может развиться
малярийная кома. У таких больных возникает сильная головная боль, беспокойство
или заторможенность, которые затем сменяются нарушением сознания вплоть до комы.
Отмечаются менингеальные симптомы, иногда судороги. В крови отмечается огромное
количество паразитов, обнаруживаются все формы (и молодые трофозоиты, и зрелые
гаметы).
Другим осложнением является ИТШ, проявляющийся падением сердечно-сосудистой
деятельности.
После приема хинина или примахина может возникнуть еще одно осложнение –
гемоглобинурийная лихорадка, сопровождающаяся массивным внутрисосудистым
гемолизом эритроцитов. Основным симптомом гемоглобинурии является выделение мочи
черного цвета за счет содержащегося в ней оксигемоглобина, а в постоявшей моче –
метгемоглобина. Кроме того, у больных появляются лихорадка, ломота во всем теле,
боли в пояснице.
Гемоглобинурийная лихорадка может привести к острой почечной
недостаточности и гибели больного.
Разрыв селезенки происходит внезапно, появляются сильнейшая боль в верхних
отделах живота, иррадиирующая в левое плечо, напряжение мышц брюшной стенки;
определяется жидкость в брюшной полости, но при этом сохранена печеночная
тупость (в отличие от перфоративного перитонита). Отмечаются бледность,
понижение АД. При наростающих признаках внутреннего кровотечения развивается
шок.
Диагностика
Любая лихорадка у пациента, пребывавшего в очаге малярии за 2 года до начала
болезни или имевшего внутривенные манипуляции (в том числе гемотрансфузии) за 3
мес. до развития симптомов, а также лихорадка неясного происхождения, требуют
паразитологического обследования. Для исследования используют кровь, взятую из
пальца (или венозную кровь), и готовят препарат толстой капли крови, так как в
ней в 30-50 раз большее количество крови, и, следовательно, и возбудителей, чем
в мазке. Дифференцировать вид возбудителя легче в мазке крови. Забор крови
производится вне зависимости от уровня температуры. Однократный отрицательный
результат не исключает диагноза малярии. Повторное исследование можно провести
через 8-12 ч. Взятие крови проводят с соблюдением правил асептики. Предметные
стекла должны быть обезжиренными. Кожу пальца протирают спиртом и делают прокол
иглой-копьем. Первую выступившую каплю крови вытирают сухой ватой, затем палец
поворачивают проколом вниз и ко второй капле прикасаются предметным стеклом.
Диаметр капли крови должен быть около 5 мм. Нанесенную на стекло каплю
размазывают иглой или углом другого предметного стекла до диаметра 10-15 мм, при
этом толщина капли должна быть такой, чтобы сквозь нее можно было читать
газетный шрифт. Обычно на предметное стекло наносят
2-3 такие капли на расстоянии друг от друга. Не рекомендуется, чтобы капли были
слишком толстыми, так как после высыхания они трескаются и отслаиваются от
стекла. Приготовленные таким образом толстые капли крови высушивают при
комнатной температуре 2-3 ч, а затем окрашивают по Романовскому-Гимзе
(2 капли красителя на 1 мл воды) в течение 30-40 мин. Окрашенную каплю осторожно
ополаскивают водой, просушивают в вертикальном положении и исследуют под
микроскопом. Нужно иметь в виду, что при окраске водными красителями из
эритроцитов выщелачивается гемоглобин, и они в капле не видны. Из форменных
элементов крови сохраняются только тромбоциты и лейкоциты. Плазмодии малярии
хорошо видны под микроскопом, их цитоплазма окрашена в голубой цвет, а ядро – в
ярко-красный. В каждом препарате изучают не менее 100 полей зрения.
Интенсивная паразитемия (10 и более паразитов в одном поле зрения толстой капли
крови) или выявление промежуточных стадий развития Р. falciparum свидетельствуют
о неблагоприятном (злокачественном) течении тропической малярии.
Лечение
Лечение малярии осуществляют с учетом вида возбудителя и его чувствительности к
химиопрепаратам. Для купирования клинических проявлений болезни используют
препараты гематошизотропного действия – хлорохин (делагил, хингамин).
В первые сутки лечения он назначается неиммунным лицам в дозе 1 г на прием и
через 6-8 ч еще 0,5 г. В последующие дни – 0,5 г на прием 1 раз в сутки. При
трехдневной и овале-малярии курс лечения хлорохином составляет 3 дня, а при
тропической и четырехдневной – может удлиняться до 5 дней.
Для радикального излечения больных с трехдневной и овале-малярией сразу после
купирующего курса назначают гистошизотропные средства (уничтожающие
экзоэритроцитарные стадии паразита) – примахин по 15 мг препарата в сутки курсом
14 дней или хиноцид по 30 мг/сут в течение 10 дней.
Половые стадии (гаметоциты) этих паразитов и Р.malariae погибают вскоре после
прекращения эритроцитарной шизогонии. При тропической малярии с гаметоцидной
целью назначают пириметамин (хлоридин, тиндурин, дараприм) по 50 мг на прием
однократно или примахин по 15 мг основания в сутки трехдневным курсом.
Лечение больных тропической малярией представляет значительные трудности
вследствие лекарственной устойчивости плазмодиев к хлорохину. В этих случаях
используют комбинации нескольких препаратов. Назначают хинина сульфат по
0,5 г 3 раза в сутки в течение 7-10 дней в сочетании с фансидаром по 3 таблетки
однократно. Вместо фансидара используют метакельфин, а при их отсутствии –
препараты тетрациклина или фторхинолоны. Высокоэффективным препаратом для
лечения всех видов малярии, в том числе вызванной хлорохинрезистентными
штаммами, является мефлохин, оказывающий терапевтическое действие при
однодневном применении (первоначальная доза – 0,75 г и через 6 ч еще 0,5 г).
Хорошие результаты отмечены при использовании препаратов сладкой полыни:
хингаосу, артемизинина (артемитер, артесунат), а также хальфантрина (хальфана).
При тяжелом и осложненном течении малярии лечебные мероприятия носят неотложный
характер и должны проводиться в отделениях реанимации и интенсивной терапии.
Одновременно с этиотропной (хинина гидрохлорид 30 мг/кг/сут за три внутривенных
введения) назначается патогенетическая терапия – инфузионная, кортикостероидные
препараты, диуретики, сердечно-сосудистые средства, витамины. Необходимо
тщательно следить за диурезом. При нарастании креатинина крови (1,5 мкмоль/л и
более) проводят гемодиализ. Развитие дыхательной недостаточности требует
искусственной вентиляции легких.
Профилактика
Медицинскому персоналу, прежде всего, необходимо помнить о парентеральной
передаче инфекции и проводить тщательную обработку всех инструментов в
соответствии с правилами.
Индивидуальная профилактика лиц, находящихся в эндемических очагах, складывается
из химиопрофилактики и защиты от комаров (применение репеллентов, засетчивание
окон и т.д.). Прием химиопрепаратов начинают за 1 неделю до въезда в малярийный
район, продолжают весь период пребывания в очаге и, что особенно важно, в
течение 4-6 недель после выезда из очага. В эндемичных очагах, где отсутствует
хлорохинустойчивая малярия, применяют делагил по 0,5 г в неделю. В очагах, где
имеется незначительный риск встречи с хлорохинустойчивой малярией, используется
комбинация делагила с прогуанилом (бигумалем). В высоко эндемичных зонах, где
широко распространена хлорохинустойчивая тропическая малярия (Таиланд,
Филиппины), применяют комбинацию мефлохина с доксициклином.
|
|
