|
|
Менингококковая инфекция
МКБ-10: A39
Менингококковая инфекция (morbus meningococceus) – острое антропонозное
инфекционное заболевание с аэрозольным механизмом передачи возбудителя;
клинически характеризующееся поражением слизистой оболочки носоглотки (назофарингитом),
генерализацией в форме специфической септицемии (менингококкцемии) и воспалением
мягких мозговых оболочек (менингитом), а также в виде редких поражений различных
органов и систем.
Исторические данные
Первые описания вспышек эпидемического цереброспинального менингита упоминаются
в трудах Аретея (II век до н.э.), Цельса (I век н.э.), Павла Эгинского
(VII век). Как самостоятельное заболевание эпидемический цереброспинальный
менингит был выделен и подробно описан М. Вьесо в 1805 г., когда Европу охватила
одна из крупнейших эпидемий этой болезни. В 1887 г. А. Вексельбаум подробно
описал возбудителя. В 1899 г. В. Ослер обнаружил менингококк в крови. Это
открытие стало доказательством того, что менингит – не единственное проявление
менингококковой инфекции. Полиморфизм клинических проявлений заболевания,
вызываемых менингококками, был изучен при последующих эпидемиях. В результате
проведенного изучения течения болезни возник вопрос о пересмотре ее названия.
Для этого в 1965 г. XIX века Всемирная ассамблея здравоохранения инициировала
новое ее название «менингококковая инфекция» вместо предыдущей – «эпидемический
цереброспинальный менингит».
Актуальность менингококковой инфекции определяется тем, что это заболевание
регистрируется во всех странах мира как в виде спорадических случаев, так и
небольших эпидемических вспышек. Самая высокая заболеваемость остается на
Африканском континенте, который в справках ВОЗ 70-80-х годов ХХ ст. фигурировал
как «менингококковый пояс». Следует отметить, что в некоторых странах этого
региона в годы эпидемических подъемов заболеваемость достигала 200-500 случаев
менингита на 100000 населения (А.М. Вернер, 1993). На других континентах
заболеваемость поддерживается на уровне 0,5-4,0 на 100000 населения.
Генерализованные формы заболевания часто характеризуются тяжелым течением с
высокой летальностью.
Этиология
Возбудитель менингококковой инфекции менингококк (Neisseria meningitidis)
принадлежит к семейству Neisseriaceae, рода Neisseria. Имеет круглую форму,
грамотрицательный; его размеры – от 0,6 до 1 мкм. В препаратах из жидкостей и
органов пораженного организма возбудители имеют форму кофейного зерна,
размещаясь попарно внутри нейтрофильных гранулоцитов. По типоспецифическим
антигенам в
N. meningitidis различают ряд серогрупп – A, B, C, D, X, Y, Z, 29E, W-135, H, I,
K, L, но три из них – A, B, C – ответственные за развитие более 90%
генерализованных форм менингококковой инфекции. Штаммы серогруппы А вызывают
эпидемические вспышки; В, С, Y – спорадические случаи заболевания (В.И.
Покровский и соавт., 2004). Основным фактором агрессии возбудителя является
липополисахаридний комплекс (эндотоксин). Менингококк культивируется в аэробных
условиях на средах, содержащих сыворотку крови человека или животного.
Менингококки малоустойчивые к факторам внешней среды: при 50 °С они погибают
через 5 мин., при 100 °С – через 30 секунд. При комнатной температуре на
инфицированном белье менингококки жизнеспособны до 12 ч. Прямой солнечный свет,
температура ниже 22 °С, высыхание приводят к быстрой гибели менингококка. На
возбудителя губительно действуют дезинфицирующие растворы – 3-5% раствор
карболовой кислоты, 70% этиловый спирт, 0,5-1% раствор хлорамина.
Эпидемиология
Резервуаром и источником инфекции являются больные люди и носители менингококка.
Механизм передачи – аэрозольный, передача возбудителя происходит с капельками
слизи, выделяемыми при кашле, чихании, разговоре. Отмечается высокая
естественная восприимчивость людей к менингококковой инфекции, однако,
генерализованые формы заболевания развиваются у незначительного числа
инфицированных лиц. Доказано формирование эпидемического очага даже при наличии
одного случая заболевания (в связи с тем, что вокруг больного при этом возникает
большое количество носителей менингококка, число последних может превышать
количество больных в тысячи раз). Для менингококковой инфекции характерна
зимне-весенняя сезонность с максимальным числом заболеваний в феврале-апреле.
Около 80% случаев болезни встречается у детей и подростков, из них 50%
составляют дети в возрасте 1-5 лет. Среди взрослых наибольшее количество случаев
приходится на молодой возраст (15-30 лет).
Патогенез
Входными воротами инфекции являются верхние дыхательные пути, чаще носоглотка.
Однако лишь в 10-15% случаев попадания менингококка на слизистую оболочку носа и
глотки приводит к развитию воспаления (острый менингококковый назофарингит); в
большинстве случаев возникает «здоровое носительство» без выраженных
морфологических изменений и клинических проявлений. В случаях преодоления
защитного барьера слизистых оболочек, менингококк проникает в кровь, развивается
менингококкцемия, сопровождающаяся массивной гибелью возбудителей и токсинемией.
В большинстве случаев проникновение менингококков в полость черепа происходит
гематогенным путем в результате преодоления гематоэнцефалического барьера. Как
результат проникновения менингококков в субарахноидальное пространство и
размножения возбудителей возникает серозно-гнойное, а затем гнойное воспаление
мягких мозговых оболочек.
Циркуляция возбудителя и токсинов в крови приводит к повреждению эндотелия
сосудов и развитию множественных кровоизлияний в различные ткани и внутренние
органы. Появляются высыпания, которые являются бактериальными тромбами с
периваскулярным поражением сосудов. Интоксикацию при менингококковой инфекции
связывают (В.И. Покровский и соавт., 2004) с массовым выделением
липополисахаридного (ЛПС) комплекса при распаде возбудителей. Эндотоксинемия,
сопровождающаяся повреждением эндотелия сосудов и нарушением реологических
свойств крови, приводит к развитию множественных кровоизлияний (в слизистых
оболочках, коже, надпочечниках). Развиваются нарушения центральной гемодинамики,
шунтирование крови в малом круге кровообращения, при этом тканевая гипоксия
усиливается. Наибольшую опасность представляют расстройства системы управления
жизненно важными функциями организма, что расценивается как ИТШ (инфекционно
токсический шок). Считают, что инфекционно-токсический шок является ведущим в
патогенезе фульминантной (молниеносной) формы менингококковой инфекции. В ряде
случаев менингококкцемия проявляется септикопиемией, тогда в отдельных органах
формируются септические очаги (менингококковые эндокардиты, артриты,
иридоциклиты и др.). Распространение воспалительного процесса вокруг сосудистых
(периваскулярных) пространств в вещество головного мозга приводят к развитию
менингоэнцефалита. В связи с тем, что мягкая мозговая оболочка не растягивается,
а происходит увеличение как объема мозга вследствие его отека, так и количества
цереброспинальной жидкости, возникает мозговая гипертензия. В дальнейшем
вследствие декомпенсации мозговой гипертензии может возникнуть смещение
головного мозга вдоль церебральной оси, вклинение миндалин мозжечка в большое
(затылочное) отверстие и ущемление продолговатого мозга с быстрым развитием
паралича центра дыхания и сосудистого центра.
Клиническая картина
Инкубационный период чаще длится 4-7 дней, минимальный – 12 часов – 1 день,
максимальный – до 20 дней.
Наиболее распространенная классификация клинических форм, предложенная В.И.
Покровским (1965). Согласно этой классификации выделяют:
1) локализованные формы (менингококконосительство и острый назофарингит);
2) генерализованные формы (менингококкцемия, менингит, менингоэнцефалит и
смешанная);
3) редкие формы (эндокардит, полиартрит, пневмония, иридоциклит).
Менингококконосительство не имеет никаких клинических проявлений.
Среди всех клинических форм менингококковой инфекции наиболее часто встречается
острый назофарингит. Эта форма может быть продромальной стадией гнойного
менингита или самостоятельным клиническим проявлением менингококковой инфекции.
Обычно заболевание начинается остро, больные жалуются на головную боль,
преимущественно в лобно-теменной доле, заложенность носа, першение и боль в
горле, сухой кашель. Эти симптомы сочетаются с ухудшением общего самочувствия
больных: недомоганием, вялостью, слабостью снижением аппетита, нарушением сна.
Температура тела может оставаться нормальной, но чаще повышается до 38 °С и
выше. Лихорадка длится всего 1-3 дня. Кожные покровы бледные, сосуды конъюнктив
и склер инъецированы. Слизистые оболочки носа гиперемированы, отечны. Гиперемия
миндалин, мягкого неба незначительно выражены. Вместе с тем, характерны яркая
гиперемия и отек задней стенки глотки, сопровождающиеся гиперплазией лимфоидных
фолликулов. У многих больных задняя стенка глотки покрыта слизистым или
слизисто-гнойным экссудатом. Воспалительные изменения в носоглотке продолжаются
в течение 5-7 дней, гиперплазия лимфоидных фолликулов определяется более
длительный срок (до 14-16 дней). Никакими специфическими признаками
менингококковый назофарингит не проявляется. Как правило, больные чувствуют себя
удовлетворительно и быстро выздоравливают. Однако тяжелые формы острого
назофарингита, по данным Ю.В. Лобзина (2003), могут сопровождаться нарушением
сознания (сомноленцией, сопором, комой). В таких случаях через 12-14 ч. от
начала болезни появляются объективные симптомы раздражения мозговых оболочек
(ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского, Гийена). У большинства
таких больных отмечается снижение периостальных и сухожильных рефлексов, а также
их неравномерность (анизорефлексия). Поражение черепных нервов обнаруживают в
первые дни болезни, и отличаются склонностью к обратному развитию. Чаще всего
поражается лицевой нерв, а также глазодвигательный (III, IV и VI пары). В крови
– высокий лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, повышенное СОЭ. Ликвор под
повышенным давлением, мутный, выраженный нейтрофильный цитоз, повышенное
содержание белка.
У 30-50% больных назофарингит сочетается с другими проявлениями менингокковой
инфекции и предшествует развитию генерализованных форм заболевания.
Менингококкцемия характеризуется, как правило, бурным началом, ознобом,
повышением температуры тела, которая достигает через несколько часов 40-41 °С,
головной болью, неукротимой рвотой, болями в мышцах спины и конечностях.
В дальнейшем лихорадка может быть постоянной, интермиттирующей, гектической,
волнообразной. В случае развития инфекционно-токсического шока температура может
снижаться до субфебрильной или нормальной. С самого начала болезни обращает на
себя внимание выраженная интоксикация: бледность, цианоз, вазомоторная
лабильность, сухость кожных покровов, обложенный язык, повышенная жажда.
Отмечается тахикардия, снижение артериального давления, тахипноэ, нередко
одышка. Достаточно рано развивается олигоурия или анурия, в моче повышается
количество белка, лейкоцитов, эритроцитов, появляются цилиндры. В крови
возрастают показатели креатинина и мочевины. Ярким, постоянным и диагностически
ценным признаком менингококкцемии является экзантема. Сыпь на коже появляется
через 5-15 ч, иногда – на вторые сутки от начала болезни. Наиболее типичной
является геморрагическая сыпь (петехии, пурпура, экхимозы). Элементы сыпи имеют
неправильную (звездчатую) форму, плотные на ощупь, иногда выступают над уровнем
кожи. В некоторых случаях геморрагическая сыпь сочетается с розеолезной или
розеолезно-папулезной. Как правило, сыпь при менингококкцемии – обильная. Сыпь
чаще всего локализуется на ягодицах, нижних конечностях, в паховой области, на
верхних веках, имеет тенденцию к слиянию. В некоторых случаях экзантема
становится генерализованной, располагаясь на любом участке тела; крупные
элементы сыпи некротизируются. При их обратном развитии могут образовываться
язвенно-некротические поверхности на ушных раковинах, кончике носа, дистальных
отделах конечностей. На конечностях иногда наблюдаются глубокие некрозы всех
мягких тканей с ограниченным обнажением костей. При тяжелом течении заболевания
развиваются носовые, желудочные, почечные, маточные кровотечения.
В начальный период болезни, наряду с геморрагической сыпью, нередко появляется
розеолезно-папулезная сыпь, но она быстро (через 1-2 дня) бесследно исчезает.
Одновременно с кожными высыпаниями, а чаще – раньше них могут появляться
кровоизлияния на слизистой оболочке ротовой полости, конъюнктивах, склерах.
Радужная оболочка при иридоциклохориоидитах приобретает ржавый цвет.
Артриты и полиартриты (как серозные, так и гнойные) наблюдаются у 5-8% больных
менингококкцемией. Поражение суставов, как правило, возникает позже, чем сыпь,
на конец 1-й – начало 2-й недели болезни. Обычно в процесс вовлекается один
сустав, реже – два и более. Чаще поражаются лучезапястные, локтевые, коленные,
тазобедренные суставы. Прогноз при этом благоприятный, при выздоровлении функции
суставов восстанавливаются. Нередко у больных отмечается глухость сердечных
тонов, изменение ритма сердца, тахикардия, снижение артериального давления,
потеря сознания, коллапс и другие признаки нарушения гемодинамики, степень
выраженности которых коррелирует с тяжестью течения болезни. Возможно развитие
менингококковых эндо-, мио- и перикардитов.
В случае тяжелого течения с быстрым прогрессированием клинических проявлений
могут возникать одышка, сухой кашель, обусловленные кровоизлияниями или
специфической менингококковой пневмонией, отеком легких, или поражением плевры.
Редко вторичные метастатические очаги могут возникать в почках, печени, костном
мозге.
Менингококкцемия в большинстве случаев протекает в сочетании с менингитом.
Однако у 4-10% госпитализированных больных менингококкцемии поражения мягкой
мозговой оболочки не обнаруживается.
Молниеносная (фульминантная) менингококкцемия – наиболее тяжелая, прогностически
неблагоприятная форма менингококковой инфекции. Клинически молниеносная
менингококкцемия характеризуется острым внезапным началам и бурным течением.
Температура тела с ознобом быстро повышается до 40-41 °С, однако уже через
несколько часов может измениться гипотермией. В первые часы болезни появляется
обильная геморрагическая сыпь с тенденцией к слиянию и образованию обширных
кровоизлияний, которые могут быстро некротизироваться. На коже конечностей, а
затем на туловище появляются багрово-синюшные пятна, которые перемещаются при
изменении положения тела (они получили название «трупных пятен»). Кожные покровы
бледные, но с тотальным цианозом, влажные, покрыты холодным липким потом; черты
лица заострены. Больные беспокойны, возбуждены, нередко появляются судороги,
особенно у детей. Часто возникает повторная рвота (нередко «кофейной гущей»),
возможен кровавый понос, носовые кровотечения.
В дальнейшем нарастают явления сердечной слабости, резко снижается артериальное
давление, развивается анурия, возникают обмороки, но часто больные умирают в
полном сознании от острой сердечно-сосудистой недостаточности.
Иногда встречается хроническое течение менингококкцемии, сопровождающееся
интермиттирующей, иногда постоянной лихорадкой, полиморфноподобной экссудативной
эритемой, развитием лиенального синдрома, артритами и полиартритами. В периоды
ремиссий температура тела может быть нормальной, сыпь становится бледной,
самочувствие больных заметно улучшается.
При правильном лечении прогноз при хроническом менингококковом сепсисе
благоприятный.
Менингококковый менингит чаще развивается после клинических проявлений назофарингита, но иногда первые признаки заболевания возникают внезапно, среди
полного здоровья. В большинстве случаев характерны такие симптомы, как
лихорадка, головная боль, рвота. Температура тела обычно повышается достаточно
быстро, с сильным ознобом, и достигает 39-41 °С в течение нескольких часов.
Одновременно с повышением температуры тела появляется очень сильная ноющая
головная боль, чаще без определенной локализации, диффузная, часто –
пульсирующего характера. Головная боль достигает особой интенсивности ночью,
усиливается при перемене положения тела, резком звуке, ярком свете. Нередко
больные стонут от боли. Рвота при менингите возникает внезапно без
предшествующей тошноты, не связана с приемом пищи, не приносит облегчения
больному.
При осмотре больных констатируют возбуждение, иногда эйфорию. Характерна
гиперемия лица, нередко – герпетическая сыпь на губах, вокруг носовых ходов, на
ушных раковинах. Сознание сначала сохранено, а в дальнейшем нарушается с
развитием стадий оглушения, сопора, комы. Часто возникает психомоторное
возбуждение, делириозное состояние. Потеря сознания в первые часы заболевания
является прогностически неблагоприятным признаком.
В тяжелых случаях больной принимает характерную вынужденную позу – он лежит на
боку с откинутой назад головой и приведенными к животу коленями (менингеальная
поза, или поза «легавой собаки»).
Со стороны нервной системы наблюдаются характерные изменения: гиперестезия,
светобоязнь, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, Гийена.
У новорожденных часто обнаруживают напряжение и выпячивание родничка, пирамидные
патологические знаки, симптомы «подвешивания» Лесажа. Нередко выявляют
патологические рефлексы (Бабинского, Гордона, Оппенгеймера), а также симптомы
поражения некоторых черепных нервов (чаще всего, III, IV, VII, VIII пар).
Многочисленные симптомы поражения других органов и систем обусловлены
интоксикацией. В начале болезни развивается тахикардия, затем появляется
относительная брадикардия. Артериальное давление снижается. Тоны сердца
приглушены, часто аритмичные. Язык обложен грязно-коричневым налетом, сухой.
Живот втянут, мышцы брюшного пресса у некоторых больных напряжены.
У определенной части больных развиваются осложненные варианты менингококкового
менингита.
Молниеносное течение менингита с синдромом набухания и отека головного мозга –
крайне неблагоприятный вариант, характеризующийся проявлениями гипертоксикоза и
высокой летальностью. Вследствие отека и набухания мозг может сместиться и
вклиниться в большое затылочное отверстие, в связи с резко нарушенным
кровоснабжением органа. Быстро развиваются угрожающие симптомы деятельности
сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Брадикардия сменяется тахикардией.
Артериальное давление может катастрофически снижаться, но чаще повышается до
достаточно высоких цифр. Возникают тахипноэ (до 40-60 в 1 мин.) с участием
вспомогательной дыхательной мускулатуры, резкая одышка, может возникать
нарушение дыхания по типу Чейн-Стокса.
Такая клиническая картина разворачивается при нарастающей гипертермии,
клонических судорогах и потере сознания. Имеет место резкая потливость, кожные
покровы цианотичны, лицо гиперемировано.
При таком варианте течения менингококкового менингита больные, как правило,
умирают от остановки дыхания. Смерть может наступить уже в первые часы болезни,
но иногда наступает на 2-3-й и даже 5-7-й день болезни.
Одним из вариантов течения менингококкового менингита является менингит с
синдромом церебральной гипотензии, встречающийся преимущественно у детей
младшего возраста. Характеризуется бурным развитием, с токсикозом и эксикозом.
Быстро возникает ступор, возможны судороги. Диагностика часто затруднена в связи
с тем, что менингеальные знаки не выражены. Уменьшается объем жидкости в
желудочках головного мозга, возникает вентрикулярный коллапс. Большой родничок у
младенцев западает. У детей старшего возраста и взрослых появляются клинические
признаки обезвоживания и низкое давление цереброспинальной жидкости (при
люмбальной пункции вытекает редкими каплями). Резкое снижение внутричерепного
давления при менингите может привести к крайне тяжелому осложнению –
субдуральной гематоме. Иногда при запоздалом или недостаточном лечении больных
может развиться менингит с синдромом эпендиматита (вентрикулит). Тяжесть
заболевания обусловлена распространением воспаления на оболочку, выстилающую
желудочки мозга (эпендиму), а также вовлечением в патологический процесс
вещества головного мозга.
Заболевание характеризуется тотальной ригидностью (больные принимают вынужденную
позу – ноги вытянуты и перекрещиваются в нижних отделах голеней, кисти рук сжаты
в кулаки), расстройствами психики, сонливостью, выраженными тоническими и
клоническими судорогами. При общем тяжелом состоянии больного температура тела
нормальная или субфебрильная. Очень часто возникает непрерывная, неукротимая
рвота. Парезы сфинктеров сопровождаются непроизвольным отхождением кала и
недержанием мочи. При продолжительном течении, неэффективной терапии
эпендиматита возникают гидроцефалия, кахексия и наступает смерть. В случаях
преимущественного или изолированного поражения эпендимы
IV желудочка главными в клинической картине будут расстройства дыхания,
сердечно-сосудистой деятельности и другие симптомы повреждения ядер черепных
нервов ромбовидной ямки (дно IV желудочка).
Менингоэнцефалит характеризуется преобладанием энцефалитических нарушений над
менингеальными. Имеет место острое начало, бурное развитие нарушений психики;
возникают судороги, парезы, параличи. Прогноз – неблагоприятный, летальность
достаточно высока, а выздоровление – неполное.
В случаях сочетания менингококкового менингоэнцефалита с менингококкцемией
наблюдаются симптомы, присущие обоим клиническим формам заболевания; в одних
случаях больше выражены симптомы поражения центральной нервной системы, в других
– проявления сепсиса.
Редкие формы менингококковой инфекции (артриты и полиартриты, эндокардит,
иридоциклит), в большинстве случаев, вероятно, являются следствием менингококцемии. Прогноз их при своевременной и достаточной терапии
благоприятный.
Осложнения
На фоне менингококцемии в острый период болезни могут возникать следующие
осложнения: инфекционно-токсический шок (его возникновение может спровоцировать
назначение сильнодействующих антибиотиков, которые оказывают бактерицидное
воздействие), острая почечная недостаточность, ДВС-синдром, острая
надпочечниковая недостаточность (синдром Уотерхауза-Фридерихсена), отек легких,
инфаркт миокарда, отек мозга, панофтальмит.
Иногда в поздние сроки (в основном, в период рековалесценсии) возникают:
гангрена пальцев верхних и нижних конечностей, анкилоз суставов,
постинфекционный миокардиосклероз, слепота после перенесенного панофтальмита.
Хроническая менингококцемия может сопровождаться развитием узловатой эритемы,
подострого менингококкового эндокардита, нефрита.
Менингококковый менингоэнцефалит может осложняться острым набуханием и отеком
мозга, вклинением продолговатого мозга в большое затылочное отверстие, синдромом
церебральной гипотензии, эпендиматиматитом, субдуральным выпотом.
В некоторых случаях через месяц после выписки из стационара развивается глухота,
снижение интеллекта, гидроцефалия, эпилепсия.
Прогноз
Летальность при менингококковой инфекции колеблется от 5-6 до 12-14%. При
отсутствии лечения при менингококцемии летальность может достигать почти 100%. В
ряде случаев возникают неизлечимые осложнения: глухота, слепота, гидроцефалия,
эпилепсия, слабоумие.
Диагностика
Диагностика менингококковой инфекции базируется на клинических,
эпидемиологических и лабораторных исследованиях.
Для менингококкового назофарингита характерны следующие признаки: двусторонний
ринит со слизисто-гнойным отделяемым, гранулезный фарингит с гнойной «дорожкой»,
умеренно выраженные явления интоксикации, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз.
Диагноз подтверждается обнаружением внутриклеточно расположенных диплококков в
назофарингеальных мазках, выделением культуры менингококка.
Диагноз менингококцемии помогают установить такие клинические проявления: бурное
начало заболевания, наличие часто предшествовавшего назофарингита, выраженного
общеинтоксикационного синдрома, высокой температуры тела (до развития
инфекционно-токсического шока), типичной геморрагически-некротической звездчатой
сыпи, иногда – поражение суставов и сосудистой оболочки глаза, выраженного
нейтрофильного лейкоцитоза, нахождение возбудителя в крови, кожной сыпи.
Для менингококкового менингоэнцефалита характерны: предшествующий назофарингит,
устойчивая разлитая головная боль, сопровождающаяся рвотой, которая не приносит
облегчения, наличие как менингеальных знаков, так и очаговых симптомов, гнойный
характер спинномозговой жидкости, нахождение в ней грамотрицательных
диплококков.
Большое значение для постановки диагноза имеют лабораторные исследования.
В анализе крови при менингококковом назофарингите определяется незначительный
лейкоцитоз в сочетании с незначительным смещением формулы влево. СОЭ нормальная
или несколько увеличена.
Генерализованные формы сопровождаются выраженным лейкоцитозом со сдвигом до юных
форм, анэозинофилией, увеличенной СОЭ. Для тяжелого течения менингококцемии
свойственны тромбоцитопения, незначительная анемия. Следует отметить, что
тяжелая интоксикация может сопровождаться лейкопенией (это плохой
прогностический признак).
Анализ мочи, как правило, свидетельствует о токсическом раздражении почек –
появляются следы белка, единичные эритроциты, цилиндры.
В диагностике менингита большое значение имеет исследование спинномозговой
жидкости. Результаты анализа зависят от периода болезни. В первые часы
заболевания на фоне типичной клиники менингоэнцефалита жидкость может оставаться
прозрачной, с невысоким смешанным цитозом (несколько сотен клеток). Но уже в 1-е
сутки она становится мутной, в клеточном составе 80-90% составляет нейтрофилы, в
окрашенных мазках обнаруживаются находящиеся внутриклеточно в нейтрофилах
менингококки. Высокий цитоз (от нескольких сотен до нескольких тысяч клеток в 1
мм3) сочетается с невысоким содержанием белка (клеточно-белковая диссоциация).
Концентрация глюкозы умеренно снижена. Вспомогательное значение имеют методы
антигенов менингококка в иммуноферментном анализе реакции латекс-агглютинации
(РЛА) и антител к ним с помощью РНГА.
Дифференциальный диагноз
Менингококковый назофарингит без бактериологического обследования трудно отличим
от поражений носоглотки другой этиологии. Менигококкцемию следует отличать от
сепсиса другой этиологии геморрагических лихорадок, сыпного тифа, гриппа,
лептоспироза, токсикоаллергического медикаментозного дерматита. Менингококковый
менингит следует дифференцировать с другими заболеваниями, сопровождающимся
развитием менингеального синдрома: менингитами вирусного и бактериального
происхождения, туберкулезным менингитом, субарахноидальным кровоизлиянием, а
также эндо- и экзогенными интоксикациями и коматозными состояниями.
Лечение
Система мер интенсивной терапии больных генерализованной формой менингококковой
инфекции включает в себя оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе.
После установления предварительного диагноза врач должен немедленно начать
мероприятия по оказанию неотложной помощи и транспортировке больного в
стационар. Неотложная помощь предусматривает обязательное использование как
этиотропных, так и патогенетических средств лечения. Рекомендуют
(Ю.В. Лобзин и соавт., 2005) всем больным с генерализованными формами
менингококковой инфекции ввести внутримышечно 3 млн. ЕД бензилпенициллина. Для
профилактики отека мозга и набухания головного мозга и инфекционно-токсического
шока целесообразно внутримышечно ввести преднизолона 30 мг и диуретики
(внутримышечно 2 мл 1% раствора лазикса (фуросемида)) и подкожно 2 мл 20%
раствора кофеина бензоата натрия. В случае развития признаков церебральной
гипертензии (нарушение сознания в виде сопора, психомоторное возбуждение) с
целью предупреждения дальнейшего развития критического состояния необходимо
увеличить дозу преднизолона до 60 мг, фуросемида – до 4 мг. В случаях
психомоторного возбуждения и судорог показано введение литической смеси: 1 мл 2%
раствора промедола, 2 мл 50% раствора анальгина, 1 мл 2% раствора димедрола. К
голове и магистральным сосудам необходимо приложить мешочек со льдом, проводить
ингаляцию кислорода.
При появлении признаков шока (снижение АД менее 100 мм рт.ст.) вместо
бензилпенициллина целесообразно ввести 2 г левомицетина сукцината.
Патогенетическая терапия должна быть направлена на обеспечение достаточной
перфузии тканей. С этой целью показано внутривенное введение 400 мл
реополиглюкина; доза преднизолона увеличивается до 90-120 мг (внутривенно). В
случаях резкого снижения артериального давления дополнительно внутривенно
необходимо ввести 1 мл 1% раствора мезатона в 400 мл изотонического раствора
хлорида натрия. Инфузионная терапия проводится одновременно с транспортировкой
больного в инфекционный стационар.
На госпитальном этапе проводится как этиотропная, так и патогенетическая
терапия. Препаратом выбора этиотропной терапии является бензилпенициллин.
Постоянная терапевтическая концентрация пенициллина в центральной нервной
системе обеспечивается применением его из расчета 200000-500000 ЕД/кг массы тела
в сутки. Вместе с тем, Ю.В. Лобзин и соавт. (2005) считают, что использование
бензилпенициллина в дозе более 30 млн. ЕД является абсолютно необоснованным.
Наряду с бензилпенициллином, в лечении генерализованных форм менингококковой
инфекции как для стартовой антибактериальной терапии, так и в случаях выделения
культуры возбудителя используются следующие антибиотики:
- Ампициллин - суточная доза 12 г, для детей - 200-300 мг/кг, за 6 введений,
внутривенно или внутримышечно;
- Левомицетина сукцинат – в суточной дозе 4 г за 4 введения, детям в возрасте 1
мес. – 12 лет из расчета 50-75 мг/кг за 4 введения;
- Цефтриаксон – суточная доза 4 г, для детей – 80-100 мг/кг, за 1-2 введения,
внутривенно;
- Цефотаксим – суточная доза 4 г, для детей – 100 мг/кг, за 3-4 введения,
внутривенно;
- Рифампицин – суточная доза 0,6 г 1 раз в сутки, внутривенно.
При наличии у больного шока показано лечение левомицетином до ликвидации
гемодинамических нарушений, с последующим назначением бензилпенициллина.
Длительное использование хлорамфеникола в качестве основного этиотропного
препарата нежелательно из-за его токсичности (агранулоцитарная реакция,
токсическое поражение миокарда и т.д.). Целесообразно отменять хлорамфеникол не
позднее через 24-48 ч. от начала противошоковой терапии больных генерализованной
формой менингококковой инфекции.
Антибиотики, как и другие препараты, в первые дни заболевания следует вводить
внутривенно. Для обеспечения постоянного доступа к венам (локтевой или
подключичной) проводят их катетеризацию.
Длительность курса лечения составляет не менее 10-12 дней. В случае явного
улучшения состояния больного можно перейти на внутримышечное введение
антибиотика. Если необходимо пролонгировать антибактериальную терапию, можно
через 7-10 дней заменить один антибиотик другим. В связи с тем, что при менингококцемии нарушается всасывание препаратов, пероральное применение
антибиотиков нецелесообразно.
При использовании бензилпенициллина, ампициллина, рифампицина контрольное
исследование спинномозговой жидкости (повторная люмбальная пункция) выполняется
на 7-8-е сутки лечения в стационаре, а при использовании цефалоспоринов III
поколения (цефтриаксон, цефтазидим, цефотаксим) – на 5-6-е сутки лечения.
Патогенетическая терапия менингококцемии предусматривает применение направленных
на дезинтоксикацию лечебных средств («Ацесоль», 5% раствор глюкозы и т.п.). При
необходимости проводят коррекцию кислотно-щелочного состояния и электролитов.
Рекомендуется введение общего количества жидкости около
40 мг/кг массы тела в сутки. Если больной способен пить, отсутствует рвота,
внутривенное введение растворов желательно ограничить и перейти на пероральную
детоксикацию. В случае необходимости применения мочегонных средств назначают
лазикс. На ранней стадии инфекционно-токсического шока препятствует развитию
ДВС-синдрома внутривенное введение гепарина (10000-20000 ЕД в сутки).
Обязательным при менингококцемии является применение глюкокортикостероидов как
мощных противовоспалительных, противоаллергических средств. К тому же, при
поражении надпочечников необходима заместительная терапия.
В случае тяжелого течения менингококцемии особенно важно выбрать адекватную дозу
ГКС. В таких случаях назначается преднизолон в больших дозах – по
30-60 мг каждые 40-50 мин. до стабилизации артериального давления. Необходимость
в такой массивной терапии, как правило, существует не более 1-2 дней, поэтому в
дальнейшем дозы глюкокортикостероидов быстро снижают до 30-40 мг в сутки.
Следует подчеркнуть, что большие дозы глюкокортикостероидов бывают необходимы
только при угрозе развития инфекционно-токсического шока.
При менингококковом менингите (менингоэнцефалите) эффективность лечения
определяется ранним назначением антибиотика. Доказано, что при начатом с 1-го
дня лечении заболевание может приобрести абортивное течение, а цереброспинальная
жидкость останется серозной.
Назначают пенициллин в суточной дозе до 24000000 ЕД (большие дозы могут
оказывать токсическое действие), интервал между введением доз – не более 3 ч.
Целесообразно чередовать калиевую и натриевую соль пенициллина, чтобы избежать
гиперкалиемии. Эффективным также является ампициллин в дозе до
400 мг/кг массы тела больного.
В случае непереносимости пенициллина можно назначить левомицетина сукцинат
растворимый (до 4 г в сутки), оксациллин (до 300 мг/кг в сутки, с интервалами
между введениями не более 3 ч, но он хуже проникает через ГЭБ, оказывая, к тому
же, токсическое действие на клетки головного мозга). Можно назначить также
цефалоспорины (цефтриаксон, цефотаксим).
Показаниями к отмене антибиотиков является существенное клиническое улучшение,
нормализация температуры тела, снижение менингеальных знаков, данные
спинномозговой пункции – цитоз не превышает 100 клеток в 1 мм3, преобладают
лимфоциты. Патогенетическая терапия менингококкового менингита должна включать
применение ГКС, преимущественно дексаметазона, который обладает способностью
купировать отек мозга, не вызывает задержки солей и воды в организме. Как
правило, дексаметазон назначается в дозе 2-3 мг (до 8-10 мг) внутривенно в
течение 4-6 дней. Назначаются мочегонные средства – осмотические диуретики
(15% раствор маннитола, 30% раствор мочевины) следует сочетать с лазиксом,
эуфиллином. При отсутствии признаков сгущения крови используют 20% раствор
альбумина. Проводят парантерально детоксикацию солевыми растворами. Применяют
оксигенотерапию.
Носителей менингококка не госпитализируют. Больные менингококковым
назофарингитом обязательной госпитализации не подлежат, но они должны быть
изолированы от коллектива в домашних условиях, осуществляется санация местно:
полоскание 0,05-0,1% растворами калия перманганата, 0,02% фурацилина, 2-4%
натрия гидрокарбоната, при устойчивом носительстве – УФО, ультразвук,
иммуноглобулин, общеукрепляющие и десенсибилизирующие препараты. При
назофарингите средней тяжести применяют антибиотики пенициллинового ряда,
левомицетин, макролиды, рифампицин 3-5 дней. Для санации носителей также
используют антибиотики: взрослым – ампициллин или левомицетин на протяжении 4
дней, детям – те же препараты (дозировка по возрасту).
Выписку рековалесцентов из стационара осуществляют после полного клинического
выздоровления (после генерализованных форм – не ранее 3 недель), без
обязательного бактериологического исследования на носительство. В коллектив
нельзя допускать лиц без контрольного бактериологического исследования слизи из
носоглотки, проведенного через 5 дней после выписки из стационара или
клинического выздоровления после лечения на дому в связи с назофарингитом. За
рековалесцентами, перенесшими генерализованную инфекцию, осуществляют
диспансерное наблюдение в течение 2-х лет. Оно проводится участковым врачом с
консультациями невропатолога, окулиста. На 1-м году обследование проводится 1
раз в 3 мес., на 2-м – 1 раз в полгода. В случаях локализованных форм
менингококковой инфекции диспансерное наблюдение не проводят.
Профилактика и мероприятия в очаге
Экстренное сообщение в санэпидстанцию подается на каждый случай генерализованной
формы менингококковой инфекции, а также бактериологически подтвержденного
назофарингита. На групповые заболевания (5 случаев и более) подается
внеочередное донесение Министерству здравоохранения.
В случае групповых заболеваний и в закрытых коллективах накладывают
10-дневный карантин для медицинского освидетельствования с участием
ЛОР-специалиста и ежедневной термометрией. Проводят бактериологическое
исследование всех контактных лиц в окружении больного: детей – 2 раза, взрослых
– 1 раз. С профилактической целью детям до 7 лет вводят иммуноглобулин.
Выявленные больные назофарингитом и носители подлежат санации. На период санации
носителей отстраняют от работы в детских учреждениях. Носителей, обнаруженных в
семейных очагах, в детские учреждения не допускают.
В эпидемическом очаге необходимо провести рассредоточение людей, которые
общались; осуществляется проветривание, кварцевое облучение, тщательная влажная
уборка помещений с использованием дезинфицирующих средств, кипячение посуды. В
стационаре персонал должен работать в масках.
В период эпидемического неблагополучия применяют менингококковую вакцину из
серогруппы А и С. Прививка проводится детям от 1 до 7 лет включительно; учащимся
ПТУ и первых классов школ-интернатов, студентам первых курсов ВУЗов и
техникумов; лицам, проживающим в общежитии. При росте уровня заболеваемости
свыше 20 случаев на 100 тыс. населения вакцинацию проводят поголовно. С целью
экстренной профилактики контактным лицам в очаге вакцину вводят в первые 5 дней
после выявления первого случая генерализованной формы менингококковой инфекции.
|
|
